Visão geral da medicina ocupacional e ambiental

No contexto de cuidados agudos, os médicos especializados em MOA consideram se uma lesão ou doença é decorrente de exposição ocupacional ou ambiental. Levantar a anamnese, incluindo onde a lesão ocorreu e o que o paciente fazia no momento da lesão ou doença, geralmente ajuda a determinar até que ponto a causa está relacionada com o trabalho.

Considerar potenciais exposições ambientais no diagnóstico diferencial pode ajudar a evitar atrasos no diagnóstico. A causa de algumas doenças, como asma ocupacional e dermatite de contato, pode não ser inicialmente reconhecida como exposição ocupacional ou ambiental, resultando em atraso no controle da exposição ao agente incitante.

Dois indícios potenciais de que uma doença é decorrente de exposição ocupacional ou ambiental são

• Um evento sentinela inexplicável em um paciente de baixo risco

• Um grupo de pacientes com sintomas semelhantes ou com o mesmo diagnóstico

Embora eventos sentinelas inexplicáveis ocorram sem exposições ocupacionais ou ambientais, esse evento em um paciente de baixo risco deve sugerir que exposição não identificada pode ter contribuído. Por exemplo, arteriosclerose periférica e retiniana e angina que ocorrem em trabalhadores jovens sem história de doença cardíaca levaram à descoberta de que a exposição ocupacional ao dissulfeto de carbono causou esses achados, que são incomuns nessa faixa etária.

Um grupo de pacientes com sintomas semelhantes ou o mesmo diagnóstico também deve levantar suspeita de exposição ocupacional ou ambiental. Por exemplo, um grupo de pacientes provenientes do mesmo edifício com queixas de cefaleia, náuseas e vômitos indica possível exposição a monóxido de carbono. A presença de vários casos de angiossarcoma hepático (um câncer raro) entre os trabalhadores de uma única fábrica levou à descoberta de que o cloreto de vinila é um carcinógeno humano. Agrupamentos de casos de câncer vesical foram associados à contaminação ambiental por arsênico. Levantar a história de exposição dos trabalhadores e/ou membros da comunidade afetados e não afetados pode ajudar a identificar a exposição ocupacional ou ambiental responsável por um grupo de casos.

Os médicos especializados em MOA podem passar mais tempo do que outros médicos investigando a causa da lesão ou doença para estabelecer a extensão em que uma doença ou lesão está relacionada com o trabalho, de modo que possam recomendar ao empregador maneiras de prevenir lesões ou enfermidades futuras. Como parte dessa investigação, médicos especializados em MOA podem fazer avaliações da segurança no local de trabalho, avaliar a ergonomia do trabalhador e levantar sua história de exposição. Os médicos especializados em MOA podem colaborar com os higienistas industriais durante essas investigações. Nas doenças ambientais não relacionadas com o trabalho, como a intoxicação por chumbo em crianças, os médicos especializados em MOA não costumam visitar o ambiente doméstico, mas, em vez disso, entrar em contato com a agência de saúde pública local responsável por essas atividades.

Em certos contextos, os médicos especializados em MOA pode pedir ou serem solicitados a avaliar a segurança no local de trabalho. Os riscos de segurança no local de trabalho (ver tabela Tipos de riscos no local de trabalho) podem ser categorizados como

• Contaminantes do ar

• Riscos químicos

• Riscos biológicos

• Riscos físicos

• Perigos ergonômicos

O médico avalia o local de trabalho à procura de um ou mais desses riscos e recomenda ao empregador maneiras de reduzir os potenciais riscos aos trabalhadores. Ao fazer recomendações, um médico especializado em MOA considera a hierarquia dos controles de risco.

Hierarquia de controles

Imagem

Image from The National Institute for Occupational Safety and Health.

Eliminação, a forma mais eficaz de controle de riscos, envolve remover completamente um risco do local de trabalho, sem substituí-lo.

Substituição, a segunda forma mais eficaz de controle de riscos, envolve a substituição de um risco no local de trabalho por um substituto menos perigoso. Exemplos de substituição são o uso de uma máquina mais nova com recursos de segurança adicionais ou o uso de um solvente diferente com melhor perfil de segurança.

Quando a eliminação e a substituição não são opções viáveis, consideram-se os controles de engenharia, controles administrativos e equipamento de proteção individual (EPI). Controles de engenharia envolvem minimizar a exposição dos trabalhadores a um risco isolando-os fisicamente de um processo ou máquina. Controles administrativos mudam a maneira como os trabalhadores interagem com o risco, melhorando o treinamento e os procedimentos ou limitando o tempo total que o trabalhador é exposto ao risco. EPI é o método menos eficaz de controle de riscos e pode ser ineficaz se o EPI não se ajustar bem ou proteger o trabalhador, se os trabalhadores não utilizarem o EPI ou precisarem removê-lo rapidamente durante uma emergência enquanto ainda estão expostos ao risco.

