Гепатит B является распространенной причиной хронического гепатита. У пациентов симптомы могут отсутствовать или носить неспецифический характер например, усталость и недомогание. Диагноз ставится на основании серологических исследований. Без лечения часто развивается цирроз, а также увеличивается риск развития гепатоцеллюлярной карциномы даже без цирроза. Противовирусные препараты не излечивают заболевание, но могут сдерживать вирус.
(См. также Причины гепатита (Causes of Hepatitis), Обзор хронического гепатита (Overview of Chronic Hepatitis), а также Острый гепатит B (Acute Hepatitis B)).
Гепатит длительностью > 6 месяцев обычно называют хроническим гепатитом, хотя эта продолжительность выбрана произвольно.
Острый гепатит В переходит в хроническую форму примерно в 5-10% случаев у всех пациентов, имеющих хороший иммунитет. Однако чем младше возраст, при котором развивается острый гепатит В, тем выше риск развития хронического гепатита В:
Для детей: 90%
Для детей в возрасте от 1 до 5 лет: 25-50%;
Для взрослых: Около 5%
Острый гепатит В становится хроническим примерно в 40% случаев у взрослых, получающих гемодиализ, пациентов и до 20% случаев у лиц с ослабленным иммунитетом.
По оценкам Центров по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) 862 000 человек в США (1) и примерно 257 миллионов человек во всем мире по оценкам Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) страдают хроническим гепатитом В (2).
Хронический гепатит В может разрешиться без лечения (редко), быстро прогрессировать или медленно прогрессировать в цирроз в течение десятилетий. Разрешение часто начинается с временного усиления тяжести заболевания и приводит к сероконверсии е-антигена гепатита В (HBeAg) в антитела к е-антигену гепатита В (анти-HBe), с последующей потерей поверхностного антигена гепатита В (HBsAg).
Хроническая инфекция ВГB даже в отсутствие цирроза увеличивает риск гепатоцеллюлярной карциномы.
Коинфекция с вирусом гепатита D(ВГD) вызывает наиболее тяжелую форму хронической инфекции ВГB, цирроз развивается у 70% пациентов без лечения.
Общие справочные материалы
1. Centers for Disease Control (CDC): Hepatitis B questions and answers for health professionals. По состоянию на 8 июня 2022 года.
2. World Health Organization (WHO): Hepatitis B. По состоянию на 8 июня 2022 года.
Симптомы и признаки хронического гепатита В
Симптомы при хроническом гепатите В варьируют в зависимости от степени повреждения печени, которое лежит в основе.
Многие пациенты, особенно дети, бесссимптомны. Тем не менее общее недомогание, анорексия, усталость являются общими симптомами, иногда с субфебрильной температурой и неспецифическим дискомфортом в верхней части живота. Желтуха, как правило, отсутствует.
Зачастую, первыми симптомами являются:
Признаки хронического заболевания печени или цирроза печени (например, спленомегалия, паукообразные невусы, ладонная эритема)
Осложнения цирроза печени (например, портальная гипертензия, асцит, энцефалопатия)
Внепеченочные проявления могут включать узелковый полиартериит и гломерулонефрит.
Диагностика хронического гепатита В
Серологическое тестирование
Биопсия печени
Диагноз хронического гепатита В подозревают при наличии у пациента любого из следующих признаков:
Наличие клинических симптомов и признаков, характерных для заболевания
Случайное обнаружение повышенных уровней аминотрансфераз
Ранее диагностированный острый гепатит
Диагноз подтверждается при обнаружении положительного поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) и IgG-антител к коровому антигену вируса гепатита В (IgG anti-HBc) и отрицательных антител IgM к HBc (см. таблицу Серологический анализ на гепатит В [Hepatitis B Serology]), а также путем определения ДНК вируса гепатита B (количественное определение ДНК ВГВ).
