O tubo esofágico-traqueal de duplo lúmen (p. ex., Combitube) e o tubo laríngeo (por exemplo, King) são dispositivos respiratórios supraglóticos (também chamados retroglóticos).
(Ver também Intubação endotraqueal, Obtenção do controle das vias respiratórias e Vias respiratórias e aparelhos respiratórios.)
O tubo esofágico-traqueal de duplo lúmen e o tubo laríngeo são tubos de lúmen duplo com semelhanças fundamentais:
Um grande balonete proximal com balão veda a hipofaringe
Um lúmen proximal ventilatório termina nas portas laterais sobre a entrada da laringe
Um lúmen distal e seu balonete menor com balão vedam e terminam no esôfago superior (em > 90% das inserções)
As vias respiratórias supraglóticas são úteis para fornecer ventilação de resgate para pacientes inconscientes ou aqueles sem reflexo faríngeo.
O tubo esofágico-traqueal de duplo lúmen e o tubo laríngeo têm algumas vantagens em relação a outros métodos de ventilação:
Ao contrário dos tubos endotraqueais, podem-se inserir MLs de maneira bem-sucedida às cegas e por operadores que só têm treinamento básico.
Ao contrário da ventilação com bolsa-válvula-máscara, evitam as dificuldades de alcançar e manter uma vedação adequada da máscara facial.
Causam menos insuflação ou aspiração gástrica que a ventilação com BVM ou ventilação com máscara laríngea (ML) porque isolam melhor o esôfago da traqueia e o lúmen distal possibilita a inserção da sonda gástrica.
Assim como as outras vias supraglóticas, o tubo esofágico-traqueal de duplo lúmen e o tubo laríngeo são vias respiratórias temporárias que devem ser removidas ou substituídas por uma via respiratória definitiva, como um tubo endotraqueal ou uma via respiratória cirúrgica (cricotireoidotomia ou traqueostomia).
Indicações para a inserção do tubo esofágico-traqueal de duplo lúmen ou do tubo laríngeo
Apneia, insuficiência respiratória grave ou parada respiratória iminente em que a intubação endotraqueal não pode ser realizada
Situações em que a ventilação com bolsa-válvula-máscara (BVM) é difícil ou impossível (p. ex., em pacientes com deformidade facial grave [traumática ou natural], barba espessa ou outros fatores que interferem na vedação da máscara facial, bem como em pacientes com obstrução das vias respiratórias superiores por tecidos moles).
Contraindicações para a inserção do tubo esofágico-traqueal de duplo lúmen ou do tubo laríngeo
Contraindicações absolutas:
Não há contraindicação médica ao suporte ventilatório do paciente; no entanto, pode estar em vigor alguma contraindicação legal (ordem de não reanimar ou diretiva antecipada específica)
Restrição da abertura da boca que bloqueia a inserção do tubo (intubação nasotraqueal ou uma via respiratória cirúrgica seria indicada nesse caso)
Obstrução intransponível das vias respiratórias superiores (vias respiratórias cirúrgicas seriam indicadas nesse caso)
Contraindicações relativas:
Consciência ou presença de reflexo faríngeo
Anormalidades ou trauma hipofaríngeo ou esofágico (que aumentam o risco de lesão local adicional pela via respiratória supraglótica)
O tubo esofágico-traqueal de duplo lúmen não é recomendado para pacientes com altura < 122 cm; tubos laríngeos estão disponíveis em vários tamanhos, de acordo com a altura do paciente, começando a partir de 122 a 152 cm.