Discussões com trabalhadores, empregadores, engenheiros e outros cientistas e um higienista industrial podem ser úteis para determinar quais modificações no local de trabalho são viáveis e otimizariam a segurança dos trabalhadores. (Ver também The National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH): Hierarchy of Controls.)

Algumas lesões e doenças no local de trabalho desaparecem completamente em um período de tempo relativamente curto. Outros têm efeito mais duradouro e, às vezes, permanente sobre a capacidade dos trabalhadores de realizar algumas (ou mesmo todas) tarefas de seu trabalho. A presença e o grau de incapacidade podem exigir uma mudança nas funções dos trabalhadores ou até mesmo impedi-los de trabalhar. Os médicos especializados em MOA frequentemente são solicitados a avaliar a incapacidade como o médico responsável pelo tratamento ou como um médico especialista independente. Nos Estados Unidos, os sistemas que exigem a avaliação de incapacidades incluem programas estaduais de compensação dos trabalhadores, o Social Security Disability System, o Civil Service Retirement System e o Railroad Retirement Board. Cada órgão tem regulamentos que estabelecem se um trabalhador está incapacitado e se ele deve receber benefícios por incapacidade.

Durante essas avaliações, os médicos especializados em MOA fazem o seguinte:

• Avaliam se um ou mais sistemas de órgãos estão comprometidos

• Determinam a gravidade e a permanência da deficiência

• Comunicam esses achados ao órgão relevante

Define-se deficiência como a perda da função em uma parte do corpo [p. ex., falta de ar com VEF1/CVF < 70% do previsto em um paciente com DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica)]. Dois sistemas abrangentes para avaliar e documentar a deficiência são fornecidos pela Social Security Administration [ver Consultative Examinations: A Guide for Health Professionals (chamado livro verde) e Disability Evaluation Under Social Security (chamado livro azul); a American Medical Association (AMA)] também forneceu um (ver AMA Guides® to the Evaluation of Permanent Impairment).

Define-seincapacidade como a inabilidade de realizar atividades (incluindo as atividades necessárias para o emprego) devido a uma deficiência (p. ex., não conseguir andar mais de 3 metros por causa da DPOC). O médico especializado em MOA também é frequentemente solicitado a avaliar e relatar o grau de incapacidade. Vários sistemas de classificação de incapacidades está disponível para melhorar a objetividade da avaliação de incapacidades (p. ex., Oswestry Disability Index). Em alguns casos, o médico pode solicitar uma avaliação da capacidade funcional, que é uma avaliação formal da capacidade máxima de trabalho físico, realizada por um fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional.

Os médicos especializados em MOA podem solicitar

• Exames médicos diagnósticos

• Testes de exposição (dos pacientes e/ou do ambiente)

Muitas vezes são necessários exames diagnósticos para avaliar os efeitos de lesões e exposições (p. ex., radiografia de ossos e articulações, radiografia de tórax e oximetria no caso de inalação aguda). Pode-se realizar exames clínicos pós-lesão (p. ex., testes de função pulmonar) para determinar se houve lesão de órgão secundária a uma exposição ou incidente no local de trabalho.

Testes de exposição (p. ex., dos pacientes e/ou do ambiente) podem ser necessários para determinar regularmente a extensão da exposição ocupacional a uma substância (vigilância clínica) e/ou após um incidente no local de trabalho (p. ex., liberação acidental de uma substância). Dependendo da substância envolvida, pode ser necessário enviar as amostras a um laboratório de referência. Em alguns casos, os médicos especializados em MOA solicitam que um higienista industrial realize testes no local de trabalho, como coleta de amostra de ar ou testes de amostras de superfície.

Órgãos governamentais podem ser acionados após certos incidentes no local de trabalho. O National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) realiza uma avaliação dos riscos à saúde quando solicitado por um trabalhador, sindicato ou empregador. A Occupational Safety and Health Administration (OSHA) pode inspecionar o local de trabalho após queixas de um trabalhador, após parecer de outro órgão governamental ou, de forma direcionada, após relatos de lesões ou doenças (ver OSHA Fact Sheet: Inspections).

Os médicos especializados em MOA que trabalham com órgãos governamentais podem solicitar testes diagnósticos para determinar a extensão da exposição ambiental a uma substância em uma comunidade ou população. Esses testes podem ser solicitados por causa de liberação ambiental de uma substância ou contaminação ambiental documentada por uma substância.

