A infecção do trato urinário em crianças é definida por um número de colônias ≥ 5 × 10/mL em amostra de urina obtida por cateterização ou em crianças maiores com amostras repetidas de urina com ≥ 10 colônias/mL. Em crianças menores, ITUs são frequentemente associadas a anomalias do trato urinário. Uma infecção do trato urinário pode causar febre, má evolução ponderal, dor lombar e sinais de sepse, especialmente em crianças pequenas. O tratamento é com antibióticos. Estudos de imagem de acompanhamento do trato urinário são feitos se houver suspeita de anomalias.
Uma infecção do trato urinário (ITU) pode envolver rins, bexiga ou ambos.
Os mecanismos que mantêm a esterilidade normal do trato urinário incluem acidez urinária, fluxo livre, mecanismos de esvaziamento normal, esfíncteres ureterovesical e uretral intactos e barreiras mucosa e imunológica. Quaisquer anormalidades desses mecanismos predispõem a ITU.
(Para adultos, ver Introdução a infecções do trato urinário.)
Etiologia da ITU em crianças
Até os 7 anos de idade, 8% das meninas e 2% dos meninos já tiverem infecção do trato urinário (1). O pico da idade da uma infecção do trato urinário é bimodal, com um na fase da lactância e o outro entre 2 e 4 anos de idade (para muitas crianças, na ocasião do treinamento da higiene).
A proporção menina: menino varia de 1:1 a 1:4 nos primeiros 2 meses de vida (a estimativa varia, provavelmente pelas diferentes proporções do grupo de meninos estudados não circuncisados e a exclusão de lactentes com anomalias urológicas atualmente diagnosticados mais frequentemente em útero pela ultrassonografia pré-natal). A relação sexo feminino: masculino aumenta com a idade, sendo cerca de 2:1 entre 2 meses e 1 ano, 4:1 durante o 2º ano e > 5:1 após o 4º ano.
Nas meninas, as infecções são geralmente ascendentes e causam bacteremia com menor frequência. A preponderância acentuada entre as meninas é atribuída a uretra curta feminina e a circuncisão nos meninos.
Outros fatores predisponentes em crianças menores incluem
Anomalias congênitas dos rins e do trato urinário (CAKUT)
Sexo feminino, ou masculino não circuncidado
Disfunção intestinal ou vesical
Refluxo vesicoureteral de alto grau
Fatores predisponentes em crianças maiors incluem
Diabetes
Trauma
Em mulheres, relação sexual
Anomalias congênitas ou outras anormalidades do trato urinário
As infecções do trato urinário em crianças são um marcador de possíveis anomalias congênitas do trato urinário ou outras anormalidades (p. ex., obstrução, bexiga neurogênica, duplicação ureteral), cujo provável resultado é infecção recorrente se houver refluxo vesicoureteral (RVU). Cerca de 20 a 30% dos recém-nascidos e as crianças de 12 a 36 meses de idade com uma ITU têm RVU. Quanto mais jovem a criança na primeira uma ITU, maior a probabilidade de RVU. O RVU é classificado por grau (ver tabela Graus de refluxo vesicoureteral*).
A ITU recurrente está claramente associada com RVU, especialmente RVU de graus mais altos. Essa associação provavelmente decorre de dois fatores—que RVU predispõe a infecções e infecções recorrentes podem piorar o RVU. A contribuição relativa de cada fator em crianças com uma ITUrecorrente não está clara. Crianças com refluxo mais grave têm maior risco de desenvolver hipertensão e insuficiência renal (causadas por infecções repetidas e pielonefrite crônica), embora as evidências não sejam definitivas (ver tratamento do refluxo vesicoureteral).
Graus do refluxo vesicoureteral*
Grau | Características |
|---|---|
I | Apenas os ureteres estão envolvidos, excluindo a pelve renal. |
II | O refluxo alcança a pelve renal, mas os cálices não estão dilatados. |
III | O ureter e a pelve renal estão dilatados, com comprometimento mínimo dos cálices ou nenhum. |
IV | A dilatação aumenta e há obliteração do ângulo agudo dos fórnices dos cálices. |
V | Há dilatação grosseira do ureter, da pelve e dos cálices. Impressões papilares quase sempre ausentes. |
* Conforme definido pelo International Reflux Study in Children. | |
Lebowitz RL, Olbing H, Parkkulainen KV, et al: International system of radiographic grading of vesicoureteric reflux. Pediatr Radiol 15(2):105-109, 1985. doi: 10.1007/BF02388714 | |
Microrganismos
Muitos organismos causam infecções no tratos urinários anatomicamente anormais.
