Embolismo gasoso arterial é um evento potencialmente catastrófico, o qual ocorre quando bolhas de gás entram ou se formam nos vasos arteriais e ocluem o fluxo sanguíneo, causando isquemia do órgão. O embolismo gasoso arterial pode causar lesão do sistema nervoso central (SNC) com rápida perda de consciência, outras manifestações do SNC, ou ambas, o que pode afetar outros órgãos. O diagnóstico é clínico e não requer confirmação por imagem. O tratamento é oxigênio a 100% e recompressão.
(Ver também Visão geral das lesões durante mergulho.)
O êmbolo gasoso pode entrar na circulação arterial das seguintes formas:
De ruptura alveolar após barotrauma pulmonar
De dentro da própria circulação alveolar em doença grave da descompressão
Através da migração da circulação venosa (embolismo gasoso venoso) tanto por derivação da direita para a esquerda (forame oval patente, defeito do septo atrial) como por excesso da capacidade de filtração dos pulmões
Mesmo um embolismo gasoso venoso assintomático pode causar sérias manifestações (p. ex., acidente vascular encefálico) na presença de derivação direita-esquerda. A embolia venosa que não entra na circulação arterial é menos grave, embora altos níveis de embolia venosa possam causar edema pulmonar, conhecido como engasgo (asfixia).
Embora o embolismo cerebral seja considerado a manifestação mais séria, o embolismo gasoso arterial pode causar isquemia significante nos órgãos (p. ex., medula espinal, coração, pele, rins, baço, trato gastrointestinal).
A imobilização decorrente da embolia aérea pode levar a complicações como trombose venosa profunda e embolia pulmonar.
Sinais e sintomas de embolia gasosa arterial
Os sintomas ocorrem dentro de poucos minutos em superfície e pode incluir estado mental alterado, hemiparesia, deficits focais motores e sensoriais, convulsões, perda de consciência, apneia, choque e morte. Sinais de barotrauma pulmonar ou doença da descompressão tipo II podem estar presentes.
Outros sintomas podem resultar de embolismo gasoso arterial em:
Artérias coronárias (p. ex., arritmias, infarto do miocárdio im], parada cardíaca)
Pele (p. ex., pele cianótica, palidez focal da língua)
Rins (p. ex., hematúria, proteinúria, insuficiência renal)
Dicas e conselhos
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Diagnóstico de embolia gasosa arterial
Avaliação clínica
Raramente, confirmação por imagem
O diagnóstico é primariamente clínico. É necessário alto nível de suspeita se o mergulhador perde a consciência durante ou imediatamente após a subida. A confirmação do diagnóstico é difícil, pois o ar pode ser reabsorvido da artéria afetada antes do teste. Além disso, deve-se utilizar exames de imagem apenas se o diagnóstico não está claro, porque esses exames de imagem pode atrasar o tratamento. No entanto, técnicas de imagem que podem corroborar o diagnóstico (essas técnicas apresentam sensibilidade limitada e, portanto, não devem ser utilizadas para excluir o diagnóstico) incluem:
Ecocardiograma (mostrando ar nos ventrículos)
TC torácica (mostrando ar nas veias pulmonares ou hemorragia)
TC da cabeça (mostrando gás intravascular e edema difuso), embora gás arterial visível esteja inconsistentemente presente e sua ausência não exclua embolia gasosa arterial
TC abdominal (mostrando gás nos vasos mesentéricos ou na veia porta)
A avaliação também deve incluir a análise de outras causas potenciais de perda da consciência, incluindo a intoxicação por monóxido de carbono decorrente de gases respiratórios contaminados. Algumas vezes, a doença da descompressão pode causar sinais e sintomas similares (para comparação das características, ver tabela Comparação entre a embolia gasosa e a doença da descompressão).
Como a doença da descompressão ou embolia gasosa arterial pode ser complicada pela trombose venosa profunda e tromboembolia pulmonar, deve-se considerar a realização periódica de uma ultrassonografia das veias da perna.
