A ventilação com máscara laríngea é um método para fornecer ventilação de resgate a pacientes inconscientes ou pacientes sem reflexo faríngeo que é tecnicamente mais fácil de usar do que a maioria dos outros métodos de ventilação. É utilizado por anestesiologistas em muitos cenários em vez da intubação endotraqueal.
(Ver também Obtenção do controle das vias respiratórias e Vias respiratórias e aparelhos respiratórios.)
A máscara laríngea é um tubo supraglótico das vias respiratórias introduzido por via oral que contém uma máscara com balonete em uma das extremidades que forma vedação de baixa pressão ao redor da entrada da laringe. A ventilação com uma máscara laríngea tem várias vantagens em relação a outros métodos.
Ao contrário dos tubos endotraqueais, podem-se inserir MLs de maneira bem-sucedida às cegas e por operadores que só têm treinamento básico.
Ao contrário da ventilação com bolsa-válvula-máscara (BVM), MLs evitam as dificuldades de alcançar e manter uma vedação adequada da máscara facial. Funcionam potencialmente quando obstruções de tecido mole estão presentes nas vias respiratórias superiores e causam menos insuflação gástrica do que ventilação com bolsa-válvula-máscara.
Alguns tipos disponíveis de MLs permitem a passagem de um tubo endotraqueal (LMAs de intubação) ou de uma sonda de descompressão gástrica. Alguns têm forma fixa e anatomicamente correta que facilita ainda mais a inserção. Algumas versões de máscara substituem o balonete inflável por um balonete cheio de gel que se molda à via respiratória.
MLs, como outras vias respiratórias supraglóticas (p. ex., tubos laríngeos e tubos de duplo lúmen esofágico-traqueais), são vias respiratórias temporárias que, após várias horas, devem ser removidas ou substituídas por uma via respiratória definitiva, como um tubo endotraqueal ou uma via respiratória cirúrgica (cricotireotomia ou traqueostomia).
Indicações para inserção de via respiratória com máscara laríngea
Apneia, insuficiência respiratória grave ou parada respiratória iminente em que não é possível fazer a intubação endotraqueal
Certos casos de anestesia eletiva (p. ex., procedimentos de curta duração)
MLs são úteis em situações em que a ventilação com ambu é difícil:
Pacientes com deformidade facial grave (traumática ou natural), barba espessa ou outros fatores que interferem na vedação da máscara facial
Contraindicações à inserção de via respiratória com máscara laríngea
Contraindicações absolutas:
Não há contraindicação médica ao suporte ventilatório do paciente; no entanto, pode estar em vigor alguma contraindicação legal (ordem de não reanimar ou diretiva antecipada específica)
Restrição da abertura da boca que bloqueia a inserção do tubo (intubação nasotraqueal ou uma via respiratória cirúrgica seria indicada nesse caso)
Obstrução intransponível das vias respiratórias superiores (vias respiratórias cirúrgicas seriam indicadas nesse caso)
Contraindicações relativas:
Consciência ou presença de reflexo de engasgo (pacientes devem estar inconscientes ou receber medicações para auxiliar a intubação, como o uso de analgesia/sedação adequada e bloqueadores neuromusculares antes da inserção da ML)
Maior risco de regurgitação em pacientes com ventilação prévia com VCA prolongada, obesidade, gestação > 10 semanas, problemas gastrointestinais superiores (p. ex., cirurgia prévia, sangramento, hérnia de hiato, doença de refluxo gastroesofágico, úlcera péptica) e em pacientes que não jejuaram. Em emergências, o uso de uma máscara laríngea pode ser mantido mesmo com essas contraindicações relativas.
Necessidade de ventilação de alta pressão (é necessária uma vedação mais justa de um tubo endotraqueal ou uma máscara laríngea especialmente desenhada para proporcionar uma vedação mais rigorosa para pacientes com resistência excessiva ao fluxo de ar nas vias respiratórias infraglóticas ou pulmões).
