Como fazer um bloqueio de nervo periférico guiado por ultrassom

• Anestesia regional para procedimentos cirúrgicos

• Tratamento da dor aguda

Contraindicações absolutas

• História de alergia ao agente anestésico

Contraindicações relativas

• Infecção na via de inserção da agulha: utilizar procedimento de sedação ou um meio diferente de anestesia.

• Coagulopatia*: quando viável, corrigir antes do procedimento ou utilizar um meio diferente de analgesia.

* Anticoagulação terapêutica (p. ex., para fibrilação atrial) aumenta o risco de sangramento com bloqueios nervosos, mas isso deve ser ponderado em relação ao maior risco de trombose (p. ex., acidente vascular encefálico) se a anticoagulação é revertida. Discutir qualquer reversão prevista com o médico responsável pela anticoagulação do paciente e então com o paciente.

• Reação adversa ao anestésico (p. ex., reação alérgica ao anestésico [rara] ou ao metilparabeno [um conservante]; ver Anestesia local para tratamento de laceração)

• Toxicidade decorrente de superdosagem de anestésico (p. ex., convulsões, arritmias cardíacas) ou efeitos simpatomiméticos decorrentes da adrenalina (se for utilizada uma mistura de anestésico-adrenalina)

• Injeção intravascular de anestésico ou adrenalina

• Hematoma

• Neurite

• Disseminação da infecção, passando a agulha por uma área infectada

• Luvas (não são necessárias luvas estéreis)

• Equipamento de proteção individual conforme indicado (p. ex., máscara, óculos de segurança ou protetor facial, gorro e bata)

• Solução antisséptica (p. ex., iodopovidona, álcool)

• Anestésico* local injetável, como lidocaína a 2% com adrenalina* 1:100.000 ou, para anestesia de maior duração, bupivacaína a 0,5% com o adrenalina† 1:200.000

• Seringa (p. ex., 10 mL) e agulha (p. ex., calibre 25 ou 27, 3,5 cm de comprimento) para injeção anestésica

• Aparelho de ultrassom com sonda de matriz linear de alta frequência (transdutor) (p. ex., 7,5MHz ou superior); cobertura de sonda (p. ex., envoltório estéril transparente, cobertura da sonda de uso único); lubrificante estéril à base de água, pacote de uso único (preferível ao frasco de gel de ultrassom multiuso)

* Anestésicos locais são discutidos em Anestesia local para tratamento de laceração.

† Dose máxima dos anestésicos locais: lidocaína sem adrenalina, 5 mg/kg; lidocaína com adrenalina, 7 mg/kg; bupivacaína, 1,5 mg/kg. NOTA: solução a 1% (de qualquer substância) representa 10 mg/mL (1 g/100 mL). A adrenalina causa vasoconstrição, que prolonga o efeito anestésico. Pacientes com doença cardíaca devem receber somente quantidades limitadas de adrenalina (máximo de 3,5 mL de solução contendo adrenalina a 1:100.000); alternativamente, utilizar anestésico local sem adrenalina.

• Configurar o aparelho de ultrassonografia no modo 2-D ou modo B. Ajustar as configurações do monitor e a posição da sonda, se necessário, para alcançar uma orientação esquerda-direita precisa. Isso quase sempre significa orientar a marca lateral na sonda ao lado esquerdo do operador (que corresponde ao ponto/símbolo do marcador do lado esquerdo no monitor de ultrassom).

• Usar luvas e equipamentos de proteção individual apropriados.

• Identificar o local da injeção do nervo alvo.

• Limpar o local da pele com solução antisséptica.

• Fazer uma pápula cutânea (injeção superficial intradérmica) de anestésico, se um estiver sendo utilizado, no local da injeção.

• Aplicar uma camada de gel à ponta da sonda e cobri-la firmemente com um curativo estéril transparente (para eliminar bolhas de ar sob o curativo). Aplicar lubrificante estéril à ponta coberta.

• Colocar a ponta da sonda para identificar o nervo no plano transverso,

• Ajustar o ganho no console de modo que os vasos sanguíneos permaneçam hipoecoicos (pareçam escuros no monitor de ultrassom) e os tecidos circundantes tenham tons de cinza. Os nervos têm um formato triangular ecogênico (branco) alveolado, muitas vezes adjacente a uma artéria.

• Ajustar a profundidade para visualizar o nervo no meio da ultrassonografia.

• Deslizar a sonda ao longo do nervo para identificar seu curso.

• Inserir a agulha e inclinar/girar ligeiramente a sonda para ver a agulha no monitor de ultrassom (uma imagem longitudinal, no mesmo plano).

• Mantendo a imagem longitudinal de toda a agulha no monitor, avançar a agulha até sua ponta estar próxima ao nervo.

• Injetar uma pequena dose de teste do anestésico (cerca de 0,25 mL) para verificar se ele se distribui ao redor do nervo. Do contrário, aproximar a agulha do nervo e injetar outra dose de teste.

• Quando a ponta da agulha estiver corretamente posicionada, injetar 1 a 2 mL de solução anestésica de modo a circundar ainda mais o nervo. Se necessário, reposicionar a ponta da agulha e injetar pequenas quantidades adicionais; entretanto, o sinal de anel — nervo completamente circundado pelo anestésico — não é exigido.

• A ultrassonografia pode não visualizar nervos muito pequenos ou profundos, aumentando o risco de punção acidental de nervos, tecidos circundantes ou vasos sanguíneos.

• Artefatos com agulha e outras complexidades de imagem (p. ex., sombreamento acústico) podem levar à confusão e erros na identificação do nervo.

• Assegurar ergonomia adequada para você e o paciente a fim de manter uma técnica estéril e boa visualização da imagem ultrassonográfica.

• Usar técnicas de visualização de agulhas como as abordagens "no plano" (longitudinal) ou "fora do plano" (transversal) para confirmar a localização da ponta da agulha ao longo do procedimento.

• Usar pequenos movimentos para a frente e para trás da agulha para ajudar na visualização da ponta da agulha.

• Observar sinais de desconforto, como dor intensa ou parestesia, que podem significar punção do nervo.

1. 1. Bhoi S, Chandra A, Galwankar S: Ultrasound-guided nerve blocks in the emergency department. J Emerg Trauma Shock 3(1):82-88, 2010. doi: 10.4103/0974-2700.58655

2. 2. Brown JR, Goldsmith AJ, Lapietra A, et al: Ultrasound-guided nerve blocks: Suggested procedural guidelines for emergency physicians. POCUS J 7(2):253-261, 2022. doi: 10.24908/pocus.v7i2.15233