Uma prótese de membro é um membro artificial que substitui uma parte ausente do corpo.
As causas principais da amputação de membros são
Doença vascular (particularmente por diabetes e doença arterial periférica)
Câncer
Lesão (p. ex., acidente automobilístico, acidente de trabalho, combate militar)
Anomalia congênita
Nos Estados Unidos, pouco mais de 0,5% dos indivíduos vive atualmente sem um membro, e cerca de 500 amputações são feitas todos os dias (1). É provável que essa porcentagem aumente por causa do envelhecimento da população e aumento associado da incidência do diabetes mellitus e doença vascular.
Objetivos
Os objetivos do ajuste da prótese são conforto, estabilidade em pé e ao deambular e possibilitar a realização das diversas atividades diárias. As próteses abrangem uma interface personalizada, um soquete e uma grande variedade de outros componentes que atendem a diferentes objetivos, desde a simples mobilidade a atividades de alto impacto. Avanços recentes nos materiais de acolchoamento, nos modelos de soquete da prótese e na tecnologia dos componentes para pés, tornozelos, joelhos, mãos, punhos e cotovelos aumentaram significativamente o conforto e a funcionalidade.
Usuários de próteses motivados e saudáveis podem realizar diversos feitos extraordinários (p. ex., esquiar, escalar montanhas, disputar triatlos, participar ativamente de esportes, realizar trabalhos que demandam esforços ou atuar ativamente no exército). Independentemente de a prótese ser utilizada apenas para mobilidade básica ou para atividades mais exigentes, pode fornecer benefícios psicológicos profundos.
O uso bem-sucedido da prótese depende de:
Doenças clínicas subjacentes e capacidades física e cognitiva do paciente
Anatomia (p. ex., comprimento e condição do membro residual)
Ajuste do soquete da prótese (p. ex., conforto e estabilidade)
Função e eficiência biomecânicas dos componentes da prótese
O ajuste da prótese e o ajustamento físico e mental por parte do paciente necessários para a funcionalcom a prótese são um processo demorado e desafiador. Nem todos os pacientes são candidatos a todos os tipos de próteses.
Equipe de reabilitação pós-amputação
A reabilitação precoce facilita a recuperação e o sucesso futuro no uso de uma prótese (2). Quando possível, a reabilitação começa antes da amputação e, nos casos não eletivos, logo no primeiro dia de pós-operatório.
Há maior probabilidade de sucesso quando há envolvimento de uma equipe de saúde interdisciplinar no atendimento ao paciente. A composição da equipe varia de acordo com as necessidades do paciente. Na equipe mínima, os principais profissionais envolvidos são o cirurgião, o protesista e o fisioterapeuta. Os protesistas avaliam o paciente e projetam, ajustam, fabricam e prestam acompanhamento contínuo vitalício para manter a prótese e fornecer aconselhamento e instruções sobre cuidados. Para casos mais complexos, a equipe também pode incluir um fisiatra, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, assistente social, psicólogo e membros da família.
Amputações
Pode-se amputar um membro inteiro ou parte dele. Decisões sobre o nível de amputação baseiam-se primeiro na viabilidade do tecido e na capacidade de manter uma circulação adequada no membro residual. O objetivo é remover os tecidos desvitalizados, isquêmicos ou infectados e preservar o comprimento funcional consistente com a cicatrização, tecnologia protética e reabilitação bem-sucedida. Outras considerações cirúrgicas importantes são o fechamento da medula óssea, o revestimento muscular adequado dos ossos terminais e o fornecimento de inserção para os músculos seccionados. A cobertura muscular adequada melhora a carga, o que, por sua vez, ajuda a prevenir a osteoporose no osso residual, que pode ocorrer muito rapidamente após a amputação. A inserção do músculo possibilita a contração muscular, o que melhora a força do membro, aumenta o fluxo arterial, diminui a estase venosa e reduz o risco de sintomas neurológicos e dor.
A quantidade e a qualidade do osso, músculo, nervo e pele são cruciais para uma protetização bem sucedida. A prótese tecnologicamente mais sofisticada não é capaz de superar as deficiências decorrentes da técnica cirúrgica abaixo do ideal. Por outro lado, um procedimento cirúrgico ideal não terá um bom resultado com uma prótese mal ajustada e ineficiente.
