Quando são necessárias decisões médicas imediatas, o paciente está incapacitado e um substituto autorizado não está imediatamente disponível, aplica-se a doutrina do consentimento presumido. Em outras circunstâncias deve ser obtido o consentimento.
Crianças
Na maioria dos estados, crianças com menos de 18 anos não têm a capacidade legal de dar consentimento médico. Portanto, para a maioria das decisões médicas não emergenciais que afetam menores, o tratamento médico não pode prosseguir sem autorização de um dos pais ou responsável legal. A decisão do pai ou do responsável legal só pode ser anulada se o juiz determinar que a decisão constitui negligência ou abuso da criança. Há duas exceções importantes. Primeiro, menores emancipados podem consentir em todos os tratamentos médicos em seu próprio nome. Em segundo, na maioria dos estados norte-americanos, os menores de idade podem consentir com certos tratamentos médicos (p. ex., tratamento de infecções sexualmente transmissíveis, prescrição de anticoncepcionais, aborto, tratamento do uso de drogas e substâncias, tratamento de saúde mental) sem permissão dos pais. Nos Estados Unidos, a lei de cada estado deve ser consultada.
Adultos
Quando o paciente não tem capacidade de consentir ou recusar o tratamento médico, os profissionais de saúde devem confiar apenas no substituto autorizado por consentimento, a menos que seja necessário tratamento de emergência. Todos os representantes do paciente — indicados pelo paciente, por designação automática pela lei estadual ou pela Justiça — têm a obrigação de seguir os desejos expressos pelo paciente e agir de acordo com o melhor interesse do paciente, levando em conta seus valores, as metas do tratamento e os seus desejos pessoais conhecidos.
No caso de pacientes adultos que já tenham um responsável ou tutor nomeado judicialmente (ambos considerados representantes legais designados pelo tribunal), com autoridade para tomar decisões sobre cuidados de saúde, esse representante legal nomeado pelo tribunal é o procurador autorizado. Para determinar a extensão da autoridade do representante legal na tomada de decisões sobre cuidados de saúde, é necessário consultar a ordem judicial. Independentemente do escopo da autoridade de um tutor, este deve incluir o paciente na tomada de decisões o máximo possível.
Se o paciente incapaz apresentar uma procuração para cuidados de saúde (normalmente parte de uma diretiva antecipada), o representante ou procurador nomeado por esse documento está autorizado a tomar decisões sobre tratamento de saúde dentro dos limites da autoridade conferida pelo documento. Em geral, as instruções específicas fornecidas em um testamento em vida, a declaração de tratamento médico ou outra diretiva antecipada executada por pacientes quando competentes devem servir como base de que o documento esclarece ou explica os desejos do paciente.
Se a decisão de um agente autorizado ou representante apresentar conflito direto com instruções do testamento em vida ou outras instruções clara dadas pelo paciente, o resultado depende do escopo de arbítrio fornecido ao agente ou representante. Normalmente, uma procuração para cuidados de saúde fornece ao agente amplo arbítrio sobre a tomada de decisão de tal modo que as instruções servem como orientação, não como um decreto. Contudo, o professional de saúde deve determinar se o documento fornece amplo arbítrio ao procurador, além de instruções escritas, ou se limita o procurador a instruções escritas. Pode ser necessário aconselhamento legal.
Se os pacientes não tiverem um representante legal (tutor ou responsável) nem um representante autonomeado (agente ou procurador), então os profissionais de saúde geralmente contam com o parente mais próximo, ou mesmo um amigo próximo, como o decisor substituto. A maioria dos estados decisores substitutos padrão; contudo, o escopo exato da autoridade e a prioridade dos representantes substitutos permitidos variam de acordo com o estado. A ordem típica é priorizar a esposa ou companheira, um filho adulto, pai, irmão e depois, possivelmente, outros parentes ou um amigo íntimo. Se houver mais de uma pessoa com a mesma prioridade (p. ex., vários filhos adultos), é preferível o consenso, mas alguns estados americanos permitem que os profissionais de saúde tomem como base a decisão da maioria. No entanto, a divergência entre as pessoas autorizadas a tomar decisões requer aconselhamento ou consulta adicional ao comitê de ética da instituição ou instância semelhante.
Essa consulta também é recomendável se a capacidade decisória do paciente, a autoridade do representante ou a adequabilidade ética ou legal da decisão sobre determinado tratamento específico for contestada ou incerta. Se não for possível chegar a uma firme resolução ética e legal, os profissionais de saúde ou suas instituições podem requerer uma revisão judicial. Várias instituições possibilitam a disponibilidade de um comitê de ética de curto prazo; a revisão judicial normalmente leva mais tempo.
Escopo da escolha do paciente
A escolha do paciente tem limites. Por exemplo, o profissional de saúde não precisa fornecer tratamento médico ou ético inapropriado ou fútil, como os que vão contra os padrões de cuidados com saúde geralmente aceitos. Entretanto, algumas vezes há diferenças legítimas de opinião quanto ao que se considera inapropriado ou fútil. Rotular um tratamento como fútil geralmente não ajuda se o referido tratamento puder afetar resultados diferentes de mortalidade ou morbidade que são importantes para o paciente (1). Os médicos não precisam agir contra sua consciência ou normas profissionais. Mas, se não puderem acatar a adoção de determinada conduta, aconselha-se que consultem o comitê de ética. Eles podem ter responsabilidade sob a lei estadual por tentar encaminhar o paciente a outro médico ou hospital da escolha do paciente.
Referência
1. Bosslet GT, Pope TM, Rubenfeld GD, et al: An Official ATS/AACN/ACCP/ESICM/SCCM Policy Statement: Responding to Requests for Potentially Inappropriate Treatments in Intensive Care Units. Am J Respir Crit Care Med 191(11):1318-1330, 2015. doi:10.1164/rccm.201505-0924ST