Complicações da inserção do tubo esofágico-traqueal de duplo lúmen ou do tubo laríngeo
As complicações são:
Vômitos e aspiração durante a inserção do tubo ou após a colocação em pacientes que voltam a ter reflexo faríngeo
Trauma dentário, orofaríngeo ou de tecidos moles esofágicos/aerodigestivos durante a inserção do tubo
Edema na língua decorrente da inserção prolongada ou hiperinsuflação do balão
Equipamento para a inserção do tubo esofágico-traqueal de duplo lúmen ou do tubo laríngeo
Luvas, máscara, capote e proteção para os olhos (isto é, precauções universais)
Seringas para insuflação do balonete
Lubrificante estéril solúvel em água ou gel anestésico
Tubo esofágico-traqueal de duplo lúmen ou tubo laríngeo, adequadamente dimensionado ao paciente de acordo com as especificações do fabricante
Fonte de oxigênio (100% de oxigênio, 15 L/minuto)
Aparelho de aspiração para desobstruir a faringe conforme necessário
Oxímetro de pulso, capnômetro (monitor de dióxido de carbono final expirado) e sensores apropriados
Medicamentos para ajudar a intubação
Equipamento para métodos alternativos de controle das vias respiratórias no caso de falha na inserção (p. ex., máscara laríngea, ventilação com bolsa-válvula-máscara, intubação endotraqueal, cricotireotomia)
Considerações adicionais para a inserção do tubo esofágico-traqueal de duplo lúmen ou do tubo laríngeo
Os balonetes dos tubos esofágico-traqueais de duplo lúmen são inflados individualmente. Os balonetes do tubo laríngeo compartilham um único tubo piloto e inflam simultaneamente.
Em um estudo, até 16% das inserções de tubo esofágico-traqueal de duplo lúmen entram na traqueia (1); nesses casos, se esse posicionamento for reconhecido, o lúmen distal com balonete pode ser utilizado como tubo endotraqueal.
O lúmen de ventilação do tubo laríngeo é adequado para inserção de estilete a fim de facilitar a conversão do tubo laríngeo em um tubo endotraqueal. Entretanto, a visualização da glote por meio desse lúmen costuma ser impossível.
Anatomia relevante para a inserção do tubo esofágico-traqueal de duplo lúmen ou do tubo laríngeo
O alinhamento da orelha com a incisura esternal pode ajudar a abrir a via respiratória superior e estabelecer a melhor posição para visualização da via respiratória se uma intubação endotraqueal for necessária.
O grau de elevação da cabeça que melhor alinha a orelha e a incisura esternal varia de acordo com a idade e os hábitos corporais do paciente.
Posicionamento para a inserção do tubo esofágico-traqueal de duplo lúmen ou do tubo laríngeo
A posição ideal para inserção do tubo é a posição olfativa.
O operador permanece na cabeceira da maca.
Um assistente pode permanecer ao lado.
Utiliza-se a posição olfativa somente na ausência de lesão da coluna cervical:
Colocar o paciente em decúbito dorsal na maca.
Colocar toalhas dobradas ou outros materiais sob a cabeça, pescoço e ombros, flexionando o pescoço de modo a elevar a cabeça até que o meato acústico externo esteja no mesmo plano horizontal que a incisura esternal. Em seguida, incline a cabeça de modo que a face se alinhe com um plano horizontal paralelo; este segundo plano estará acima do primeiro. Em pacientes com obesidade, podem ser necessárias muitas toalhas dobradas ou um dispositivo de rampa comercial para elevar suficientemente os ombros e o pescoço (ver figura Posicionamento da cabeça e do pescoço para abrir a via respiratória).
Posicionamento de cabeça e pescoço para abertura das vias respiratórias
A: a cabeça está no nível na maca; as vias respiratórias estão constrictadas. B: estabelecendo a posição olfativa, alinham-se a orelha e a incisura esternal, com a face paralela ao teto, abrindo as vias respiratórias. Adaptado de Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007. |
Se houver potencial lesão da coluna cervical:
Colocar o paciente em decúbito dorsal ou ligeiramente inclinado na maca. Evitar mover o pescoço e utilizar apenas a manobra de tração da mandíbula ou elevação do queixo sem inclinação da cabeça para facilitar a abertura manual das vias respiratórias superiores.
Descrição passo a passo da inserção do tubo esofágico-traqueal de duplo lúmen ou do tubo laríngeo
Se necessário, remover secreções obstrutivas, vômitos ou corpo estranho da orofaringe.
Pré-oxigenar o paciente utilizando ventilação com bolsa-válvula-máscara, se possível.
Selecione, de acordo com as diretrizes do fabricante, o tubo esofágico-traqueal de duplo lúmen ou o tubo laríngeo de tamanho apropriado e anote o volume apropriado de insuflação do balonete para tubos laríngeos. Essas informações estão na embalagem do tubo e no balonete do próprio tubo.
Inflar e desinflar os balonetes para verificar se não há vazamentos.
Aplicar uma pequena quantidade de lubrificante estéril hidrossolúvel aos balonetes desinflados.
