Como fazer canulação da veia jugular interna

PorPaula Ferrada, MD, VCU Health System
Revisado/Corrigido: jun. 2020
Visão Educação para o paciente

A canulação percutânea da veia jugular interna utiliza pontos de referência anatômicos para orientar a punção venosa e uma técnica de Seldinger para inserir um catéter venoso central através da veia jugular interna e na veia cava superior. Três abordagens (central, anterior e posterior) são utilizadas; a abordagem central é descrita aqui.

Um catéter venoso central (CVC) jugular interno ou um catéter central inserido perifericamente (CCIP) costuma ser preferível ao CVC inserido na subclávia (que tem maior risco de sangramento e pneumotórax) ou CVC femoral (que tem maior risco de infecção).

A orientação ultrassonográfica para posicionamento dos acessos femorais aumenta a probabilidade de canulação bem-sucedida e reduz o risco de complicações. Quando orientação ultrassonográfica e pessoal treinado estão disponíveis, esse método de inserção é preferível.

(Ver também Acesso vascular, Cateterismo venoso central e Como fazer canulação da veia jugular interna guiada por ultrassom.)

Indicações para canulação da veia jugular interna

* Para estimulação cardíaca transvenosa ou monitoramento da artéria pulmonar, tipicamente é preferível canulação da veia jugular interna ou da veia subclávia esquerda.

Contraindicações à canulação da veia jugular interna

Contraindicações absolutas

  • Trombose da veia jugular interna

  • Infecção local na área de inserção

  • Catéter impregnado de antibiótico em paciente alérgico

Contraindicações relativas

  • Coagulopatia, incluindo anticoagulação terapêutica*

  • Distorção anatômica local traumática ou congênita, ou obesidade evidente

  • Síndrome da veia cava superior

  • Insuficiência cardiorrespiratória grave ou aumento da pressão intracraniana ou intraocular [os pacientes serão comprometidos pelo posicionamento em Trendelenburg (cabeça para baixo)]

  • História de cateterização prévia da veia central pretendida

  • Paciente não cooperativo (deve-se sedá-lo se necessário)

  • Bloqueio de ramo esquerdo (fio-guia ou catéter no ventrículo direito pode induzir bloqueio cardíaco completo)

* Anticoagulação terapêutica (p. ex., para embolia pulmonar) aumenta o risco de sangramento com a canulação da veia jugular interna, mas isso deve ser ponderado em relação ao maior risco de trombose (p. ex., acidente vascular encefálico) se a anticoagulação for revertida. Discutir qualquer reversão prevista com o médico responsável pela anticoagulação do paciente e então com o paciente. Um acesso femoral pode ser preferível.

Complicações da canulação da veia jugular interna

(Ver também Complicações do acesso venoso central.)

As complicações são

  • Punção arterial

  • Hematoma

  • Pneumotórax

  • Dano à veia

  • Hemotórax

  • Embolia aérea

  • Posicionamento incorreto do catéter*

  • Arritmias ou perfuração atrial, geralmente causadas por fio-guia ou catéter

  • Lesão nervosa

  • Infecção

  • Trombose

* Complicações raras decorrentes do posicionamento incorreto do catéter incluem cateterismo arterial, hidrotórax, hidromediastino e lesão da valva atrioventricular direita.

Embolia por fio-guia ou catéter também raramente ocorre.

Para reduzir o risco de trombose venosa e sepse do catéter, deve-se remover os CVCs assim que não forem mais necessários.

Equipamento para canulação da veia jugular interna

Procedimento estéril, proteção de contato

  • Solução antisséptica (p. ex., clorexidina-álcool, iodopovidona, álcool)

  • Grandes campos estéreis, toalhas

  • Toucas, máscaras, aventais, luvas estéreis

  • Protetores faciais

Técnica de Seldinger (catéter sobre o fio-guia)

  • Monitor cardíaco

  • Anestésico local (p. ex., lidocaína a 1% sem adrenalina, cerca de 5 mL)

  • Agulha anestésica pequena (p. ex., calibre 25 a 27, 3 cm de comprimento)

  • Agulha anestésica/localizadora grande* (calibre 22, cerca de 4 cm de comprimento)

