Há dois tipos de documentos legais que ampliam o controle pessoal sobre decisões de tratamento médico quando o paciente se torna incapaz. Esses documentos são chamados de diretivas antecipadas porque comunicam preferências antes que a incapacitação ocorra. Esses documentos geralmente abordam as decisões sobre assistência terminal, mas também podem abordar qualquer aspecto do tratamento. Por exemplo, cada vez mais pessoas estão fazendo suas diretivas antecipadas referentes a tratamentos de saúde mental. Como a capacidade de se comunicar de forma compassiva e eficaz sobre essas decisões de final de vida com os pacientes requer uma habilidade especial, é aconselhável treinamento.
Há 2 tipos principais de diretrizes antecipadas:
Testamento vital: expressa as preferências sobre o tratamento médico e a assistência terminal
Procuração para cuidados de saúde: designa um decisor substituto, normalmente referido como profissional de saúde ou procurador
Esses dois tipos de diretiva antecipada são geralmente combinados em um documento único de diretiva antecipada. Todos os estados norte-americanos reconhecem e incentivam o uso desses documentos como uma ferramenta legal simples por meio da qual os indivíduos podem expressar seus desejos e garantir que sejam honrados. Entretanto, as diretivas antecipadas formais não são o único meio de expressar esses desejos. Tanto o direito comum como os princípios constitucionais norte-americanos determinam que qualquer expressão clara e inequívoca do desejo do paciente deve ser honrada desde que se enquadre no âmbito das normas médicas geralmente reconhecidas.
Uma diretiva antecipada não pode ser determinada após o paciente estar muito incapacitado para compreender a natureza e o efeito de uma diretiva anteciapada ou comunicar seus desejos; e, na maioria dos estados norte-americanos, a diretiva só entra em vigor após a constatação da incapacidade de tomar decisões sobre a própria saúde. Se não existir nenhuma diretiva antecipada pronta, é necessário identificar ou designar um representante autorizado reconhecido ou indicado pela justiça para tomar as decisões sobre o tratamento médico.
Idealmente, os médicos deveriam obter uma cópia do testamento vital do paciente e da procuração para cuidados de saúde, revisar periodicamente o conteúdo com o paciente enquanto ele ainda é capaz e torná-la parte do prontuário médico. As leis federais norte-americanas exigem que hospitais e instituições de longa permanência documentem em uma parte bem visível do prontuário médico do paciente se há uma diretiva antecipada (1). Os pacientes também devem entregar uma cópia da procuração para cuidados de saúde ao representante indicado e a outros familiares próximos ou amigos que provavelmente se envolverão durante uma enfermidade grave. Isso ajuda a evitar surpresas e controvérsias quando o representante precisar tomar decisões difíceis. O advogado do paciente deve ter uma cópia de todos os documentos. Um número crescente de estados oferece registros eletrônicos opcionais para gravar as diretivas antecipadas.
Testamento em vida
Um testamento vital é um documento limitado que expressa a preferência de uma pessoa em relação ao tratamento e cuidados, normalmente em conexão com as decisões médicas no final da vida (chamado testamento vital, pois é válido enquanto a pessoa ainda está viva). Em alguns estados americanos, o documento é mais formalmente chamado diretriz clínicas para médicos, ou declaração. As leis estaduais variam amplamente em relação ao testamento em vida.
Um testamento em vida permite que o indivíduo expresse qualquer preferência em relação ao tratamento médico, desde ausência de intervenções até tratamento máximo. As preferências detalhadas de tratamento podem ser úteis porque fornecem orientação mais específica para os profissionais de saúde. No entanto, testamentos em vida feitos muito antes da pessoa sofrer uma doença limitante geralmente não são muito úteis porque, entre outras razões, muitas pessoas mudam as suas preferências à medida que as circunstâncias mudam. A inclusão de informações no testamento vital sobre os valores fundamentais relacionados à assistência terminal, prioridades pessoais e objetivos do tratamento pode ser igualmente útil, se não mais, do que os desejos de tratamento específicos. Um testamento em vida não pode obrigar os profissionais de saúde a fornecer tratamento médico que seja desaconselhável do ponto de vista médico ou ético.
