Бурсит

Бурсит может быть обусловлен следующими причинами:

• Травма

• Хроническая перегрузка и/или давление

• Воспалительным артритом (например, подагрой, ревматоидным артритом, псориатическим артритом, спондилитом)

• Острая или хроническая инфекция (например, Staphylococcus aureus при острых инфекциях и микобактерии при хронических инфекциях)

Наиболее часто встречается идиопатический и посттравматический бурсит. Острый бурсит может развиться после непривычной нагрузки и обычно сопровождается экссудативными изменениями. Суставная сумка локтевого отростка и препателлярная суставная сумка наиболее восприимчивы к инфекции из-за их поверхностного расположения.

Хронический бурсит может развиться после предыдущих приступов бурсита или в результате повторной травмы или подагры. Стенка сумки уплотняется и происходит пролиферация синовиальной оболочки; могут образовываться внутриполостные сращения, формирование ворсинок, выпячиваний, скоплений жидкости, напоминающей молоко.

Острый бурсит вызывает боль, особенно когда синовиальная сумка сдавливается или растягивается во время движения, и часто ограничивает диапазон движения. Пассивный диапазон движений может оставаться нормальным (например, у некоторых пациентов с бурситом локтевого отростка отмечается нормальное сгибание-разгибание локтевого сустава). Опухоль, иногда с другими признаками воспаления (например, эритемой), распространена, если воспаленная сумка расположена на поверхности (например, преднадколенниковая бурса, бурса локтевого отростка). При бурсите локтевого отростка припухлость может быть выражена больше, чем боль. Острый бурсит, вызванный отложением кристаллов или инфекцией, обычно сопровождается эритемой, пастозностью, болью и локальной гипертермией в области вокруг пораженной сумки.

Бурсит локтевого отростка

Изображение

SCIENCE PHOTO LIBRARY

Хронический бурсит может продолжаться несколько месяцев и часто рецидивировать. Приступы могут длиться от нескольких дней до нескольких недель. Если воспаление развивается вблизи сустава, возможно ограничение его подвижности. Длительное ограничение движений может приводить к атрофии мышц.

• Клиническая оценка

• УЗИ или МРТ при глубоком бурсите

• Аспирация экссудата при подозрении на инфекцию, кровоизлияние (связанное с травмой или приемом антикоагулянтов) или хондрокальцинозе

Поверхностный бурсит следует предположить при наличии припухлости и других признаков воспаления в области синовиальной сумки. Глубокий бурсит может развиться у пациентов с необъяснимыми болями, которые усиливаются при движении и локализуются в области синовиальной сумки. Обычно бурсит может быть диагностирован клинически. УЗИ и МРТ помогают подтвердить диагноз в тех случаях, когда синовиальная сумка недоступна для непосредственного осмотра, пальпации и пункции. Эти исследования проводятся для подтверждения предполагаемого диагноза или для исключения других заболеваний. Эти методы позволяют более точно идентифицировать пораженные структуры.

Если отек в области суставной сумки особенно болезненный, эритематозный или теплый, а также если поражена ключичная или препателлярная бурса, следует исключить инфекцию и микрокристаллическую артропатию путем исследования аспирата из бурсы. Аспирация особенно важна для пациентов с ослабленным иммунитетом, поскольку признаки и симптомы хронической инфекции могут быть минимальными. После местной анестезии с использованием стерильного инструментария жидкость удаляют из сумки и выполняют лабораторные исследования: подсчитывают количество клеток, оценивают клеточный состав, проводят микроскопию после окраски по Граму, посев и микроскопический поиск кристаллов. Окраска по Граму, хотя она и информативна при положительном результате, не может быть специфичным тестом; количество лейкоцитов в содержимом инфицированной сумки обычно меньше, чем в суставе при инфекционном артрите. Кристаллы уратов легко обнаруживаются при микроскопии в поляризованном свете, а кристаллы апатита, типичные для кальцифицирующего тендинита, выявляются как блестящие кусочки, не обладающие двойным лучепреломлением. При хроническом ревматоидном бурсите можно обнаружить кристаллы холестерина в виде пластинок.

Преднадколенниковый бурсит

Изображение

By permission of the publisher. From Gilliland B, Wener M: Atlas of Infectious Diseases: Skin, Soft Tissue, Bone and Joint Infections. Edited by G Mandell (series editor) and TP Bleck. Philadelphia, Current Medicine, 1995.

Острый бурсит следует отличать от кровоизлияния в сумку, что особенно следует учитывать, когда у пациента, принимающего антикоагулянты, развивается острый отек сумки. Геморрагический бурсит может проявляется такими же симптомами вследствие инфицирования крови. Жидкость при травматическом бурсите обычно серозно-кровянистая. Воспаление подкожной клетчатки может вызывать признаки воспаления, но обычно не приводит к накоплению экссудата в синовиальной сумке; наличие такого воспаления над синовиальной сумкой является относительным противопоказанием к ее пункции через зону воспаления, однако при серьезных подозрениях на септический бурсит пункция должна быть сделана.

• Покой с последующей физической терапией

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

• Лечение заболевания, индуцированного кристаллами, или инфекций

• Иногда инъекции глюкокортикоидов

Подробнее о заболевании, индуцированном скоплением кристаллов, см. Лечение подагры и Псевдоподагра.

При подозрении на инфекцию следует вначале назначить эмпирические антибиотики, эффективные против S. aureus после того, как аспирация из синовиальной сумки проведена и посевы получены (см. Лечение стафилококковой инфекции). Последующий выбор антибиотика определяется результатами окраски по Граму и посева. Помимо назначения антибиотиков, инфекционный бурсит требует дренирования или иногда резекции.

Лечение острого несептического бурсита предполагает изменение ежедневной активности и назначение НПВС, иногда в комбинации с другими анальгетиками. Физическую терапию и произвольные движения следует увеличить по мере переносимости. Это может ускорить восстановление диапазона движений. При бурсите в области плечевого сустава особенно полезны маятникообразные упражнения.

В случае, если бурсит (например, субакромиальный бурсит) имеет персистирующий характер, инфекция была исключена, а пероральные препараты и режим покоя не дают адекватного результата, можно рассмотреть назначение инъекционных кортикостероидов. Было показано, что инъекции кортикостероидов обеспечивают кратковременное облегчение боли (< 6 недель) у пациентов с бурситом плечевого сустава или сопутствующими заболеваниями (например, тендинопатией вращательной манжеты) (1, 2).

Интрабурсальная инъекция депо-кортикостероидов по 0,5–1 мл (например, триамцинолона ацетонида 40 мг/мл) обычно используется для лечения глубоких сумок (вертельной, субакромиальной или межсухожильной ["бурсит гусиной лапки"]). Реже его выполняют на поверхностных сумках (например, локтевого сустава, препателлярной). Предварительно можно ввести 1 мл локального анестетика (например, 2% раствора лидокаина). Доза глюкокортикоида и общий объем смеси зависят от размера воспаленной сумки. В редких случаях в течение несколько часов после введения кортикостероида пролонгированного действия возникает обострение, которое, вероятно, является синовитом, вызванным микрокристаллами в препарате или деструкцией отложений кальция иглой. Обычно оно длится менее (≤) 24 часов и поддается лечению холодными компрессами и анальгетиками.

При хроническом бурсите лечение такое же, как при остром, за исключением того, что покой и иммобилизация менее целесообразны, но особое значение имеют упражнения на увеличение объема движений. В отдельных случаях может потребоваться хирургическое иссечение сумки.