  • Agulha introdutora (p. ex., parede fina, calibre 18 ou 16, com canhão chanfrado internamente, cerca de 6 cm de comprimento)

  • Seringas de 3 e 5 mL (utilizar seringas com ponta deslizante para as agulhas localizadoras e introdutoras)

  • Fio-guia, em forma de J

  • Bisturi (lâmina de tamanho #11)

  • Dilatador

  • Catéter venoso central (adulto: 8 F ou maior, comprimento mínimo do catéter para veia jugular interna é de 15 cm para o lado direito, 20 cm para o lado esquerdo)

  • Gaze estéril (p. ex., quadrados de 10 × 10 cm)

  • Soro fisiológico estéril para lavagem da(s) porta(s) do catéter

  • Sutura de seda ou náilon não absorvível (p. ex., 3-0 ou 4-0)

  • Adesivo de clorexidina, curativo oclusivo transparente

* Agulha localizadora é uma mais fina utilizada para localizar a veia antes de inserir a agulha introdutora. Em geral, é recomendada para canulação da veia jugular interna não guiada por ultrassom.

A ajuda de um ou dois assistentes é útil.

Considerações adicionais

  • Algumas vezes as tentativas de canulação falham. Não exceder 2 ou 3 tentativas (o que aumenta o risco de complicações) e utilizar equipamentos novos a cada tentativa (isto é, não reutilizar agulhas, catéteres ou outros equipamentos porque podem ter sido bloqueados por tecido ou sangue).

  • Durante a parada cardiopulmonar, ou mesmo quando há hipotensão arterial e hipóxia, o sangue arterial pode estar escuro e não pulsátil e pode-se confundi-lo com sangue venoso.

  • Se a artéria jugular interna é erroneamente canulada pelo dilatador tecidual ou CVC, manter o dilatador ou o catéter no local e agendar consulta para possível remoção cirúrgica.

Anatomia relevante para canulação da veia jugular interna

  • O triângulo cervical anterior é delimitado pela clavícula inferiormente e pelas cabeças esternal e clavicular do músculo esternocleidomastoideo medial e lateralmente.

  • A artéria carótida geralmente é palpada próximo à lateral da cabeça esternal do músculo esternocleidomastoideo, e a veia jugular interna costuma estar superficial e lateral (muitas vezes minimamente lateral) à artéria carótida. Entretanto, regularmente há orientação variante desses vasos (em 9 a 19% dos pacientes). A orientação entre a artéria carótida e a veia jugular interna também pode mudar de acordo com a posição da cabeça do paciente.

  • Mais comumente, utiliza-se a abordagem central para canulação da veia jugular interna, que pode diminuir a probabilidade de punção arterial pleural ou carotídea. Insere-se a agulha introdutora em um ângulo de cerca de 30 a 40° em relação à pele no ápice (ângulo superior) do triângulo cervical anterior, visando o mamilo ipsolateral.

  • Em geral, prefere-se a veia jugular interna direita em detrimento da esquerda para a canulação porque ela tem diâmetro maior e possibilita uma via mais reta até a veia cava superior.

Posicionamento para canulação da veia jugular interna

  • Elevar o leito até uma altura confortável para o profissional (isto é, de modo que seja possível permanecer em pé ao realizar o procedimento).

  • Colocar o paciente em decúbito dorsal e na posição de Trendelenburg (leito inclinado com a cabeceira para baixo em 15 a 20º) para distender a veia femoral interna e evitar embolia aérea.

  • Virar a cabeça do paciente ligeiramente (ou nem virá-la) para o lado contralateral a fim de expor a veia jugular interna sem provocar sobreposição com a artéria carótida.

  • Permanecer em pé ao lado do leito.

Descrição passo a passo do procedimento

  • Fazer inspeção preliminar (não estéril) para identificar o triângulo cervical anterior, palpar o pulso arterial carotídeo e (opcionalmente) marcar a borda lateral da carótida.

  • Conectar o monitor cardíaco ao paciente e ligá-lo.

Preparar o equipamento

  • Colocar equipamentos estéreis em bandejas de equipamentos esterilizadas cobertas.

  • Utilizar roupas estéreis e proteção de contato.

  • Colocar o anestésico local em uma seringa.

