Como fazer bloqueio do nervo ulnar

• Laceração ou outra lesão tratada cirurgicamente da superfície palmar ou dorsal da metade ulnar (medial) da mão, incluindo o dedo mínimo e a metade ulnar do dedo anelar*

• Remoção de anel do dedo mínimo ou anelar

Um bloqueio nervoso tem vantagens em relação à infiltração anestésica local porque pode causar menos dor (p. ex., no reparo cutâneo palmar) e não distorce o tecido

* Para anestesiar toda a palma da mão, realizar também o bloqueio do nervo mediano.

Contraindicações absolutas

• História de alergia ao agente anestésico ou veículo de entrega (escolher um anestésico diferente)

• Ausência dos marcos anatômicos necessários para orientar a inserção da agulha (p. ex., decorrente de trauma)

Contraindicações relativas

• Infecção na via de inserção da agulha: utilizar procedimento de sedação ou outra anestesia.

• Coagulopatia*: quando viável, corrigir antes do procedimento ou utilizar um meio diferente de analgesia.

* Anticoagulação terapêutica (p. ex., para embolia pulmonar) aumenta o risco de sangramento com bloqueios nervosos, mas isso deve ser ponderado em relação ao maior risco de trombose (p. ex., acidente vascular encefálico) se a anticoagulação é revertida. Discutir qualquer reversão prevista com o médico responsável pela anticoagulação do paciente e então com o paciente.

• Reação adversa ao anestésico ou ao veículo de entrega [p. ex., reação alérgica ao anestésico (rara) ou ao metilparabeno (um conservante)]

• Toxicidade decorrente de superdosagem de anestésico (p. ex., convulsões, arritmias cardíacas) ou efeitos simpatomiméticos decorrentes da adrenalina (se for utilizada uma mistura de anestésico-adrenalina)

• Injeção intravascular de anestésico ou adrenalina

• Hematoma

• Neurite

• Disseminação da infecção, passando a agulha por uma área infectada

A maioria das complicações resulta de inserção imprecisa da agulha.

• Luvas não estéreis

• Precauções de barreiras como indicado (p. ex., máscara, óculos de segurança ou protetor facial, gorro e avental)

• Solução antisséptica (p. ex., iodopovidona, álcool)

• Anestésico* local injetável, como lidocaína a 2% com adrenalina* 1:100.000 ou, para anestesia de maior duração, bupivacaína a 0,5% com o adrenalina† 1:200.000

• Seringa (p. ex., 10 mL) e agulha (p. ex., calibre 25 ou 27, 3,5 cm de comprimento).

• Para ultrassonografia: aparelho de ultrassom com sonda de matriz linear (transdutor) de alta frequência (p. ex., 7,5MHz ou superior); cobertura de sonda (p. ex., cobertura estéril transparente, cobertura de sonda descartável); lubrificante estéril à base de água, pacote de uso único (preferível ao frasco de gel de ultrassom multiuso)

* Anestésicos locais são discutidos em Lacerações.

† Dose máxima dos anestésicos locais: lidocaína sem adrenalina, 5 mg/kg; lidocaína com adrenalina, 7 mg/kg; bupivacaína, 1,5 mg/kg. NOTA: solução a 1% (de qualquer substância) representa 10 mg/mL (1 g/100 mL). A adrenalina causa vasoconstrição, que prolonga o efeito anestésico. Pacientes com doença cardíaca devem receber somente quantidades limitadas de adrenalina (máximo de 3,5 mL de solução contendo adrenalina a 1:100.000); alternativamente, utilizar anestésico local sem adrenalina.

• Documentar quaisquer deficits de nervo preexistentes antes de fazer um bloqueio nervoso.

• Interromper o procedimento de bloqueio do nervo se não tiver certeza de onde está a agulha ou se o paciente não cooperar. Considerar sedação para pacientes que não conseguem cooperar.

• O nervo ulnar localiza-se ao longo da face ulnar do punho, medialmente (ulnar) à artéria ulnar.

• A artéria e o nervo são profundos em relação ao tendão do flexor ulnar do carpo, que se insere no pisiforme.

• Os ramos cutâneos dorsais do nervo envolvem a ulna para inervar o dorso do aspecto ulnar da mão.

• Colocar o paciente com o braço em repouso, com a palma da mão virada para cima.

• Verificar a sensibilidade e função motora do nervo ulnar.

• Utilizar luvas e precauções de barreira apropriadas.

• Localizar o tendão do flexor ulnar do carpo palpando imediatamente proximal ao osso pisiforme enquanto o paciente flexiona o punho contra resistência.

  O local de entrada da agulha: insere-se a agulha horizontalmente no aspecto ulnar do punho, na prega flexora proximal, sob o tendão do flexor do carpo ulnar e distalmente ao processo estiloide da ulna.

• Limpar o local com solução antisséptica.