Nos tratos urinários relativamente normais, os patógenos mais comuns são
Cepas de Escherichia coli com fatores de ligação específicos, com capacidade de atravessar o epitélio da bexiga e dos ureteres
E. coli causa > 85 a 90% das infecções do trato urinário na faixa etária pediátrica (2):
As causas remanescentes são outras enterobactérias Gram-negativas, especialmente Klebsiella, Proteus mirabilis e Pseudomonas aeruginosa. Enterococos e estafilococos coagulase negativos (p. ex., Staphylococcus saprophyticus) são os organismos Gram-negativos implicados com mais frequência. Organismos como Staphylococcus aureus e P. aeruginosa são mais comumente associados a infecções em crianças com CAKUT.
Fungos e micobactérias são causas raras que ocorrem em hospedeiros imunocomprometidos.
Os adenovírus raramente causam infecções do trato urinário e, quando são a causa, levam predominantemente a cistite hemorrágica, entre hospedeiros imunocomprometidos.
Referências sobre etiologia
1. Hellström A, Hanson E, Hansson S, et al: Association between urinary symptoms at 7 years old and previous urinary tract infection. Arch Dis Child 66(2):232-234, 1991. doi: 10.1136/adc.66.2.232
2. Tullus K, Shaikh N: Urinary tract infections in children. Lancet 395(10237):1659-1668, 2020. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30676-0
Sinais e sintomas da ITU em crianças
Nos recém nascidos, os sinais e sintomas da infecção do trato urinário não são específicos e incluem dificuldade alimentar, diarreia, má evolução ponderal, vômitos, icterícia leve (que costuma ser elevação direta de bilirrubina), letargia, febre e hipotermia. Também pode levar à sepse neonatal.
Lactentes e crianças < 2 anos com uma ITU também podem apresentar sinais escassos de localização, como febre, sintomas gastrointestinais (p. ex., vômitos, diarreia, dor abdominal) ou urina com mau cheiro. Cerca de 4 a 10% dos recém-nascidos febris sem sinais localizados têm uma ITU.
Em crianças > 2 anos, pode ocorrer o quadro clássico de cistite ou pielonefrite. Os sintomas de cistite incluem disúria, frequência, hematúria, retenção urinária, dor suprapúbica, urgência, prurido, incontinência, urina com mau cheiro e enurese. Os sintomas de pielonefrite incluem febre alta, calafrios, dor costovertebral e dor à palpação.
Dados sugestivos associados a anomalias congênitas do trato urinário incluem massas abdominais, rins volumosos, anormalidade do meato uretral e sinais de malformações da região inferior da coluna. Jato urinário fraco pode sugerir obstrução ou bexiga neurogênica.
Diagnóstico da ITU em crianças
Análise e cultura urinárias
Imagem do trato urinário
Exame de urina
Um diagnóstico confiável de infecção do trato urinário requer a presença de piúria na urinálise e cultura bacteriana positiva na urina coletada, antes de um antimicrobiano ser administrado (1): Um diagnóstico de uma ITU provável pode ser feito pela presença de leucocitúrias na urinálise, enquanto não saem os resultados da cultura. A maioria dos médicos obtém urina por cateterização transuretral em lactentes e crianças maiores, reservando a aspiração suprapúbica da bexiga para os meninos portadores de fimose moderada ou grave. Ambos os procedimentos devem ser realizados por pessoal especializado, porém a cateterização é menos invasiva, discretamente mais segura, com 95% de sensibilidade e 99% de especificidade quando comparada à aspiração suprapúbica. As amostras obtidas de sacos coletores não são confiáveis e não devem ser utilizadas para fins diagnósticos.