  • Anexar uma agulha localizadora a uma seringa de 5 mL com 1 a 2 mL de soro fisiológico estéril.

  • Anexar a agulha introdutora a uma seringa de 5 mL com 1 a 2 mL de soro fisiológico estéril. Alinhar o bisel da agulha às marcações de volume na seringa.

  • Pré-lavar todos os acessos do CVC com 3 a 5 mL de soro fisiológico estéril e então fechar as portas com tampas ou seringas.

Ao lavar uma linha central, utilizar seringa de 10 mL (ou uma de diâmetro igual ou maior) e não pressionar demais para evitar a ruptura da linha.

Preparar o campo estéril

  • Limpar uma ampla área de pele com solução antisséptica, abrangendo a lateral do pescoço, a clavícula e o tórax anterior abaixo do mamilo ipsolateral. A criação dessa ampla área estéril possibilita mudar imediatamente para canulação da veia subclávia caso a tentativa de canulação da veia jugular interna falhe.

  • Deixar a solução antisséptica secar por pelo menos 1 minuto.

  • Colocar toalhas estéreis em torno do local, mantendo o mamilo ipsilateral exposto.

  • Colocar campos estéreis grandes (p. ex., campo de corpo inteiro) para estabelecer uma grande área estéril.

Estabelecer a via de inserção da agulha (veia jugular interna, abordagem central)

  • Palpar delicadamente o pulso arterial carotídeo utilizando três dedos para avaliar o curso da artéria. Palpar delicadamente para não comprimir a veia jugular interna adjacente (um lúmen venoso comprimido é de difícil canulação).

  • O trajeto de inserção da agulha: inserir as agulhas para o procedimento (agulha com anestésico local e aquela introdutora) na área apical (ângulo superior) do triângulo cervical anterior, imediatamente lateral ao pulso carotídeo, em um ângulo de 30 a 40° com a pele, em direção ao mamilo ipsilateral.

Manter a palpação da artéria carótida durante a inserção da agulha e manter a agulha lateralmente à artéria para evitar sua empalação.

Anestesiar o local de canulação

  • Aplicar o anestésico criando uma pápula no ponto de entrada da agulha, e então injetar anestésico na pele e nos tecidos moles ao longo da via prevista de inserção da agulha. Manter uma leve pressão negativa no êmbolo da seringa à medida que avança para identificar o posicionamento intravascular e evitar uma injeção intravascular.

    Se há retorno de sangue na seringa, parar de avançar, manter a seringa no lugar e agora considerar essa agulha como uma agulha localizadora. Começar a avaliar o retorno sanguíneo como abaixo.

Inserir a agulha localizadora

  • Inserir a agulha localizadora ao longo da via de inserção da agulha.

  • Manter pressão negativa suave no êmbolo da seringa à medida que avança a agulha.

  • Parar de avançar quando um pouco de sangue aparece no corpo da seringa (é possível sentir a agulha atravessar a parede do vaso ao adentrar no lúmen). Manter a seringa imóvel nesse local. Mesmo um pequeno movimento pode deslocar a ponta da agulha da veia.

Se nenhum sangue aparece no corpo após cerca de 3 a 5 cm de inserção, retirar a agulha lentamente. Se a agulha inicialmente atravessou completamente a veia, um jato pode aparecer ao retirar a ponta da agulha de volta ao lúmen. Se um jato ainda não aparecer, retire a agulha quase até a superfície da pele, mude a direção (geralmente ligeiramente medial) e tente avançar novamente a agulha na veia. Não mudar a direção da agulha enquanto ela estiver totalmente inserida.

Avaliar o retorno venoso

  • Continuar mantendo a seringa imóvel.

  • Segurar firmemente o canhão da agulha e mantê-la imóvel.

  • Remover a seringa do canhão da agulha e deixar o sangue fluir brevemente para confirmar que o sangue é venoso (isto é, vermelho-escuro e escoando, mas não pulsátil). A seguir, cobrir imediatamente o canhão com o polegar para interromper o fluxo sanguíneo e evitar embolia gasosa.

Entretanto, se o sangue é vermelho vivo e for pulsátil (arterial), interromper o procedimento. Remover a agulha e utilizar quadrados de gaze de 10 × 10 cm para manter pressão externa sobre a área durante 10 minutos e ajudar a prevenir sangramentos e hematomas.

