Atividades esportivas são uma causa comum de concussão (forma de traumatismo cranioencefálico leve). Os sintomas são perda da consciência, confusão, dificuldade de memorização e outros sinais de disfunção cerebral. O diagnóstico é clínico com neuroimagem feita conforme necessário. A neuroimagem é imperativa porque raramente há alguma evidência da lesão encefálica estrutural. O retorno antecipado à prática de esportes competitivos pode ser prejudicial; assim que os sintomas desaparecem, os atletas podem gradualmente retomar a atividade esportiva.
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A concussão é uma perturbação transitória da função cerebral causada por traumatismo craniano, geralmente um golpe. Por definição, não há alterações cerebrais estruturais visíveis diretamente ou nos exames de imagem, em comparação a lesões encefálicas mais graves (lesões encefálicas traumáticas).
Sua fisiopatologia ainda está sendo elucidada, mas considera-se que a disfunção cerebral esteja relacionada com a excitotoxicidade, que é a lesão neuronal causada pela liberação excessiva de neurotransmissores excitatórios, principalmente o glutamato.
As estimativas da incidência de concussão relacionada a esportes nos Estados Unidos variam de 200.000/ano a 3,8 milhões/ano (1); os números mais altos incluem estimativas aproximadas de lesões que não são avaliadas no contexto hospitalar ou informadas de outras maneiras. A percepção e, portanto, a notificação das concussões aumentaram significativamente na década passada — a incidência de TCE grave e fatais relacionadas a esportes não aumentou de forma semelhante. Esportes nos quais costumam ocorrer colisões em alta velocidade (p. ex., futebol americano, rúgbi, hóquei no gelo, lacrosse) têm as maiores taxas de concussão, mas nenhum esporte, inclusive a torcida, está livre de risco. Embora as estimativas variem, até 20% dos participantes em esportes de contato têm lesão concussiva ao longo de uma temporada (2).
Lesões repetidas
Ao contrário de outras causas da concussão (p. ex., acidentes veiculares, quedas), que geralmente são eventos isolados, os esportistas são continuamente expostos ao risco de concussão. Assim, a repetição da lesão é comum. Os atletas são particularmente vulneráveis se a lesão repetida ocorrer antes de se recuperarem totalmente de uma concussão anterior, mas mesmo após a recuperação, os atletas que sofreram uma concussão são 2 a 4 vezes mais propensos a sofrer outra concussão em algum momento. Além disso, as concussões repetidas podem ocorrer após impacto menos grave.
Além disso, embora a maioria dos atletas com o tempo se recupere inteiramente de uma concussão única, até 40% daqueles que tiveram múltiplas concussões (mesmo aparentemente menores) apresentam encefalopatia traumática crônica (ETC, inicialmente descrita nos pugilistas e denominada demência dos pugilistas). Na encefalopatia traumática crônica os pacientes têm alterações neurodegenerativas estruturais, incluindo atrofia cortical (3), algo semelhante às alterações encontradas nos pacientes com doença de Alzheimer. Os sintomas podem incluir
Sintomas semelhantes à demência (p. ex., distúrbios de memória, cognição, humor ou comportamento)
Comprometimento do julgamento e da tomada de decisão
Alterações da personalidade (p. ex., irascibilidade, volatilidade)
Muitos atletas aposentados famosos que tiveram TCE crônico recorrente sustentado cometeram suicídio.
Um banco de dados de vigilância relatou aproximadamente 2,2 mortes por ano durante um período de 10 anos atribuído a traumatismos encefálicos sofridas por jogadores de futebol americano universitários e secundários com muitos jogadores com concussão prévia (4).
Síndrome do segundo impacto
A síndrome do segundo impacto é uma complicação rara, porém, grave, da concussão. Nessa síndrome, ocorre edema cerebral agudo e frequentemente fatal quando há uma segunda concussão antes da recuperação completa de uma concussão prévia. Acredita-se que a congestão vascular leve ao aumento rápido da pressão intracraniana (PIC), difícil ou impossível de controlar.
A taxa de mortalidade aproxima-se de 50% (5).