Comparação do embolismo gasoso e doença da descompressão
Característica | Embolismo gasoso | Doença da descompressão |
|---|---|---|
Sinais e sintomas | Comum: inconsciência, muitas vezes com convulsões (todo mergulhador que perde a consciência logo após voltar à superfície deve ser considerado como tendo embolia gasosa arterial e receber recompressão imediatamente) Menos comum: manifestações cerebrais leves, sinais de barotrauma pulmonar (p. ex., enfisema mediastinal ou subcutâneo e pneumotórax) | Extremamente variável — as indicações (dor, com mais frequência na articulação ou perto dela), manifestações neurológicas de quase qualquer tipo ou grau e engasgos (problema respiratório seguido de colapso circulatório — uma emergência extrema), ocorrendo isoladamente ou com outros sintomas |
Início | Início súbito, geralmente durante ou poucos minutos após chegada à superfície | Usual: gradual ou súbito, com os sintomas se desenvolvendo ≥ 1 hora após voltar à superfície em cerca de 50%; início em até 24 horas após mergulhar* > 10 m (> 33 pés) ou exposições hiperbáricas > 2 ATA Rara: o desenvolvimento de sintomas > 24 horas após voltar à superfície é rara, embora a exposição à altitude (p. ex., voo comercial) possa causar início tardio |
Causa aproximada | Normal: segurando-se a respiração ou obstrução da passagem de ar durante a subida (mesmo a um metro de profundidade, particularmente quando a subida é rápida); o ar aprisionado nos pulmões se expande durante a subida e causa lesão dos tecidos pulmonares Ocasional:doença da descompressão grave ou aprisionamento de gás intrapulmonar decorrente de doença pulmonar preexistente (p. ex., bolhas, doença pulmonar intersticial) | Usual: mergulho ou exposição hiperbárica, especialmente além dos limites de não parada Ocasional: mergulho ou exposição hiperbárica a profundidades menores (12 m ou menos); exposição a baixas pressões (p. ex., voar após mergulhar) |
Mecanismo | Normal: superinflação dos pulmões, causando entrada de gás livre nos vasos pulmonares seguida de embolização dos vasos cerebrais Ocasional: obstrução circulatória sistêmica, pulmonar ou cardíaca por gás livre de qualquer fonte | Formação de bolhas pelo excesso dissolvido de gás em sangue ou tecido quando a pressão externa diminui |
Tratamento de emergência | Cuidado de emergência essencial (p. ex., patência da passagem de ar, hemóstase, reanimação cardiopulmonar ou ventilação mecânica) Transporte imediato à câmara de descompressão mais próxima Posição horizontal, se necessário, para manter a pressão arterial Pacientes inconscientes com prejuízo nos reflexos das vias respiratórias devem ser mantidos em decúbito lateral para ajudar a prevenir uma aspiração, se a entubação traqueal não for viável Oxigênio a 100% com máscara bem ajustada Líquidos por via oral se o paciente estiver consciente; se não, líquidos IV A embolia gasosa arterial após um mergulho curto e raso único pode não exigir administração agressiva de líquidos | Cuidado de emergência essencial (p. ex., patência da passagem de ar, hemóstase, reanimação cardiopulmonar ou ventilação mecânica) Transporte imediato à câmara de descompressão mais próxima Posição horizontal, se necessário, para manter a pressão arterial Pacientes inconscientes com prejuízo nos reflexos das vias respiratórias devem ser mantidos em decúbito lateral para ajudar a prevenir uma aspiração, se a entubação traqueal não for viável Oxigênio a 100% com máscara bem ajustada Líquidos por via oral se o paciente estiver consciente; se não, líquidos IV |
*Mergulhos repetidos estão frequentemente envolvidos. | ||
ATA = atmosfera em números absolutos; RCP = reanimação cardiopulmonar. | ||
Tratamento da embolia gasosa arterial
Oxigênio imediato a 100%
Terapia de recompressão
Mergulhadores com embolia gasosa arterial devem ser submetnidos à recompressão o mais rápido possível (1, 2). O transporte para câmara de descompressão é o procedimento inicial antes de procedimentos não essenciais.
Antes do transporte, o alto fluxo de oxigênio a 100% aumenta a eliminação de nitrogênio pela ampliação do gradiente de pressão do nitrogênio entre os pulmões e a circulação, acelerando assim a reabsorção das bolhas embólicas contendo nitrogênio. Pacientes hemodinamicamente instáveis devem permanecer em decúbito dorsal para facilitar a manutenção de uma pressão arterial e débito cardíaco estáveis.
O transporte aéreo pode ser justificado se economizar tempo. Antigamente recomendava-se evitá-lo para minimizar a exposição à pressão reduzida na altitude em razão da possibilidade de expansão do volume da bolha. No entanto, se o paciente estiver respirando oxigênio de alto fluxo, o transporte aéreo geralmente é bem tolerado. Além disso, pode haver ambulâncias aéreas capazes de manter na cabine a mesma pressão que ao nível do mar.
Pacientes inconscientes com prejuízo nos reflexos das vias respiratórias devem ser mantidos em decúbito lateral para ajudar a prevenir uma aspiração, se a entubação traqueal não for viável. Ventilação mecânica, vasopressores e reanimação do volume são utilizados, quando necessário.
A colocação de rotina de todos os pacientes em decúbito lateral esquerdo (manobra de Durant) ou posição de Trendelenburg, que anteriormente se acreditava prevenir a migração cefálica das bolhas, não é eficaz e não é mais recomendada.
Dicas e conselhos
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Referências sobre o tratamento
1. Moon RE: Hyperbaric treatment of air or gas embolism: Current recommendations. Undersea Hyperb Med 46(5):673-683, 2019. PMID: 31683367.
2. Mitchell SJ, Bennett MH, Moon RE: Decompression sickness and arterial gas embolism. N Engl J Med 386(13):1254-1264, 2022. doi: 10.1056/NEJMra2116554
Pontos-chave
Considerar fortemente embolia gasosa arterial se os pacientes têm sintomas neurológicos minutos após a subida ou manifestações de isquemia em outro órgão.
Não excluir embolia gasosa arterial com base em resultados negativos dos exames de imagem.
Exames de imagem de rotina à procura de ar intravascular não são indicados.
Começar alto fluxo de oxigênio a 100% e iniciar o transporte até uma câmara de recompressão se há suspeita de embolia gasosa.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
Divers Alert Network: 24-hour emergency hotline, 919-684-9111
Duke Dive Medicine: Physician-to-physician consultation, 919-684-8111
Undersea and Hyperbaric Medical Society: informações científicas e médicas sobre a medicina submarina e hiperbárica por meio de seu periódico bimestral revisado por pares, Undersea and Hyperbaric Medicine, e outros recursos