Inserir a agulha introdutora, utilizando a agulha localizadora como guia

  • Segurar a seringa introdutora com o bisel da agulha voltado para cima.

  • Utilizar um dos dois métodos de inserção: remover a agulha localizadora e inserir imediatamente a agulha introdutora ao longo do mesmo trajeto ou manter a agulha localizadora no lugar e inserir a agulha introdutora por baixo e quase paralela a ela (em um ângulo ligeiramente mais raso com a pele).

  • Parar de avançar a agulha introdutora quando um pouco de sangue aparece no corpo da seringa. Manter a seringa imóvel nesse local.

  • Se a agulha localizadora não tiver sido removida, remova-a agora.

  • Avaliar o fluxo sanguíneo da agulha introdutora como descrito anteriormente em Avaliar o retorno sanguíneo.

Inserir o fio-guia

  • Girar cuidadosamente a seringa introdutora de tal modo que agora o bisel da agulha aponte medialmente (isto é, em direção ao coração e para longe da veia subclávia).

  • Inserir a extremidade curva em J do fio-guia na agulha introdutora, com a curva em J voltada medialmente (isto é, na mesma direção do bisel da agulha).

  • Avançar o fio-guia através da agulha e até a veia. Não forçar o fio; ele deve correr suavemente. Avançar o fio 10 a 15 cm para inserir na veia jugular interna direita, 15 a 20 cm para uma inserção do lado esquerdo, ou até ocorrer batimentos cardíacos ectópicos (remover a partir desse ponto até a ectopia parar).

Se sentir alguma resistência ao avançar o fio-guia, parar de avançá-lo. Tentar remover delicadamente o fio, girá-lo ligeiramente, então avançá-lo novamente ou tentar removê-lo completamente, restabelecer a ponta da agulha dentro da artéria (confirmada pelo retorno de sangue venoso) e, em seguida, reinserir o fio.

Entretanto, se sentir alguma resistência ao remover o fio, interromper o procedimento e retirar a agulha e o fio-guia juntos como uma unidade (para evitar que a ponta da agulha rompa o fio-guia dentro do paciente). Em seguida utilizar quadrados de gaze de 10 × 10 cm por 10 minutos para manter pressão externa sobre a área e ajudar a prevenir sangramentos e hematomas.

Depois que o fio-guia foi inserido, continue segurando-o firmemente no lugar com uma mão e controlando-o durante o restante do procedimento.

Remover a agulha introdutora (após inserção bem-sucedida do fio-guia)

  • Primeiro, manter firmemente o fio-guia distal à agulha e puxá-la da pele.

  • Em seguida, segurar firmemente o fio-guia na superfície da pele e deslizar a agulha ao longo da extensão restante do fio-guia para remover a agulha.

Alargar o trato de inserção

  • Estender o local de inserção da pele: utilizando o bisturi, fazer uma pequena incisão (cerca de 4 mm) no local de inserção da pele, evitando contato com o fio-guia, para ampliar o local e possibilitar que acomode os maiores diâmetros do dilatador de tecido e do catéter.

  • Avançar o dilatador de tecidos sobre o fio-guia: primeiro, segurar o fio-guia na pele e deslizar o dilatador para baixo ao longo do comprimento do fio em direção à pele. Em seguida, segurar o fio imediatamente distal ao dilatador, manter o dilatador próximo da superfície da pele e utilizar um movimento espiralado conforme necessário para inserir gradualmente toda a extensão do dilatador. Manter o controle do fio-guia o tempo todo durante a inserção.

  • Remover o dilatador: primeiro, segurar firmemente o fio-guia distalmente ao dilatador e puxar o dilatador da pele. Quando o fio-guia está visível na superfície da pele, remover completamente o dilatador, deslizando-o pelo comprimento restante do fio-guia.

  • Manter o controle do fio-guia na superfície da pele.

Inserir o catéter

  • Avançar o catéter sobre o fio-guia em direção à superfície da pele: manter o fio-guia fixo na superfície da pele, inserir a ponta do catéter em torno da extremidade distal do fio-guia e deslizá-lo para baixo até a superfície da pele. A extremidade distal do fio-guia deve agora estar saliente a partir da conexão da via.

