Плазмоклеточные заболевания представляют собой разнородную группу заболеваний неизвестной этиологии, характеризующихся
Чрезмерной пролиферацией одного клона В-клеток
Наличием структурно и электрофоретически гомогенного (моноклонального) иммуноглобулина или полипептидных субъединиц в сыворотке крови и/или в моче
Патофизиология
(Структурные особенности и классификация иммуноглобулинов, см. Антитела).
После синтеза недифференцированных В-клеток в костном мозге они проникают в периферическую лимфоидную ткань: лимфатические узлы, селезенку и кишечник (например, пейеровы бляшки). Здесь происходит их дифференцировка в зрелые клетки, каждая из которых способна осуществлять иммунный ответ на ограниченное количество антигенов. После контакта с соответствующим антигеном некоторые В-клетки претерпевают клональную пролиферацию и превращаются в плазматические клетки. Каждая клональная линия плазматических клеток принимает участие в синтезе одного специфического иммуноглобулина (антитела), который состоит из 2 идентичных тяжелых цепей (гамма [γ], мю [μ], альфа [α], дельта [δ] или эпсилон [ε]) и 2 идентичных легких цепей (каппа [κ] или лямбда [λ]). В норме существует избыток легких цепей, поэтому небольшое количество свободных поликлональных легких цепей экскретируется с мочой (≤ 40 мг/24 часа).
При плазмоклеточных заболеваниях диспропорциональная пролиферация одного клона в костном мозге приводит к соответствующему повышению уровня его продукта в сыворотке, моноклонального белка иммуноглобулина (М-протеина). М-протеины могут являться комбинацией тяжелых и легких цепей или состоять только из цепей одного типа.
Пролиферация плазматических клеток и выработка М-протеина вызывают следующие осложнения:
Повреждение органов (особенно почек из-за гиперкальциемии или наличия токсичных легких цепей, секретируемых злокачественной плазматической клеткой): некоторые М-протеины проявляют активность в качестве антител против собственных антигенов
Нарушение иммунитета: Наблюдается снижение продукции других иммуноглобулинов и нарушение Т-клеточного ответа.
Склонность к кровотечениям: М-протеины могут вызывать кровотечения, оседая на поверхности тромбоцитов, инактивируя факторы свертывания крови, повышая ее вязкость и посредством других механизмов.
Амилоидоз: М-протеин может образовывать фибриллярные отложения в органах, чаще всего в сердце и почках.
Остеопороз, гиперкальциемия, анемия, панцитопения: клональные клетки могут проникать в матрикс костей и/или в костный мозг.
Течение плазмоклеточных заболеваний может варьировать от бессимптомных форм, стабильных состояний (обнаруживается только моноклональный белок) до прогрессирующего рака (например, множественная миелома — для классификации см. таблицу Классификация плазмоклеточных заболеваний). Реже, транзиторные плазмоклеточные состояния наблюдаются у пациентов с лекарственной гиперчувствительностью (например, к сульфаниламидам, фенитоину, пенициллину), после перенесенных вирусных инфекций, операций на сердце или трансплантаций органов.
Классификация плазмоклеточных заболеваний
Симптомы | Описание | Примеры |
|---|---|---|
Моноклональная гаммапатия неясного генеза | ||
Бессимптомная, обычно медленно прогрессирующая Развивается у клинически здоровых людей или у людей с другими состояниями | Связана с В-клеточным раком но также и опухолями не лимфоретикулярного происхождения | В-клеточная лимфома, хронический лимфолейкоз, множественная миелома или, реже, карциномы молочных желез, желчных путей, желудочно-кишечного тракта, почек и предстательной железы |
Связана с хроническими воспалительными и инфекционными заболеваниями | Хронический холецистит, остеомиелит, пиелонефрит, ревматоидный артрит, туберкулез | |
Связана с различными другими нарушениями | Семейная гиперхолестеринемия, болезнь Гоше, саркома Капоши, микседематозный лихен, поражения печени, тяжелая миастения, пернициозная анемия, гипертиреоз | |
Злокачественные плазмоклеточные поражения | ||
Бессимптомные, прогрессирующие | Обычно интактные молекулы моноклонального иммуноглобулина (IgG, IgA, IgM, IgD) с моноклональными легкими цепями или без них (белок Бенс-Джонса) в моче и/или в сыворотке) | Вялотекущая множественная миелома |
Клинически проявляющиеся, прогрессирующие | Избыточная выработка IgM | |
Чаще IgG, IgA, или только легкие цепи (белок Бенс-Джонса) | ||
Обычно интактные молекулы иммуноглобулина (IgG, IgA, IgM, IgD) с моноклональными легкими цепями или без них (белок Бенс-Джонса) в моче и/или сыворотке) | ||
Тяжелые цепи | Болезнь тяжелых цепей IgG (иногда доброкачественная) Болезнь тяжелых цепей IgD | |
Преходящие плазмоклеточные поражения | ||
Не обязательно имеют клинические проявления | Связано с лекарственной гиперчувствительностью, вирусными инфекциями, трансплантациями, операциями на сердце | Гиперчувствительность к сульфаниламидам, фенитоину, пенициллину |
Диагностика
Плазмоклеточные заболевания могут быть заподозрены по клиническим проявлениям, чаще всего костных заболеваний, почечной недостаточности и низких показателей крови, либо при случайном выявлении повышенного уровня сывороточного белка или протеинурии, которое ведёт к следующему этапу диагностики – проведению электрофореза белков сыворотки крови или белков, содержащихся в моче.
Электрофорез часто обнаруживает М-протеин и/или повышенное количество сывороточных легких цепей.
Эти результаты для идентификации классов тяжелых и легких цепей в дальнейшем оцениваются с помощью иммунофиксационного электрофореза.