Os resultados dacultura de urina são interpretados com base nas contagens de colônias. Se a urina é obtida por cateterismo, a infecção do trato urinário geralmente é definida por uma contagem ≥ 1 × 104 colônias/mL (ver também Como cateterizar a bexiga em uma criança do sexo feminino e Como cateterizar a bexiga em meninas). No caso de urina obtida por aspiração suprapúbica, uma contagem 1 × 103 colônias/mL define uma infecção do trato urinário (ver também Como fazer uma aspiração vesical suprapúbica em uma criança). Amostras de jato médio obtidas após assepsia são significativas quando a contagem de colônias de um único agente patogênico (isto é, não a contagem total da “flora mista”) é ≥ 1 × 105/mL. Entretanto, às vezes, crianças sintomáticas podem ter uma ITU apesar da contagem baixa de colônias na cultura.
A urina deve se examinada por urinálise e submetida a cultura tão logo quanto possível ou estocada a 4° C se houver atraso > 10 minutos. Ocasionalmente, a uma ITU pode estar presente apesar de contagens menores do que as citadas, possivelmente devido a exposição anterior aos antibióticos, urina muito diluída (densidade específica < 1,003) ou obstrução do fluxo de urina grosseiramente infectada. Culturas estéreis geralmente afastam uma ITU, a menos que a criança esteja recebendo antibióticos ou a urina esteja contaminada com substâncias antibacterianas utilizadas na assepsia da pele.
Exame microscópico da urina, embora muito útil, não é definitivo. Piúria (definida como > 5 leucócitos/ campo de alta potência em sedimento urinário centrifugado) tem cerca de 96% de sensibilidade para ITU e 91% de especificidade. Atualmente, muitos laboratórios utilizam instrumentos automáticos que informam a piúria em leucócitos/campo de alta potência utilizando urina não centrifugada, o que parece se aproximar das contagens obtidas da urina centrifugada examinada microscopicamente. A contagem de leucócitos (utilizando um hemocitômetro) > 10/mcL (0,01 × 109/L) em urina não centrifugada tem sensibilidade de 90%, porém não é utilizada pela maioria dos laboratórios. A presença de bactérias na urinálise fresca centrifugada ou não é aproximadamente 80 a 90% sensível, mas apenas 66% específico; coloração de Gram de urina para detectar a presença de bactérias é cerca de 80% sensível e 80% específica.
Testes com tira reagente da urina para detectar bactérias gram-negativas (teste de nitrito) ou leucócitos (teste de leucócito esterase) são tipicamente feitos juntos; quando positivos, têm sensibilidade diagnóstica para uma ITU de cerca de 93 a 97% e especificidade aproximada de 72 a 93%. A sensibilidade é mais baixa para cada teste individual, especialmente para o teste de nitrito (cerca de 50% de sensibilidade), porque pode levar várias horas para o metabolismo bacteriano produzir nitritos, e a micção frequente das crianças pode impedir a detecção de nitritos. A especificidade do teste do nitrito é bastante alta (cerca de 98%); um resultado positivo em amostra de urina recente é altamente sugestivo de uma ITU. A sensibilidade do teste de leucocitoesterase é de 83 a 96% e a especificidade é de 78 a 90%.
Em uma análise multicêntrica recente de recém-nascidos com febre, a associação dos achados na urinálise de piúria, esterase leucocitária positiva ou presença de nitritos foram 94% sensíveis e 91% específicos para uma ITU; na população estudada, isso resultou em um valor preditivo positivo de 43% e um valor preditivo negativo de 100% (2).
É difícil diferenciar entre uma ITU superior e inferior. Febre elevada, sensibilidade dolorosa no ângulo costovertebral e piúria intensa com cilindros sugerem pielonefrite; um nível elevado de proteína C reativa ou nível de procalcitonina também tende a estar associado à pielonefrite. Entretanto, muitas crianças sem esses sinais e sintomas podem ter uma ITU alta. Testes para diferenciar essas duas situações não são indicados na maioria das clínicas, porque essa diferenciação não afeta o tratamento.
Exames de sangue
Hemograma completo e testes para processos inflamatórios (velocidade de sedimentação dos eritrócitos, proteína C-reativa) podem ajudar a diagnosticar infecção nas crianças em situações de achados urinários limítrofes.