• Criando uma pápula na pele, aplicar o anestésico (se estiver sendo utilizado) no local de entrada da agulha.

• Inserir a agulha horizontalmente, sob o tendão flexor ulnar do carpo, e avançá-la cerca de 1 a 1,5 cm lateralmente (radialmente) em direção ao nervo ulnar. Se ocorrer parestesia durante a inserção, retirar a agulha 1 a 2 mm.

• Aspirar para excluir inserção intravascular e então injetar lentamente (isto é, ao longo de 30 a 60 segundos) 3 a 5 mL do anestésico.

• Em seguida, anestesiar os ramos dorsais do nervo ulnar: retirar a agulha, então reinseri-la dorsalmente e infiltrar lentamente 5 a 6 mL adicionais de anestésico por via subcutânea da borda lateral do tendão do flexor ulnar do carpo à linha média dorsal.

• Esperar 5 a 10 minutos para o anestésico ter efeito.

Bloqueio do nervo ulnar, orientado por ultrassonografia

• Configurar o aparelho de ultrassonografia no modo 2-D ou modo B. Ajustar as configurações do monitor e a posição da sonda, se necessário, para alcançar uma orientação esquerda-direita precisa. Isso quase sempre significa orientar a marca lateral na sonda ao lado esquerdo do operador (que corresponde ao ponto/símbolo do marcador do lado esquerdo no monitor de ultrassom).

• Limpar as laterais e a superfície palmar do punho com solução antisséptica.

• Aplicar uma camada de gel à ponta da sonda e cobri-la firmemente com um curativo estéril transparente (para eliminar bolhas de ar sob o curativo). Aplicar lubrificante estéril à ponta coberta.

• Inserir a ponta da sonda transversalmente (incidência transversal de eixo curto) na prega proximal do punho.

• Ajustar o ganho no console de modo que os vasos sanguíneos permaneçam hipoecoicos (pareçam escuros no monitor de ultrassom) e os tecidos circundantes tenham tons de cinza. Os nervos têm um formato triangular ecogênico (branco) alveolado, muitas vezes adjacente a uma artéria.

• Ajustar a profundidade máxima em aproximadamente duas vezes a distância entre a superfície e a artéria ulnar.

• Deslizar a sonda transversalmente conforme necessário para centralizar a artéria no monitor de ultrassom. Identificar o nervo ulnar medialmente adjacente à artéria.

• Deslizar lentamente a sonda subindo pelo punho para visualizar mais claramente o nervo e a artéria, com algum espaço entre eles. Mover a sonda proximalmente ao terço distal do antebraço para assegurar a colocação do bloqueio proximal aos ramos nervosos cutâneos superficiais. Não mover a sonda desse local.

• Inserir a agulha e inclinar/girar ligeiramente a sonda para ver a agulha no monitor de ultrassom (uma imagem longitudinal, no mesmo plano).

• Mantendo a imagem longitudinal de toda a agulha no monitor, avançar a agulha até sua ponta estar próxima ao nervo.

• Injetar uma pequena dose de teste do anestésico (cerca de 0,25 mL) para verificar se ele se distribui ao redor do nervo. Do contrário, aproximar a agulha do nervo e injetar outra dose de teste.

• Quando a ponta da agulha estiver corretamente posicionada, injetar 1 a 2 mL de solução anestésica de modo a circundar ainda mais o nervo. Se necessário, reposicionar a ponta da agulha e injetar pequenas quantidades adicionais; entretanto, o sinal de anel — nervo completamente circundado pelo anestésico — não é exigido.

Como fazer bloqueio do nervo u...

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• Assegurar que há hemostasia no local da injeção.

• Instruir o paciente sobre o tempo previsto para a resolução da anestesia.

• Para minimizar o risco de quebra da agulha, não curvá-la, não inseri-la na profundidade total (isto é, até o canhão) nem tentar alterar a direção da agulha enquanto a insere.

• Para ajudar a prevenir uma lesão nervosa ou injeção intraneural, instruir os pacientes a notificar parestesias ou dor durante o procedimento de bloqueio do nervo.

• Para ajudar a prevenir injeções intravasculares, aspirar antes de injetar.

• Sempre manter a visualização por ultrassom da ponta da agulha durante a inserção.

• Se utilizar ultrassonografia, sempre manter a visualização por ultrassom da ponta da agulha durante a inserção.

• Minimizar a dor da injeção injetando lentamente (p. ex., 30 a 60 segundos), aquecendo a solução anestésica até a temperatura corporal e tamponando o anestésico.

• Alguns médicos preferem utilizar uma seringa de insulina e uma abordagem palmar para um bloqueio do nervo ulnar baseado em pontos de referência, inserindo a agulha imediatamente lateral (radial) ao tendão do flexor ulnar do carpo, entre as pregas flexoras proximal e distal do punho; entretanto, essa técnica pode aumentar o risco de injeção na artéria ulnar.