Серологическая диагностика гепатита B*
Маркер | Острый инфекционный ВГB | Хронический инфекционный ВГB | Предполагаемый инфекционный ВГB † |
|---|---|---|---|
HBsAg | + | + | − |
Анти-HBs | − | − | + ‡ |
IgM анти-НВс | + | − | − |
IgG анти-НВс | − | + | ± |
HBeAg | ± | ± | − |
Анти-HBe | − | ± | ± |
ДНК-ВГB | + | + | − |
* Антитела к вирусу гепатита D (анти-ВГD) должны быть определены, если серологические исследования подтверждают ВГB и она протекает в тяжелой форме. | |||
† Пациенты с выздоровлением после инфекционного ВГB. | |||
‡ Aнти-HBs - единственные антитела, которые также указывают на выполненную вакцинацию против HBV. | |||
Анти-НВс = означает антитела к коровому антигену, анти-Нве - антитела к HBeAg; анти-HBs = означает антитела к HBsAg; HBeAgозначаете антиген вируса гепатита В; HBsAg = означает поверхностный антиген вируса гепатита В, НВV = означает вирус гепатита В. | |||
Если хронический гепатит В подтверждается, обычно проводится исследование на HВe-антиген (HBeAg) и антитела к HВe-антигену (анти-НВе), чтобы определить прогноз заболевания и назначить противовирусную терапию. Если серологически подтвержденная инфекция гепатита B тяжелая или если пациенты принадлежат к известной группе риска (например, с ВИЧ-инфекцией, инъекционные наркоманы, мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, или иммигранты из районов с высокой эндемичностью, а также, возможно, HBsAg-положительные пациенты с низким уровнем ДНК ВГВ, но высоким уровнем АЛТ), измеряются антитела к вирусу гепатита D (анти-ВГD).
Количественное определение ДНК-ВГВ (вирусная нагрузка) также используется до и во время лечения для оценки ответа.
Неинвазивная оценка фиброза проводится для оценки степени фиброза после того, как был диагностирован хронический гепатит В.
Изредка делается биопсия, чтобы оценить степень повреждения печени и исключить другие причины заболевания печени. Биопсия печени наиболее эффективна в случаях, которые не соответствуют четким рекомендациям по лечению (см. также Обновленное издание по профилактике, диагностике и лечению хронического гепатита В: "Практическое руководство по гепатиту В" от Американской Ассоциации по изучению заболеваний печени от 2018 года).
Другие исследования
Печеночные пробы необходимы в том случае, если они ранее не проводились. Они включают определение уровня аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ) и щелочной фосфатазы в сыворотке крови.
Для оценки функций печени и тяжести заболевания должны быть проведены и другие анализы; они включают в себя сывороточный альбумин, билирубин, тромбоциты и протромбиновое время/международное нормализованное отношение (ПВ/МНО).
Необходимо также обследовать пациентов на ВИЧ и инфекционный гепатит С, поскольку пути передачи этих инфекций схожи.
Если при хроническом гепатите имеются симптомы криоглобулинемии, то необходимо измерить уровни ревматоидного фактора и криоглобулинов. Высокий ревматоидный фактор и низкий уровень комплемента характерны для криоглобулинемии.
Скрининг на осложнения
Пациенты с хронической инфекцией ВГВ, должны обследоваться каждые 6 месяцев с применением УЗИ и измерением сывороточного альфа-фетопротеина на гепатоцеллюлярную карциному, хотя целесообразность этой практики, в частности, измерения альфа-фетопротеина, спорная. (См. также the Cochrane review abstract on Alpha-foetoprotein and/or liver ultrasonography for screening of hepatocellular carcinoma in patients with chronic hepatitis B.)
Лечение хронического гепатита В
Противовирусные препараты
Иногда трансплантация печени
(См. также the American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) guidelines Hepatitis B Guidance 2018 Update.)
Противовирусное лечение показано пациентам с хроническим гепатитом В и одним или более из следующих признаков:
Повышены уровни аминотрансферазы
Повышенная вирусная нагрузка при гепатите В
Клинические признаки или результаты биопсии говорят о прогрессирующем заболевании
Основая цель лечения – элиминация ВГB-ДНК (1). Лечение иногда может привести к потере е-антигена ВГВ (HBeAg), или, еще реже, потере поверхностного антигена (HBsAg). Тем не менее, большинство пациентов с хроническим гепатитом B, необходимо лечить неограниченное время. Эти препараты не могут вылечить болезнь.