Alguns especialistas avaliam os valores de ureia e creatinina no primeiro episódio de uma ITU.
As hemoculturas são apropriadas para aqueles lactentes com infecções do trato urinário e para crianças > 1 a 2 anos com aspecto toxêmico.
Exames de imagens do trato urinário
Atualmente, muitas anomalias renais ou urológicas são diagnosticadas em útero por ultrassonografia no exame pré-natal de rotina, mas um resultado normal não exclui completamente a possibilidade de anomalias anatômicas. Assim, ultrassonografia renal e vesical é normalmente feita em crianças < 3 anos de idade após a primeira infecção urinária febril (3). Alguns médicos fazem exames de imagem em crianças de 7 anos ou mais.
Ultrassonografia renal e vesical ajuda a excluir obstrução, hidronefrose e CAKUT em crianças com ITUs febris e geralmente são feitas depois de uma semana do diagnóstico de uma ITU em lactentes. A ultrassonografia é feita em 48 horas se os recém-nascidos não respondem rapidamente aos antimicrobianos ou se sua doença é extraordinariamente grave. Depois da infância, a ultrassonografia pode ser feita em poucas semanas após o diagnóstico de uma ITU.
Uretrocistografia miccional (UCM) e cistografia radionuclídeo (CRN) são melhores do que a ultrassonografia para detectar refluxo vesical-ureteral e anormalidades anatômicas e, anteriormente, eram recomendadas para a maioria das crianças depois de uma primeira infecção do trato urinário. Entretanto, uretrocistografia miccional e cistografia com radionuclídeos envolvem o uso de radiação e são mais desconfortáveis do que a ultrassonografia. Além disso, o papel que o RVU desempenha no desenvolvimento de doença renal crônica está sendo reavaliado, tornando o diagnóstico imediato do RVU menos urgente. Assim, uretrocistografia miccional não é mais recomendada rotineiramente após a primeira ITU em crianças, especialmente se a ultrassonografia é normal e se as crianças respondem rapidamente à terapia antibiótica. A uretrocistografia miccional geralmente é reservada para crianças com os seguintes:
Anormalidades ultrassonográficas (p. ex., cicatrizes, hidronefrose significativa, CAKUT, evidência de uropatia obstrutiva ou achados que sugerem RVU)
Uma ITU complexa (isto é, febre alta persistente, organismo que não a E. coli)
Infecções do trato urinário febris recorrentes
Se uretrocistografia miccional deve se feita, ela é realizada no momento inicial mai conveniente depois da resposta clínica, tipicamente no final do tratamento, quando a reatividade vesical tiver sido resolvida e a esterilidade urinária recuperada. Se a imagem não tiver sido normalizada até o final do tratamento, a terapia deverá ser completada e as crianças devem continuar a receber antibióticos em doses profiláticas até que seja eliminado o RVU.
A cintilografia agora é utilizada principalmente para detectar cicatrizes renais. Ela é feita com ácido dimercaptosuccínico (DMSA) marcado com tecnécio-99m, que produz imagens do parênquima renal. A varredura com cintilografia renal com ácido dimercaptosuccínico (DMSA) marcado com tecnécio 99m não é um teste de rotina, mas pode ser feita se as crianças têm fatores de risco como resultados anormais de ultrassonografia, febre alta e organismos que não a E. coli ou infecções do trato urinário febris recorrentes (1, 3).
Referências sobre diagnóstico
1. Tullus K, Shaikh N: Urinary tract infections in children. Lancet 395(10237):1659-1668, 2020. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30676-0
2. Tzimenatos L, Mahajan P, Dayan PS, et al: Accuracy of the urinalysis for urinary tract infections in febrile infants 60 days and younger. Pediatrics 141(2):e20173068, 2018. doi: 10.1542/peds.2017-3068
3. Mattoo YK, Shaikh N, Nelson CP: Contemporary management of urinary tract infection in children. Pediatrics 147:e2020012138, 2021. doi: 10.1542/peds.2020-012138
Tratamento de ITU em crianças
Antibióticos
Para RVU grave, por vezes antibiótico profilático e correção cirúrgica
O objetivo do tratamento da infecção do trato urinário é eliminar a infecção aguda, prevenir a urosepse e preservar a função do parênquima renal. Iniciam-se antibióticos presuntivamente em todas as crianças com aspecto toxêmico e naquelas não toxêmicas com provável ITU (positividade para esterase leucocitária, nitritos ou piúria). Outros podem aguardar os resultados da cultura de urina, que são importantes tanto para confirmar o diagnóstico da uma ITU como para revelar resultados de susceptibilidade aos antimicrobianos (1).