Para ter validade legal, o testamento em vida deve estar de acordo com as leis estaduais. Alguns estados norte-americanos requerem que testamentos vitais sejam escritos de forma relativamente padronizada. A maioria dos estados norte-americanos é mais flexível, permitindo qualquer idioma desde que o documento seja devidamente assinado e testemunhado ou autenticado por um notário público. Na maioria dos estados americanos, o profissional de saúde envolvido no tratamento do paciente não pode ser uma testemunha. Um documento que não segue as leis estaduais estabelecidas para testamentos vitais pode ainda servir como evidência confiável dos desejos do paciente, desde que seja uma expressão autêntica desses desejos.
Os testamentos em vida entram em vigor ao sobrevir a perda de capacidade de tomar decisões acerca de tratamento de saúde e a existência de uma condição médica específica nas diretrizes—tipicamente doença terminal, estado vegetativo permanente ou estágio final de uma doença crônica— é diagnosticada. Em geral, leis estaduais fornecem um processo para confirmar e documentar a perda da capacidade de decisão e a condição médica.
Procuração para cuidados de saúde
Em uma procuração para cuidados de saúde, uma pessoa (o paciente) nomeia outro indivíduo (geralmente chamado de agente, mas também de procurador, representante para cuidados de saúde ou substituto, dependendo do estado norte-americano) para tomar decisões em relação a tratamentos de saúde e somente em relação a tratamentos de saúde. A procuração é duradoura se permanece legalmente válida, mesmo se o principal se tornar mentalmente incapaz de tomar uma decisão sobre o tratamento de saúde ou se passa a ser válida na ocasião da incapacidade. Alguns estados reconhecem imediatamente as procurações para cuidados médicos efetivas que, teoricamente, significa que o representante está apto a tomar decisões de saúde imediatamente; mas como uma questão prática, a autoridade responsável pode determinar e anular qualquer coisa que o representante fizer, desde que a autoridade responsável retenha a capacidade de tomar as decisões referentes à saúde. Portanto, a diferença é insignificante. Assim como o testamento em vida, a procuração para cuidados de saúde pode ser denominada de diferentes maneiras nos diversos estados.
As pessoas que têm testamento em vida e poder legal devem estipular o que deve ser seguido se os documentos parecerem conflitantes. Uma prática comum é associar os dois documentos em uma diretiva antecipada. A maior virtude da procuração para cuidados de saúde é que esta permite que seja designada uma pessoa para tomar as decisões e responder a questões imediatas, em vez de simplesmente fornecer indicações sobre hipotéticos futuros quadros clínicos como os que não foram mencionados no testamento em vida. O procurador geralmente tem a mesma autoridade que a autoridade responsável teria se não estivesse incapacitado para conhecer os fatos e o prognóstico médico, discutir as alternativas clínicas e tomar decisões sobre qualquer lesão ou doença. Na maioria dos estados norte-americanos, o profissional de saúde responsável pelo tratamento não pode servir como agente para questões de saúde. A procuração para cuidados de saúde pode incluir um testamento de provisão e quaisquer outras instruções específicas, porém, preferivelmente deve fazê-lo apenas como uma orientação para o procurador e não como uma instrução fechada.
Uma procuração para cuidados de saúde deve nomear um sucessor ou substituto alternativo no caso do primeiro indivíduo nomeado não ser capaz ou não desejar atuar como procurador. Mas há duas outras maneiras menos preferidas de designar representantes. Dois ou mais indivíduos podem ser nomeados (conjuntamente) ou isoladamente (solidário), apesar de ter de contar com múltiplos procuradores poder ser problemático. O poder de uma junta completa requer que todos os procuradores concordem e atuem juntos. Nesse acordo, qualquer disputa pode resultar em impasse até que seja resolvida pelos procuradores ou tribunais. Poder solidário pode ser mais funcional por permitir que qualquer procurador atue sozinho. No entanto, os agentes nesse acordo também podem discordar e, se irreconciliável, os tribunais também podem ser envolvidos.
O uso da procuração para cuidados de saúde é valioso para adultos de todas as idades, porque um representante de saúde pode agir durante períodos de incapacidade clínica temporária, bem como durante a mais provável incapacidade permanente perto do final da vida. É especialmente importante para parceiros não casados, amigos e outros indivíduos considerados legalmente sem parentesco e que desejem dar ao outro a autoridade legal para tomar decisões sobre saúde e para garantir direitos de visita e acesso a informações médicas. Isso ocorre porque os estatutos para representantes padrão em muitos estados norte-americanos não conferem a esses indivíduos autoridade para tomar decisões.
Referência
1. Patient Self-Determination Act, 42 United States Code §1395cc(f). Acessado em 22 de setembro de 2023.