Complicações da inserção de via respiratória com máscara laríngea
As complicações são:
Vômitos e aspiração
Edema na língua decorrente da inserção prolongada ou hiperinsuflação do balão
Trauma dentário ou dos tecidos moles orofaríngeos durante a inserção
Equipamento para inserção de via respiratória com máscara laríngea
Luvas, máscara, capote e proteção para os olhos (isto é, precauções universais)
Seringa de 30 a 60 mL
Lubrificante estéril solúvel em água ou gel anestésico
Máscara laríngea (tamanho baseado nas instruções do fabricante)
Ambu
Fonte de oxigênio (100% de oxigênio, 15 L/minuto)
Aparelho de aspiração para desobstruir a faringe conforme necessário
Oxímetro de pulso, capnômetro (monitor de dióxido de carbono final expirado) e sensores apropriados
Equipamento para métodos alternativos de controle das vias respiratórias se a inserção da máscara laríngea falhar (p. ex., equipamento para ventilação com bolsa-válvula-máscara, intubação endotraqueal, cricotireotomia)
Considerações adicionais para inserção de via respiratória com máscara laríngea
O balonete inflável em torno da borda da máscara forma uma vedação de baixa pressão ao redor da entrada da laringe que permite ventilação com pressão positiva.
Utilizar ventilação de baixa pressão com uma máscara laríngea para evitar que o ar escape da vedação de baixa pressão e cause insuflação gástrica.
Se a vedação é inadequada, diminuir a pressão do balonete. Se essa abordagem não funcionar, deve-se tentar um tamanho maior de máscara. A hiperinsuflação do balonete piora sua vedação.
MLs não protegem as vias respiratórias contra aspiração. Contudo, alguns tipos de máscara laríngea têm melhores vedações laríngeas, bem como portas para a inserção de tubos de descompressão gástrica.
Anatomia relevante para inserção de via respiratória com máscara laríngea
O alinhamento da orelha com a incisura esternal pode ajudar a abrir a via respiratória superior e estabelecer a melhor posição para visualização da via respiratória se uma intubação endotraqueal for necessária.
O grau de elevação da cabeça que melhor alinha a orelha e a incisura esternal varia (p. ex., nenhum em crianças porque em crianças o occipício é relativamente grande, mas um grau alto em pacientes com obesidade).
Posicionamento para inserção de via respiratória com máscara laríngea
A posição ideal do paciente para inserção da uma máscara laríngea é a posição olfativa ("sniffing").
O operador pode permanecer na cabeceira da maca enquanto um assistente permanece ao lado.
Utiliza-se a posição olfativa somente na ausência de lesão da coluna cervical:
Colocar o paciente em decúbito dorsal na maca.
Colocar toalhas dobradas ou outros materiais sob a cabeça, pescoço e ombros, flexionando o pescoço de modo a elevar a cabeça até que o meato acústico externo esteja no mesmo plano horizontal que a incisura esternal. Incline a cabeça de modo que a face se alinhe com um plano horizontal paralelo; este segundo plano estará acima do primeiro. Em pacientes com obesidade, podem ser necessárias muitas toalhas dobradas ou um dispositivo de rampa comercial para elevar suficientemente os ombros e o pescoço (ver figura Posicionamento da cabeça e do pescoço para abrir a via respiratória).
Posicionamento de cabeça e pescoço para abertura das vias respiratórias
A: a cabeça está no nível na maca; as vias respiratórias estão constrictadas. B: estabelecendo a posição olfativa, alinham-se a orelha e a incisura esternal, com a face paralela ao teto, abrindo as vias respiratórias. Adaptado de Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007. |
Se houver potencial lesão da coluna cervical:
Colocar o paciente em decúbito dorsal ou ligeiramente inclinado na maca. Evitar mover o pescoço e utilizar apenas a manobra de tração da mandíbula ou elevação do queixo sem inclinação da cabeça para facilitar a abertura manual das vias respiratórias superiores.
Pode-se inserir MLs de contornos anatômicos sem qualquer manipulação do pescoço nem necessidade de inserção de um dedo na boca. Podem causar leve pressão posterior na coluna cervical; entretanto, geralmente são considerados seguros para pacientes com lesão instável da coluna cervical (1).
Descrição passo a passo da inserção de via respiratória com máscara laríngea
Não permitir que o paciente desperte durante a inserção ou ventilação com uma via respiratória com máscara laríngea. Se necessário, evite que o paciente acorde ou engasgue utilizando analgesia/sedação adequadas e/ou bloqueadores neuromusculares, ou remova a via respiratória conforme indicação clínica.
Selecione a ML de tamanho apropriado de acordo com as instruções do fabricante e anote o volume máximo de insuflação do balonete. O tamanho e o volume máximo de insuflação geralmente são impressos na lateral do tubo. Em geral, o tamanho 4 é adequado para adultos que pesam de 50 a 70 kg e o tamanho 5 é adequado para adultos que pesam de 70 a 100 kg.