Em lactentes e crianças > 2 meses de idade com toxicidade, desidratação ou incapazes de manter ingestão oral recebem antibioticoterapia parenteral, normalmente com uma cefalosporina de 3ª geração (p. ex., ceftriaxona). A cefalosporina de 1ª geração (p. ex., cefazolina) pode ser utilizada se os microrganismos patogênicos tiverem sensibilidade conhecida. Os aminoglicosídios (p. ex., gentamicina), embora potencialmente nefrotóxicos, podem ser úteis no tratamento contra bacilos gram-negativos potencialmente resistentes, como no caso das Pseudomonas em infecções do trato urinário complexas (p. ex., anormalidades do trato urinário, presença de catéter permanente, uma infecção do trato urináriorecorrentes).
Se as hemoculturas são negativas e a resposta clínica é boa, pode-se utilizar antibióticos orais apropriados (p. ex., cefixima, cefalexina, sulfametoxazol/trimetoprima [SMX-TMP], cotrimoxazol, amoxicilina/ácido clavulânico ou uma fluoroquinolona para crianças selecionadas > 1 ano de idade com uma infecção complicada causada por E. coli, P. aeruginosa resistentes a muitos fármacos ou outra bactéria Gram-negativa, uma fluoroquinolona), escolhidos com base na sensibilidade antimicrobiana e utilizados para completar um esquema de 7 a 10 dias. Resposta clínica ruim (p. ex., febre persistente > 72 horas) sugere microrganismo resistente ou lesão obstrutiva, havendo a necessidade de avaliação urgente com ultrassonografia e repetição da urocultura.
Lactentes e crianças não toxêmicas, hidratadas e capazes de reter a medicação oral podem receber os antibióticos por via oral desde o início do tratamento. Os medicamentos de escolha são SMX-TMP, cefalosporinas (p. ex., cefixima, cefalexina) ou amoxicilina/ácido clavulânico. O tratamento pode mudar em função dos resultados das culturas e dos antibiogramas. O tratamento é tipicamente por 7 a 10 dias, embora cursos mais curtos de tratamento estejam sendo avaliados. Pode-se administrar o tratamento por até 14 dias se há suspeita de pielonefrite e a resposta clínica é lenta. Urinálise de rotina ou cultura de urina não são necessários, a menos que a eficácia não seja clinicamente aparente.
Refluxo vesicoureteral
Admite-se, geralmente, que a profilaxia antibiótica reduz as recorrências de uma ITU e previne lesões renais e deve ser iniciada depois da primeira ou segunda uma ITU febril em crianças com RVU. Mas essa conclusão não se baseava em ensaios clínicos controlado por placebo a longo prazo (importante porque foi observado que boa parte do RVU diminui com o tempo à medida que as crianças crescem). Um grande ensaio clínico randomizado controlado, o estudo Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux (RIVUR) (2), mostrou que a profilaxia com antibióticos utilizando SMX-TMP reduziu as recorrências de uma ITU em 50% (de cerca de 25% a 13%) em comparação ao placebo, mas não mostrou diferença na taxa de cicatrização renal em 2 anos (8% em cada grupo). Além disso, as crianças no estudo RIVUR que desenvolveram ITU enquanto tomavam antibióticos profiláticos eram mais propensas a serem infectadas por organismos resistentes, mas essa probabilidade diminuiu ao longo do tempo. Estudos adicionais podem mostrar que a profilaxia antibiótica fornece alguma proteção renal, mas com um aumento no risco de infecções resistentes a antibióticos. Assim, a estratégia ideal permanece relativamente incerta. A profilaxia parece ser de maior benefício para crianças com RVU e disfunção vesical e, talvez, também para aquelas com risco aumentado de cicatrizes (p. ex., aquelas febris com ITUs recorrentes).