Os níveis de amputação são relativamente padronizados:
As amputações de membros superiores incluem
Mão parcial: dígito, metacarpofalângica, carpo-metacarpal
Desarticulação do punho
Transradial
Desarticulação do cotovelo
Transumeral
Desarticulação do ombro e amputação do quarto anterior
As amputações de membros inferiores incluem
Pé parcial: ressecção de Ray, transmetatarsal
Tarso-metatarsal (Lisfranc)
Transtarsal (Chopart)
Transcalcaneal (Boyd)
Desarticulação do tornozelo
Transtibial
Desarticulação do joelho
Transfemoral
Desarticulação do quadril e hemipelvectomia
Como diferentes modelos de soquete podem se beneficiar de pequenas alterações na técnica cirúrgica, uma conversa pré-operatória entre o cirurgião e o protesista é útil.
Preparando o paciente
Preparação pré-operatória do paciente e da família é importante, principalmente fornecendo orientações em relação à necessidade da amputação, bem como da necessidade de comprometimento e participação ativa do paciente em todo o processo. Uma visita de uma pessoa madura com amputação e características semelhantes pode ser altamente benéfica. Acima de tudo, todas as informações prestadas devem ser realistas. Deve-se informar todo o espectro de eventuais desfechos, em vez de o melhor desfecho possível.
Medidas baseadas no desempenho, como o Amputee Mobility Predictor, podem ajudar a determinar o provável nível de função (3).
Devem-se atenuar o máximo possível as doenças clínicas pré-mórbidas, como nutrição inadequada. Diabetes mal controlado e doença cardiopulmonar podem interferir na cicatrização e/ou reabilitação. Fumar também é prejudicial à cicatrização, de modo que medidas para cessação do tabagismo são importantes.
Tratamento e complicações pós-operatórias
O tratamento pós-operatório imediato inclui medidas para
Manter a amplitude do movimento para prevenir contraturas articulares
Manter ou aumentar a força muscular e o condicionamento físico geral
Tratar edemas (p. ex., por compressão)
Quando a recuperação possibilitar, os pacientes devem começar a dessensibilizar o membro residual terminal, massageando e aplicando percussão, vibração e descarga de peso progressiva. Deve-se incentivar hábitos alimentares saudáveis.
O ajuste da prótese pode começar quando a ferida cirúrgica está suficientemente cicatrizada, o volume de líquido nos membros residuais está estabilizado em um nível aceitável, o paciente tem força muscular e amplitude de movimento articular geral suficientes e recebeu liberação médica — em geral, 7 a 10 semanas após a amputação.
O membro residual sofrerá alterações morfológicas consideráveis nos 6 a 18 meses após a amputação. Próteses preparatórias/temporárias são ajustadas até o membro residual se estabilizar, momento em que uma prótese definitiva é fornecida. Uma prótese temporária possibilita que o paciente se acostume à prótese e, no caso de amputação de membros inferiores, fique em pé e descarregue peso sobre o membro. Pode ser necessário substituir várias vezes o soquete antes que o volume de líquido no membro residual se estabilize e os procedimentos para colocar a prótese definitiva possam ser iniciados.
O treinamento da marcha para o membro inferior amputado visa melhorar a percepção espaço-temporal e a cinemática da articulação do membro inferior e minimizar a quantidade de energia necessária para deambular com a prótese (ver também Reabilitação de amputação das pernas).
Em geral, as complicações são a dor persistente no membro residual, a hipersensibilidade grave (tanto superficialmente quanto nos tecidos mais profundos), insuficiência circulatória, ruptura da pele e edema do membro residual. Isso pode ser decorrente de um problema no membro residual ou na prótese e/ou soquete.
Referências
1. Ziegler-Graham K, MacKenzie EJ, Ephraim PL, et al: Estimating the prevalence of limb loss in the United States: 2005 to 2050. Arch Phys Med Rehabil 89(3):422-429, 2008. doi:10.1016/j.apmr.2007.11.005
2. Webster JB, Crunkhorn A, Sall J, et al: Clinical Practice Guidelines for the Rehabilitation of Lower Limb Amputation: An Update from the Department of Veterans Affairs and Department of Defense. Am J Phys Med Rehabil 98(9):820-829, 2019. doi:10.1097/PHM.0000000000001213
3. Gailey RS, Roach KE, Applegate EB, et al: The Amputee Mobility Predictor: an instrument to assess determinants of the lower-limb amputee's ability to ambulate. Arch Phys Med Rehabil 83(5):613-27, 2002. doi: 10.1053/ampr.2002.32309