Os médicos especializados em MOA tratam nos trabalhadores lesões e doenças agudas e crônicas que ocorreram no local de trabalho, utilizando os mesmos métodos e padrões de cuidado que se aplicam a pacientes fora da medicina ocupacional. Pode ser necessária consulta com um especialista, subespecialista, fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional. Alguns empregadores têm uma rede de especialistas a quem o médico especializado em MOA pode encaminhar os pacientes.

Um objetivo importante do médico especializado em MOA é retornar o trabalhador ao local de trabalho. Pesquisas indicam que o retorno precoce ao trabalho pode reduzir o absenteísmo no trabalho a longo prazo e a incapacidade a longo prazo. Quando os trabalhadores com lesão ou doença aguda não conseguem retornar à sua rotina de trabalho típica, eles podem receber uma função transicional (às vezes chamada função leve ou modificada). Por exemplo, o médico especializado em MOA pode recomendar limitações quanto a empurrar, puxar, erguer, sentar e ficar em pé de acordo com a doença clínica atual do trabalhador.

Os médicos especializados em MOA fornecem triagem pré-emprego e triagem exigida pelo governo dos candidatos a emprego, incluindo triagem para o US Department of Transportation (DOT), forças armadas e empregadores privados. Na triagem pré-emprego e na triagem exigida pelo governo, os médicos especializados em MOA avaliam se um potencial trabalhador é capaz de cumprir com segurança as funções do cargo em questão. Considerações incluem doenças ou enfermidades crônicas preexistentes, uso de fármacos que podem causar deficiências, uso abusivo de substâncias, e achados no exame físico. Frequentemente, realizam-se exames toxicológicos pré-emprego.

Muitas empresas seguem os protocolos DOT para suas diretrizes de exames toxicológicos, que incluem um teste pré-emprego à procura de drogas na urina (ver DOT: Office of Drug and Alcohol Policy and Compliance). Outras empresas optam por utilizar amostras alternativas como líquido oral ou fios de cabelo.

Os médicos especializados em MOA fornecem inspeção e vigilância clínica de trabalhadores nos locais de trabalho com potencial exposição a substâncias perigosas. Nos Estados Unidos, a Occupational Safety and Health Administration (OSHA) emite normas de triagem e vigilância clínica para a indústria em geral e para estados e empresas específicas; incluem-se múltiplas substâncias (ver OSHA: Medical Screening and Surveillance).

Triagem médica é realizado para detectar uma doença ou disfunção antes que uma pessoa busque atendimento médico por si só. Por exemplo, realiza-se a triagem de pessoas que podem apresentar alto risco de certas doenças (p. ex., exames periódicos de colesterol ou testes de A1C).

Vigilância médica envolve avaliações periódicas de um ou mais trabalhadores ao longo do tempo para procurar riscos no local de trabalho que exigem medidas de prevenção direcionadas (p. ex., níveis periódicos de chumbo no sangue em trabalhadores que podem ser expostos ao chumbo). Em geral, a vigilância se baseia nos resultados da triagem de um grupo de trabalhadores que estão sendo avaliados à procura de tendências anormais de saúde.

Dependendo da substância envolvida, pode-se indicar triagem, vigilância ou ambas.

Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.

1. American College of Occupational and Environmental Medicine: Provides guidelines for determining whether injuries and illness are work-related and for managing and preventing work-related health problems and disability (eg, low back disorders, work-related asthma). Other resources include information about promoting health and productivity.

2. Association of Occupational and Environmental Clinics: Provides a list of open-access, peer-reviewed journals and organizes conferences to promote sharing of research related to diversified fields of medicines, science, and technology.

3. Occupational Health and Safety Administration: Sets and enforces standards to ensure safe and healthful working conditions for workers. Provides information about workers' rights, hazard recognition, COVID-19, fall prevention, suicide prevention, personal protective equipment, and documentation requirements.

4. Pediatric Environmental Health Specialty Units: Provides information about how environmental factors (eg, hurricanes, floods, lead, wildfires, marijuana, vaping) affect the health of children and adults of reproductive age. Also provides contact information to experts in various areas of the US.

5. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH): Provides guidance and authoritative recommendations for improving safety and health in the workplace, including such topics as nail gun safety and the health implications and applications of nanotechnology.

6. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Workplace Health Promotion: Provides workplace strategies for specific conditions (eg, work-related musculoskeletal disorders, depression, stress, cancer), a national survey of workplace health programs (eg, risk assessment for employees) and practices, and resources and tools employers can use to train employees.