Para crianças com RVU grau IV ou V, costuma-se recomendar correção aberta ou injeção endoscópica de agentes poliméricos em volume, muitas vezes junto com profilaxia antibiótica até a correção estar completa. Para as crianças com graus mais baixos de RVU, pesquisas adicionais são necessárias. Como é improvável que complicações renais ocorram depois de apenas uma ou duas infecções do trato urinário, uma estratégia aceitável que ainda precisa de pesquisas adicionais pode ser realizar o monitoramento atento na criança à procura de infecções do trato urinário, tratá-las à medida que ocorrem e então reconsiderar a profilaxia antimicrobiana nessas crianças com infecções recorrentes (especialmente para aquelas com infecções do trato urinário febril recorrentes, RVU mais grave ou disfunção intestinal ou vesical).
Medicamentos comumente utilizados para profilaxia, se a profilaxia é desejada, incluem nitrofurantoína ou SMX-TMP uma vez por dia (3), geralmente administrada na hora de dormir.
Referências sobre o tratamento
1. Mattoo YK, Shaikh N, Nelson CP: Contemporary management of urinary tract infection in children. Pediatrics 147:e2020012138, 2021. doi: 10.1542/peds.2020-012138
2. The RIVUR Trial Investigators: Antimicrobial prophylaxis for children with vesicoureteral reflux. NEJM 370:2367–2376, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1401811
3. Nelson CP, Hoberman A, Shaikh N, et al: Antimicrobial resistance and urinary tract infection recurrence. Pediatrics 137(4):e20152490, 2016. doi: 10.1542/peds.2015-2490
Prognóstico de ITU em crianças
A criança bem tratada raramente evolui para insuficiência renal, a menos que haja anormalidades do trato urinário sem resolução. Entretanto, admite-se que infecções repetidas, particularmente na presença do RVU, possam resultar em cicatrização renal (o que não foi provado), que pode levar a hipertensão e nefropatia em fase final. O RVU em grau elevado tem taxa 4 a 6 vezes maior de cicatrização renal a longo prazo do que o RVU de menor grau e incidência 8 a 10 vezes maior do que em crianças que não apresentam o RVU. O risco de cicatrizes após ITU recorrente (≥ 2 episódios febris) é tão elevado quanto 25%, ou 10 a 15 vezes maior do que em crianças com uma única ITU febril; entretanto, poucas crianças terão ITU febril recorrente.
Pontos-chave
Infecções do trato urinário (ITUs) em crianças são frequentemente associadas a anomalias congênitas dos rins e do trato urinário (CAKUT), obstrução, bexiga neurogênica e duplicação ureteral.
O pico de idade da uma infecção do trato urinário é bimodal, um pico na fase da lactância e o outro geralmente no momento do treinamento de higiene para muitas crianças.
E. coli causa a maioria das infecções do trato urinário em todas as faixas etárias pediátricas; as demais causas geralmente são enterobactérias Gram-negativas (p. ex., Klebsiella, P. mirabilis, P. aeruginosa); organismos Gram-positivos frequentemente envolvidos são enterococos e estafilococos coagulase-negativo (p. ex., S. saprophyticus).
Recém-nascidos e crianças < 2 anos de idade com sinais e sintomas inespecíficos (p. ex., má alimentação, diarreia, má evolução ponderal, vômitos) podem ter uma ITU; crianças > 2 anos geralmente manifestam sinais e sintomas de cistite ou pielonefrite.
Iniciam-se antibióticos presuntivamente em todas as crianças com aspecto toxêmico e naquelas não toxêmicas com evidências de positividade para esterase leucocitária, nitritos ou piúria.
Para as crianças com refluxo vesicoureteral (RVU) de alto grau, a profilaxia antibiótica é administrada até a correção cirúrgica ser feita; no RVU de graus menores, o benefício dos antibióticos profiláticos é incerto e o monitoramento atento para uma ITU recorrente pode ser uma estratégia de tratamento aceitável para crianças específicas.
