O transtorno da personalidade esquiva é caracterizado pela esquiva de situações ou interações sociais que envolvam risco de rejeição, crítica ou humilhação. O diagnóstico é por critérios clínicos. O tratamento é com psicoterapia, ansiolíticos e antidepressivos.
(Ver também Visão geral dos transtornos de personalidade.)
Pessoas com transtorno da personalidade esquiva têm sentimentos intensos de inadequação e lidam de maneira mal-adaptativa evitando quaisquer situações em que podem ser avaliadas negativamente.
A prevalência relatada do transtorno da personalidade esquiva nos Estados Unidos varia, mas a prevalência estimada é cerca de 2,1% (1). Em pesquisas comunitárias, o transtorno de personalidade esquiva afeta mulheres com mais frequência do que homens, embora a diferença seja pequena (2).
Comorbidades são comuns. Os pacientes muitas vezes também têm transtorno depressivo maior, transtorno depressivo persistente, transtorno obsessivo-compulsivo ou transtorno de ansiedade [p. ex., transtorno do pânico, particularmente fobia social (transtorno de ansiedade social)] (3, 4). Eles também podem ter outro transtorno de personalidade (p. ex., transtorno da personalidade dependente, transtorno de personalidade borderline). Pacientes com fobia social e transtorno da personalidade esquiva têm sintomas mais graves e incapacidade do que aqueles apenas com um dos transtornos.
Referências gerais
1. Morgan TA, Zimmerman M: Epidemiology of personality disorders. In Handbook of Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment. 2nd ed, edited by WJ Livesley, R Larstone, New York, NY: The Guilford Press, 2018, pp. 173-196.
2. Grant BF, Hasin DS, Stinson FS, et al: Prevalence, correlates, and disability of personality disorders in the United States: Results from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. J Clin Psychiatry 65: 948-958, 2004. doi: 10.4088/jcp.v65n0711
3. Grant BF, Hasin DS, Stinson FS, et al: Co-occurrence of 12-month mood and anxiety disorders and personality disorders in the US: results from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions.J Psychiatr Res 39(1):1-9, 2005. doi: 10.1016/j.jpsychires.2004.05.004
4. Zimmerman M, Rothschild L, Chelminski I: The prevalence of DSM-IV personality disorders in psychiatric outpatients. Am J Psychiatry 162:1911-1918, 2005. doi: 10.1176/appi.ajp.162.10.1911
Etiologia do transtorno de personalidade esquiva
Pesquisas sugerem que as experiências de rejeição e marginalização durante a infância e características inatas da ansiedade e esquiva sociais podem contribuir para transtorno da personalidade esquiva (1, 2). Esquiva em situações sociais foi detectada tão cedo quanto aos 2 anos de idade.
Referências sobre etiologia
1. Joyce PR, McKenzie JM, Luty SE, et al: Temperament, childhood environment and psychopathology as risk factors for avoidant and borderline personality disorders. Aust N Z J Psychiatry 37(6):756-764, 2003. doi: 10.1080/j.1440-1614.2003.01263.x
2. Eikenaes I, Egeland J, Hummelen B, et al: Correction: Avoidant personality disorder versus social phobia: The significance of childhood neglect. PLoS One 15;10(5):e0128737, 015. doi: 10.1371/journal.pone.0128737
Sinais e sintomas do transtornos de personalidade esquiva
Pacientes com transtorno de personalidade esquiva evitam interação social, incluindo aquelas no trabalho, porque temem que eles serão criticados ou rejeitados ou que as pessoas vão desaprová-los, como nas situações a seguir:
Eles podem recusar uma promoção porque temem que colegas de trabalho vão criticá-los.
Eles podem evitar reuniões.
Eles evitam fazer novos amigos a menos que tenham certeza de que serão aprovados.
Esses pacientes pressupõem que as pessoas serão críticas e vão desaprová-los até que passem por testes rigorosos provando o contrário. Assim, antes de ingressar em um grupo e formar um relacionamento íntimo, pacientes com esse transtorno exigem garantias repetidas de suporte aceitação acrítica.
Pacientes com transtorno da personalidade esquiva anseiam por interação social, mas temem colocar seu bem-estar nas mãos dos outros. Como esses pacientes limitam suas interações com as pessoas, eles são relativamente isolados e não têm uma rede social que possa ajudá-los quando precisam.
Esses pacientes são muito sensíveis a qualquer coisa ligeiramente crítica, desaprovação ou ridicularização porque pensam constantemente sobre serem criticados ou rejeitados por outros. Eles estão atentos a qualquer sinal de resposta negativa a eles. Sua aparência tensa e ansiosa pode provocar zombaria ou ridicularização, parecendo assim confirmar suas autodúvidas.