Преждевременное прерывание лечения может привести к рецидиву с тяжелым клиническим течением. Тем не менее, лечение может быть прекращено, если происходит следующее:
HBeAg превращается в антитела к HBeAg (анти-HBe).
Анализы на HBsAg становятся отрицательными.
Многочисленные противовирусные препараты активны против гепатита В, но в настоящее время к использованию рекомендуются только четыре: энтекавир, тенофовира дизопроксил фумарат, тенофовира алафенамид и пегилированный интерферон-альфа (пегинтерферон альфа): адефовир, интерферон альфа, ламивудин и тельбивудин использовались ранее, но сейчас не рекомендуются в качестве препаратов первой линии из-за повышенного риска возникновения побочных эффектов и развития резистентности к лекарственным препаратам.
Терапия первой линии обычно проводится одним из следующих препаратов:
Пероральными противовирусными препаратами, такими как энтекавир (нуклеозидный аналог) и адефовир (нуклеотидный аналог)
Пегилированный интерферон альфа
Пероральные противовирусные препараты обладают незначительным количеством побочных эффектов и могут назначаться пациентам с декомпенсированным заболеванием печени. Потенциальным побочным эффектом является лактоацидоз, и если есть клинические причины для озабоченности, то необходимо проверять уровни молочной кислоты. Не было доказано, что комбинированная терапия превосходит монотерапию. Пациенты должны пройти тестирование на ВИЧ до начала лечения.
Если у пациентов с HBeAg-положительным хроническим гепатитом не обнаруживается HBsAg и проявляется сероконверсия HBeAg, они могут прекратить прием противовирусных препаратов. Пациентам с HBeAg-отрицательным хроническим ВГB почти всегда нужно принимать противовирусные препараты для подавления вируса. У них уже выработались антитела к HBeAg, и, таким образом, единственным критерием для прекращения лечения будет, если HBsAg перестанет проявляться в анализах.
Энтекавир имеет высокую противовирусную активность и устойчивость к нему является редкостью. Он относится к препаратам первой линии для лечения инфекции ВГB. Энтекавир эффективен против штаммов, устойчивых к адефовиру. Доза составляет 0,5 мг перорально 1 раз в день; однако для тех, кто ранее принимал нуклеозидные аналоги – 1 мг перорально 1 раз в день. У пациентов с почечной недостаточностью доза должна быть уменьшена. Серьезные побочные эффекты встречаются редко, хотя безопасность во время беременности не установлена.
Тенофовир сменил адефовир (более старый аналог нуклеотида) в качестве препарата первой линии. Тенофовир является самым мощным пероральным противовирусным препаратом против гепатита. Устойчивость к нему является минимальной. У него мало побочных эффектов. Есть две формы тенофовира:
Тенофовира дизопроксил фумарат (TDF)
Тенофовира алафенамид (ТАФ)
Дозировка TDF составляет 300 мг перорально 1 раз в день, при снижении клиренса креатинина частоту дозирования, возможно, потребуется уменьшить. Потенциальные побочные эффекты включают нефропатию, синдром Фанкони и остеомаляцию. Если пациенты подвержены риску развития почечной недостаточности, не реже одного раза в год следует проверять клиренс креатинина, содержание фосфатов в сыворотке крови, а также уровень глюкозы и белка в моче. Если у пациентов в анамнезе были переломы или факторы риска остеопении, тогда на начальном этапе и во время лечения следует учитывать результаты исследования плотности костной ткани.
Дозировка TAF составляет 25 мг перорально 1 раз в день; при снижении клиренса креатинина частоту дозирования не меняют. Тенофовира дизопроксил фумарат (TDF) аналогичен по эффективности TAF, но последний более безопасен для применения пациентами, у которых вызывает озабоченность нефротоксичность или плотность костей. Уровни креатинина и фосфора в сыворотке крови, клиренс креатинина, а также содержание глюкозы и белка в моче следует проверять до начала и во время терапии.