Referências
1. Hallock H, Mantwill M, Vajkoczy P, et al: Sport-related concussion: A cognitive perspective. Neurol Clin Pract 13(2):e200123, 2023. doi: 10.1212/CPJ.0000000000200123
2. Gessel LM, Fields SK, Collins CL, et al: Concussions among United States high school and collegiate athletes. J Athl Train 2007;42(4):495-503.
3. McKee AC, Mez J, Abdolmohammadi B, et al: Neuropathologic and clinical findings in young contact sport athletes exposed to repetitive head impacts. JAMA Neurol 80(10):1037-1050, 2023. doi: 10.1001/jamaneurol.2023.2907
4. Kucera KL, Yau RK, Register-Mihalik J, et al: Traumatic Brain and Spinal Cord Fatalities Among High School and College Football Players - United States, 2005-2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2017;65(52):1465-1469. Published 2017 Jan 6. doi:10.15585/mmwr.mm6552a2
5. Ling GS, Marshall SA: Management of traumatic brain injury in the intensive care unit. Neurol Clin 2008;26(2):409-viii. doi:10.1016/j.ncl.2008.02.001
Sinais e sintomas da concussão relacionada com esportes
O distúrbio mais óbvio da função cerebral com uma concussão é
Perda de consciência
Entretanto, muitos pacientes não perdem a consciência, mas, em vez disso, manifestam sinais e sintomas como
Confusão: parece perplexo ou atordoado, incerto do adversário ou da classificação, resposta lenta
Perda de memória: não conhece os jogos ou a atribuição, não se recorda de eventos antes da lesão (amnésia retrógrada) ou depois (amnésia anterógrada)
Alterações visuais: tem diplopia e fotofobia
Tontura, movimentos desajeitados, equilíbrio prejudicado
Cefaleia
Náuseas e vômitos
Zumbido
Anosmia ou ageusia
Os sintomas pós-concussão são manifestações que podem ocorrer durante alguns dias ou semanas depois da concussão; incluem
Cefaleia crônica
Dificuldades de memorização a curto prazo
Dificuldade de concentração
Fadiga
Dificuldade para dormir
Alterações da personalidade (p. ex., irritabilidade, alterações do humor)
Fotofobia e fonofobia
Os sintomas pós-concussão geralmente desaparecem em poucas semanas a vários meses.
Dicas e conselhos
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Diagnóstico da concussão relacionada com esportes
Avaliação clínica
Às vezes, exame de imagem do sistema nervoso central para excluir lesões mais graves
Atletas com suspeita de concussão devem ser examinados por um médico com experiência na avaliação e no tratamento de concussões. Às vezes, esses médicos permanecem de sobreaviso no local em eventos atléticos de alto nível; do contrário, a equipe no campo deve ser treinada para reconhecer os sintomas de concussão e seguir os protocolos de encaminhamento dos pacientes para avaliação.
Ferramentas diagnósticas, como o Standardized Assessment of Concussion (SAC) ou o Sports Concussion Assessment Tool, 5th edition (SCAT5), podem auxiliar técnicos, preparadores físicos e médicos menos experientes na triagem de atletas no local. (Para informações sobre ferramentas e treinamento para qualquer pessoa que precise reconhecer, responder e tentar evitar concussão e outras lesões encefálicas graves, ver programas "Heads Up" do CDC).
Neuroimagem não é útil para diagnosticar a concussão propriamente dita, mas é feita se suspeitar-se de lesão encefálica mais grave (p. ex., hematoma ou contusão). Tipicamente, deve-se fazer TC se os pacientes têm qualquer um dos seguintes:
Perda de consciência
Escala de coma de Glasgow (GCS) < 15 (ver tabela Escala de coma de Glasgow)
Um deficit neurológico focal
Estado mental persistentemente alterado
Outros sinais de deterioração
O exame neurocognitivo formal provavelmente mostra anormalidades nos pacientes sintomáticos, mas não costuma ser feito a menos que os sintomas pós-concussão durem mais tempo do que o esperado ou se o paciente tem problemas cognitivos graves. Mas alguns programas atléticos fazem testes neurocognitivos iniciais em todos os participantes, repetindo-os depois da concussão de modo que as anormalidades mais subtis possam ser identificadas e a volta ao campo seja adiada até que os exames do atleta voltem ao nível basal.