Baixa autoestima e um senso de inadequação inibem esses pacientes em situações sociais, especialmente as novas. Interações com novas pessoas são inibidas porque os pacientes se consideram socialmente ineptos, desagradáveis e inferiores aos outros. Geralmente são quietos e tímidos e tentam desaparecer porque pensam que, se disserem alguma coisa, os outros dirão que eles estão errados. Eles relutam em falar sobre si mesmos temendo ridicularização ou humilhação. Eles temem que irão ruborizar ou chorar quando criticados.
Pacientes com transtorno da personalidade esquiva são relutantes em assumir riscos pessoais ou participar de novas atividades por razões semelhantes. Nesses casos, eles frequentemente exageram os perigos e utilizar sintomas mínimos ou outros problemas para explicar seu lado esquivo. Eles podem preferir um estilo de vida limitado por causa da sua necessidade de segurança e certeza.
Diagnóstico do transtorno da personalidade esquiva
Critérios do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR)
Para o diagnóstico do transtorno da personalidade esquiva (1), os pacientes devem ter
Padrão persistente de esquiva de contato social, sentirem-se inadequados e serem hipersensíveis a críticas e rejeição
Esse padrão é caracterizado pela presença de ≥ 4 dos seguintes:
Esquiva de atividades relacionadas ao trabalho que envolvam contato interpessoal porque temem que serão criticados ou rejeitados ou que as pessoas vão desaprová-los
Falta de vontade para se envolverem com as pessoas, a menos que tenham certeza de que são amados
Reserva em relacionamentos íntimos porque temem o ridículo ou a humilhação
Preocupação em serem criticados ou rejeitados em situações sociais
Inibição em novas situações sociais porque se sentem inadequados
Autoavaliação como socialmente incompetente, desagradável ou inferior aos outros
Relutância em assumir riscos pessoais ou participar de qualquer nova atividade porque podem ficar constrangidos
Além disso, os sintomas devem ter ocorrido no início da idade adulta.
Diagnóstico diferencial
O transtorno da personalidade esquiva deve ser diferenciado dos 2 transtornos a seguir:
Fobia social: as diferenças entre fobia social e transtorno da personalidade esquiva são sutis. O transtorno da personalidade esquiva envolve ansiedade e esquiva mais generalizadas do que a fobia social, que muitas vezes é específica para situações que podem resultar em constrangimento em público (p. ex., falar em público, encenar no palco). Mas a fobia social pode envolver um padrão de esquiva mais amplo e, assim, pode ser difícil de distinguir. Os 2 transtornos frequentemente ocorrem juntos.
Transtorno de personalidade esquizoide: ambos os transtornos são caracterizados por isolamento social. Entretanto, pacientes com transtorno de personalidade esquizoide se isolam porque eles não tem interesse nos outros, enquanto aqueles com transtorno da personalidade esquiva se isolam porque são hipersensíveis à possível rejeição ou críticas de outros.
Outros transtornos de personalidade podem ser semelhantes de algumas maneiras ao transtorno da personalidade esquiva, mas podem ser distinguidos por aspectos característicos (p. ex., por uma necessidade de ser cuidado no transtorno da personalidade dependente versus esquiva da rejeição e críticas no transtorno da personalidade esquiva).
Referência sobre diagnóstico
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022, pp 764-768.
Tratamento do transtorno da personalidade esquiva
Terapia cognitivo-comportamental focada nas habilidades sociais
Psicoterapia de apoio
Psicoterapia psicodinâmica
Ansiolíticos e antidepressivos
Os princípios gerais para tratamento do transtorno da personalidade esquiva são semelhantes àqueles para todos os transtornos de personalidade.
Pacientes com transtorno da personalidade esquiva muitas vezes evitam o tratamento.
Terapias eficazes para pacientes tanto com fobia social como transtorno da personalidade esquiva incluem o seguinte (1):
Terapia cognitivo-comportamental que focaliza a aquisição de habilidades sociais, feita em grupos
Outras terapias em grupo se o grupo for composto por pessoas com as mesmas dificuldades
Pacientes com transtorno da personalidade esquiva se beneficiam de terapias individuais que oferecem suporte e são sensíveis às hipersensibilidades do paciente em relação aos outros.
Psicoterapia psicodinâmica, que focalize os conflitos subjacentes, pode ser útil.
Não há ensaios clínicos controlados por placebo acerca da medicação.
Referência sobre tratamento
1. Weinbrecht A, Schulze L, Boettcher J, et al: Avoidant personality disorder: A current review. Curr Psychiatry Rep 18(3):29, 2016. doi: 10.1007/s11920-016-0665-6