  • Se a extremidade distal do fio-guia não está saliente a partir da conexão da via, mover gradualmente o fio-guia para fora da superfície da pele, mantendo a ponta do catéter próxima à superfície até o fio-guia estar saliente.

  • Continuar avançando o catéter na veia: segurar e controlar o fio-guia no ponto em que ele se projeta do canhão. Segurar o catéter perto da sua ponta e inserir a ponta através da pele. Então, em incrementos de vários centímetros e utilizando um movimento espiralado conforme necessário, avançar gradualmente o catéter pela jugular interna. Se ocorrerem batimentos cardíacos ectópicos, remover lentamente o catéter até a ectopia parar.

  • Manter o controle tanto do fio-guia como do catéter.

  • Remover o fio-guia: retirar o fio-guia e segurar o catéter firmemente no lugar sobre a superfície da pele.

  • Lavar cada porta do catéter com soro fisiológico: primeiro, aspirar o ar da linha e confirmar o fluxo de sangue venoso para dentro do canhão. Então, utilizando uma seringa de 10 mL (ou uma de diâmetro igual ou maior) e força não excessiva, empurrar 20 mL de soro fisiológico no acesso para limpá-lo.

Cobrir o local

  • Se o paciente está acordado ou minimamente sedado, utilizar lidocaína a 1% para anestesiar a pele nos locais de sutura planejados.

  • Colocar um disco impregnado de clorexidina sobre a pele no ponto de inserção do catéter.

  • Suturar a pele à braçadeira de fixação no catéter.

  • Para evitar tracionar o local de inserção, suturar o catéter em um segundo local de modo que um segmento curvo ou em forma de laço do catéter permaneça entre os dois locais.

  • Aplicar um curativo oclusivo estéril. Curativos de filme transparente são comumente utilizados.

Cuidados posteriores para canulação da veia jugular interna

  • Fazer uma radiografia de tórax para confirmar que a ponta de um CVC subclávio (ou jugular) está na veia cava superior perto de sua junção com o átrio direito (o catéter pode ser avançado ou retraído se não estiver na posição apropriada) e confirmar que não houve pneumotórax.

Radiografia de um acesso venoso central
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A seta vermelha indica a ponta do catéter venoso subclávio esquerdo (colocado apropriadamente na parte inferior da veia cava superior).
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.

Alertas e erros comuns

  • A ponta de um CVC nunca deve estar no átrio direito porque essa câmara tem parede fina e é facilmente perfurado.

  • O fio-guia ou catéter no átrio ou ventrículo direito pode induzir à ectopia cardíaca.

  • Nunca perder o controle do fio-guia.

  • Durante a parada cardiopulmonar, ou mesmo quando há hipotensão arterial e hipóxia, o sangue arterial pode estar escuro e não pulsátil e pode-se confundi-lo com sangue venoso.

  • Para ajudar a prevenir a embolia aérea, deve-se inserir CVCs (e removê-los) com o local de canulação vascular posicionado abaixo do nível do coração.

Recomendações e sugestões para canulação da veia jugular interna

  • Costuma-se utilizar uma agulha fina (localizadora, exploradora) para primeiro localizar a veia jugular interna (antes de inserir a agulha introdutora maior) para que haja menos sangramento e hematoma se a agulha perfurar de forma aberrante a artéria carótida. (A orientação por ultrassom elimina a necessidade de agulha localizadora.)

  • A orientação entre a artéria carótida e a veia jugular interna pode mudar de acordo com a posição da cabeça do paciente; assim, para evitar transfixar a artéria, é preciso palpar delicadamente o pulso carotídeo durante as inserções de agulha realizadas neste procedimento.

  • O calibre da veia jugular interna varia com a respiração (o diâmetro máximo em pacientes não entubados ocorre um pouco antes da inspiração [antes da expiração em pacientes entubados]) e é aumentado pela posição de Trendelenburg, manobra de Valsalva, cantarolar e compressão abdominal externa. Para aumentar a probabilidade de sucesso na canulação jugular interna, avançar o introdutor em momentos de aumento do diâmetro jugular.

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