Tratamento da concussão relacionada com esportes
Remoção do esporte ou atividade competitivos
Repouso
Paracetamol para cefaleia
Aumento gradativo até a retomada da atividade atlética plena
Atletas que tiveram sinais ou sintomas de concussão não devem voltar a jogar naquele dia e são aconselhados a repousar. Deve-se evitar atividades acadêmicas e laborativas, dirigir veículos motorizados, ingerir álcool e estimulação cerebral excessiva (p. ex., uso de computadores, televisão, vídeo games) e esforço físico durante a recuperação precoce para prevenir prolongamento ou exacerbação dos sintomas (1).
Nenhum medicamento demonstrou melhorar a recuperação de concussão, mas sintomas específicos podem ser tratados com medicamentos apropriados (p. ex., de preferência paracetamol ou alternativamente AINEs para cefaleia).
Os familiares são orientados a prestar atenção aos sinais da deterioração e levar a pessoa para o hospital caso eles ocorram. Esses sinais incluem
Diminuição do nível de consciência
Deficits neurológicos focais (p. ex., hemiparesia)
Agravamento da cefaleia
Vômitos
Deterioração da função mental (p. ex., parece confuso, não reconhece as pessoas, comporta-se de forma incomum)
Convulsões
Voltar a jogar
Normalmente, recomenda-se uma abordagem gradual. Os atletas só devem participar de atividades esportivas depois de estarem completamente assintomáticos e não precisarem de nenhum medicamento. A seguir, eles podem começar a fazer exercícios aeróbicos leves e então treinamento específico para o esporte, treinos sem contato, treinamentos com contato total e, por fim, jogos competitivos. Os pacientes que permanecerem assintomáticos em determinado nível podem progredir para o próximo (2). (Ver também Heads Up: Returning to Sports).
Mas, independentemente da rapidez com que melhorem, os pacientes costumam ser orientados a só voltar a jogar em tempo integral quando estão assintomáticos por 1 semana. Aqueles que tiveram sintomas graves (p. ex., perda de consciência por > 5 minutos, > 24 horas de amnésia) devem esperar pelo menos 1 mês.
Atletas que sofreram várias concussões em uma temporada devem ser orientados sobre os riscos e benefícios de continuar suas atividades. Os pais de crianças em idade escolar também devem participar dessas conversas.
Referências sobre tratamento
1. Brown NJ, Mannix RC, O'Brien MJ, et al: Effect of cognitive activity level on duration of post-concussion symptoms. Pediatrics 133(2):e299–304, 2014. doi: 10.1542/peds.2013-2125
2. Patricios JS, Schneider KJ, Dvorak J, et al: Consensus statement on concussion in sport: The 6th International Conference on Concussion in Sport—Amsterdam, October 2022.
Prognóstico para concussão relacionada a esportes
Os pacientes se recuperam totalmente, embora os sintomas pós-concussão possam persistir por vários meses.
Encefalopatia traumática crônica causa disfunção progressiva do encéfalo, geralmente resultando em morte depois de 10 a 15 anos das manifestações iniciais.
Pontos-chave
Concussão envolve disfunção cerebral transitória e traumática; pode haver perda de consciência, mas às vezes os pacientes só manifestam confusão, perda de memória e dificuldades de marcha ou equilíbrio.
Os sintomas podem desaparecer rapidamente ou persistir por várias semanas.
Atletas com possível concussão devem ser retirados do jogo e avaliados; ferramentas de triagem, como SCAT5, podem ser úteis.
Faz-se neuroimagem se há perda da consciência, classificação GCS < 15, deficit neurológico focal, alteração persistente do estado mental ou deterioração clínica.
Após a concussão, os pacientes são mais sujeitos a novas concussões durante um período de tempo e só devem participar de atividades esportivas depois de assintomáticos por 1 semana ou mais (dependendo da gravidade da lesão).
As atividades esportivas devem ser retomadas gradualmente.