Inflar e desinflar o balonete para verificar seu volume e assegurar que não há vazamentos.
Com o balonete completamente esvaziado, aplicar uma pequena quantidade de lubrificante estéril hidrossolúvel à superfície posterior da máscara distal e do balonete.
Pré-oxigenar o paciente utilizando ventilação com ambu se possível.
Flexionar o pescoço do paciente, levantar o queixo, e manter contrapressão manual no occipúcio conforme necessário ao inserir o tubo.
Inserir a ML (ver figura Via respiratória com máscara laríngea) na boca, guiando-a manualmente ao longo dos palatos duro e mole e na garganta empurrando com o dedo indicador ou o dedo longo no entalhe em forma de V onde o tubo se liga à máscara. Empurrar o tubo em direção cefálica, de modo que a superfície posterior lubrificada da máscara acompanhe a curva dos palatos duro e mole. A máscara deve entrar na hipofaringe ao longo da parede posterior, para evitar deflexão e possivelmente causar obstrução do tubo pela epiglote. Na distância adequada de inserção (como confirmado pelas marcações no tubo), a máscara irá sobrepor-se à abertura laríngea e a ponta da máscara encontrará resistência definitiva a avanço adicional (no alto da abertura esofágica).
Solte a mão do tubo antes de inflar o balonete.
Inflar o balonete. Utilizar metade do volume máximo recomendado para o balonete. À medida que a máscara acomoda-se sobre a área glótica, o tubo se projetará 1 a 2 cm para fora da boca.
Conectar o ambu ao tubo.
Iniciar a ventilação (8 a 10 respirações/minuto, cada uma com cerca de 500 mL e duração aproximada de 1 segundo).
Avaliar a ventilação pulmonar pela ausculta e elevação do tórax.
Verificar o dióxido de carbono expirado para confirmar a inserção.
Fixe o tubo no lugar com fita ou um dispositivo de fixação disponível comercialmente, conforme apropriado.
Dispositivo respiratório com máscara laríngea
A máscara laríngea é um tubo dotado de balonete inflável que é inserido na orofaringe. A: o balonete desinflado é inserido na boca. B: com o dedo indicador, o balonete é guiado até a posição correta acima da laringe. C: uma vez posicionado, o balonete é inflado. Alguns balonete utilizam um gel que se amolda à via respiratória, em vez de um balonete inflável. |
Alertas e erros comuns para inserção de via respiratória com máscara laríngea
Não permitir que o paciente desperte durante a inserção ou ventilação com uma via respiratória supraglótica ou endotraqueal. Se necessário, evite que o paciente acorde ou engasgue (utilizando analgesia/sedação adequadas) ou remova a via respiratória conforme indicado clinicamente.
Não inflar excessivamente o balonete. Em geral, começar com metade do volume máximo do balonete e ajustar conforme necessário.
Recomendações e sugestões para inserção de via respiratória com máscara laríngea
Para melhorar a ventilação difícil ou inadequada da uma máscara laríngea:
Ajustar o volume do balonete. Tentar volumes mais baixos e mais altos (uma má vedação do balonete pode ser causada por volumes muito baixos ou muito altos do balonete).
Ajustar o posicionamento do paciente ao fazer ventilação com ambu para facilitá-la.
Tentar posição olfativa mais bem ajustada, uma posição queixo-no-tórax, uma manobra de elevação e tração da mandíbula (jaw thrust) ou manobras de elevação do queixo.
Faça a manobra de cima para baixo: remova a máscara laríngea 5 a 6 cm, sem esvaziar o balonete, e então reinsira-a para liberar uma epiglote presa sob o balonete ou dentro da máscara.
Girar a uma máscara laríngea mais profundamente na hipofaringe e elevar a alça em direção ao teto.
Desinflar o balonete e remover a uma máscara laríngea. Repetir então a inserção da ML, utilizando a mesma ML ou uma de tamanho maior.
Considerar o uso de outra via respiratória, como uma máscara laríngea intubadora, tubo laríngeo, intubação endotraqueal ou via respiratória cirúrgica.
Referência
1. Inan G, Bedirli N, Ozkose Satirlar Z. Radiographic comparison of cervical spine motion using LMA Fastrach, LMA CTrach, and the Macintosh laryngoscope. Turk J Med Sci. 2019;49(6):1681-1686. Published 2019 Dec 16. doi:10.3906/sag-1906-135