Levantar o queixo e a língua com a mão não dominante. Segurar a língua e o queixo entre o polegar dentro da boca e os dedos na parte inferior do queixo e levantar.
Insira o tubo esofágico-traqueal de duplo lúmen ou o tubo laríngeo na boca. Insira o tubo esofágico-traqueal de duplo lúmen com orientação na linha média. Inserir o tubo laríngeo inicialmente no canto da boca a 45 a 90 graus de rotação em relação ao centro e, então, girá-lo à posição média quando a ponta do tubo estiver além da língua. Não forçar nenhum dos tubos; pode-se causar danos aos tecidos moles. Se há resistência, recuar e voltar a avançar o tubo, tentando seguir a parede posterior da faringe. Pode ser necessário remover o tubo, alterar sua curvatura e então reinseri-lo. Na distância adequada de inserção (como confirmado pelas marcações no tubo), o lúmen proximal (ventilação) se abrirá sobre a abertura laríngea e o lúmen distal entrará no esôfago (na maioria dos casos).
Liberar a mão do tubo antes de inflar os balonetes.
Infle os balonetes até o volume recomendado pelo fabricante.
Conecte um aparelho de bolsa-válvula ao lúmen de ventilação (geralmente no tubo esofágico-traqueal de duplo lúmen, o lúmen azul [faríngeo]).
Iniciar a ventilação (8 a 10 respirações/minuto, cada uma com cerca de 500 mL e duração aproximada de 1 segundo).
Avaliar a ventilação pulmonar pela ausculta e elevação do tórax. Verificar o dióxido de carbono expirado para confirmar a colocação da sonda. A ausculta para o posicionamento do tubo esofágico-traqueal de duplo lúmen é frequentemente difícil e pouco confiável, portanto, confie mais na capnometria. Mas durante a parada cardíaca, a capnometria pode não indicar de modo confiável o posicionamento adequado do tubo.
Com um tubo esofágico-traqueal de duplo lúmen, se a avaliação sugerir posicionamento traqueal inadvertido (p. ex., distensão gástrica ou falta de dióxido de carbono no ar exalado), tente ventilar através do balonete distal. Se o paciente não parecer estar recebendo ventilação adequada por nenhuma das portas, o dispositivo deve ser removido e o paciente ventilado com bolsa-válvula-máscara.
Com um tubo laríngeo, se a avaliação sugerir colocação traqueal inadvertida (p. ex., distensão gástrica ou ausência de dióxido de carbono no ar expirado), retire o tubo alguns centímetros para permitir que sua porção distal seja retirada da traqueia e, em seguida, avançada para o esôfago.
Cuidados pós-procedimento para a inserção do tubo esofágico-traqueal de duplo lúmen ou do tubo laríngeo
Fixar o tubo no lugar com fita ou laços, como apropriado.
O tubo esofágico-traqueal de duplo lúmen ou o tubo laríngeo, após algumas horas no máximo, deve ser removido ou substituído por uma via aérea definitiva, como um tubo endotraqueal ou uma via respiratória cirúrgica (cricotireotomia ou traqueostomia).
Alertas e erros comuns para a inserção do tubo esofágico-traqueal de duplo lúmen ou do tubo laríngeo
Um subconjunto de inserções de tubo esofágico-traqueal de duplo lúmen resultará na entrada do tubo distal na traqueia; neste caso, a ventilação pode ser realizada através do tubo distal.
Em geral, deve-se inserir vias respiratórias supraglóticas apenas em pacientes não responsivos; do contrário, aspiração é um risco. Não permitir que o paciente desperte durante a inserção ou ventilação com uma via respiratória supraglótica. Se necessário, evitar que o paciente acorde ou engasgue (utilizando analgesia/sedação e paralisantes adequados) ou remover as vias respiratórias como indicado clinicamente.
Inserir tubos de duplo lúmen muito profundamente pode fazer com que o balão obstrua a abertura traqueal e iniba a ventilação. Pode-se superar a obstrução puxando a via respiratória alguns centímetros para trás.
Referência
1. Calkins TR, Miller K, Langdorf MI. Success and complication rates with prehospital placement of an esophageal-tracheal combitube as a rescue airway. Prehosp Disaster Med. 2006;21(2):97-100. doi:10.1017/s1049023x00003423