Пегилированный интерферон-альфа может быть использован вместо интерферона-альфа. Дозировка пегилированного интерферона альфа, как правило, составляет 180 мкг в виде инъекций 1 раз/неделю в течение 48 недель. Побочные эффекты аналогичны интерферон альфа, но выражены несколько слабее. Более 40% пациентов, получавших пегилированный интерферон альфа, сообщают об усталости, лихорадке, миалгии и головной боли. Другие потенциальные побочные эффекты включают расстройства настроения, цитопению и аутоиммунные расстройства.
Противопоказания к пегилированному альфа-интерферону включают такие заболевания, как:
Декомпенсированное заболевание печени
Аутоиммунный гепатит
Почечная недостаточность
Иммуносупрессия
Трансплантация паренхиматозных органов
Цитопения
Для исследования пациентов, получавших пегилированный интерферон альфа, следует использовать следующие тесты:
Полный анализ крови (ежемесячно каждые 3 месяца)
Уровень тиреотропного гормона (каждые 3 месяца)
Клинический мониторинг аутоиммунных, ишемических, нервно-психических и инфекционных осложнений
Определение уровня молочной кислоты, если есть клиническое подозрение
Тест на ВИЧ перед началом лечения
Можно рассмотреть использование непредпочтительных противовирусных препаратов (адефовир, ламивудин, тельбивудин, интерферон альфа), если вышеуказанные препараты недоступны.
Аденовир является нуклетидным аналогом. Дозировка 10 мг перорально 1 раз в день. Он не является предпочтительным препаратом терапии первой линии, потому как имеется риск возникновения почечной недостаточности и лактоацидоза.
Ламивудин (аналог нуклеозида), из-за риска развития устойчивости и снижения эффективности, по сравнению с новыми противовирусными препаратами, больше не считается препаратом первой линии при инфекции ВГB. Дозировка составляет 100 мг перорально 1 раз в день; вызывает мало побочных эффектов.
Телбивудин это нуклеозидный аналог, более эффективный и сильный, чем ламивудин, но к нему также развивается высокая степень резистентности. Он не относится к препаратам первой линии. Дозировка составляет 600 мг перорально 1 раз в день.
Можно использовать интерферон альфа, но он больше не считается терапией первой линии и обычно заменяется пегилированным интерфероном альфа.
Трансплантацию печени стоит рассматривать в конечной стадии заболевания печени, вызванного ВГВ. У пациентов с инфекцией ВГB, длительное применение пероральных противовирусных препаратов первой линии и предварительное использование иммуноглобулина против гепаптита В (HBIG) улучшают прогноз после трансплантации печени. Выживание равно или выше, чем после трансплантации по другим показаниям, и рецидивы гепатита B сведены к минимуму.
Справочные материалы по лечению
1. American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) Hepatitis B Guidance 2018 Update: Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B Guidance. Hepatology 67(4), 2018. doi: 10.1002/hep.31060
Основные положения
Острый гепатит В переходит в хроническую форму примерно у 5-10% пациентов. Самый высокий показатель риска в молодом возрасте (90% для младенцев, от 25 до 50% для детей в возрасте от 1 до 5 лет, и около 5% для взрослых).
По оценкам ВОЗ около 257 миллионов человек во всем мире имеют хроническую инфекцию гепатита В.
Симптомы варьируют в зависимости от степени повреждения печени.
Противовирусные препараты могут улучшить результаты проб печени и гистологии печени, а также замедлить прогрессирование цирроза, но лечение может быть пожизненным; с применением новых препаратов резистентность к ним дает меньше поводов для беспокойства.
При декомпенсированном циррозе печени, вызванным гепатитом В, может потребоваться трансплантация печени.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
Alpha-foetoprotein and/or liver ultrasonography for screening of hepatocellular carcinoma in patients with chronic hepatitis B: This study evaluates the beneficial and harmful effects of using alpha-fetoprotein, ultrasonography, or both to screen for hepatocellular carcinoma in patients with chronic hepatitis B. По состоянию на 6 июля 2022 года.
American Association for the Study of Liver Disease Practice Guidelines (AASLD): A multidisciplinary panel of experts developed guidelines for diagnosing and managing various hepatic disorders using clinically relevant questions, which are answered by systematic reviews of the literature and followed by data-supported recommendations. The panel rates the quality (level) of the evidence and strength of each recommendation. По состоянию на 6 июля 2022 года.
