A rinite alérgica consiste na presença de prurido sazonal ou perene, espirros, rinorreia, congestão nasal e, às vezes, conjuntivite, causados pela exposição a pólen ou outros alérgenos. O diagnóstico é feito pela história de exposição, exame e, às vezes, testes cutâneos. O tratamento de primeira linha é com um corticoide nasal (com ou sem um anti-histamínico oral ou nasal) ou com um anti-histamínico oral mais um descongestionante oral.
(Ver também Visão geral dos distúrbios alérgicos e atópicos.)
A rinite alérgica pode ocorrer de maneira sazonal ou durante todo o ano (como uma forma de rinite perene). A rinite sazonal geralmente é alérgica. Pelo menos 25% das rinites perenes não são alérgicas.
A rinite alérgica sazonal (febre do feno) é mais frequentemente causada por alérgenos vegetais, que variam de acordo com a estação e localização geográfica. Alérgenos vegetais comuns incluem
Primavera: pólen de árvores (p. ex., carvalho, olmo, bordo, amieiro, vidoeiro, zimbro, oliveira)
Verão: pólen de gramíneas (p. ex., Bermudas, Timóteo, sweetia vernal, pomar, Johnson) e pólen de ervas daninhas (p. ex., cardo russo, tanchagem inglesa)
Outono: pólen de outras ervas daninhas (p. ex., ambrósia)
As causas também diferem por região, e a rinite alérgica sazonal é às vezes provocada por esporos (bolor) transportados pelo ar.
A rinite perene é causada pela exposição durante o ano todo a alérgenos inalados em ambientes internos (p. ex., fezes de ácaros, componentes de baratas, pelos de animais) ou por reatividade forte ao pólen de plantas nas sucessivas estações.
A rinite alérgica frequentemente coexiste com asma; porém, não está claro se rinite e asma resultam do mesmo processo alérgico (hipótese de uma única via respiratória) ou se a rinite é um gatilho distinto da asma.
As várias formas não alérgicas da rinite perene são rinite atrófica infecciosa, vasomotora e induzida por fármacos [p., ex., induzida por ácido acetilsalicílico ou anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)] e rinite não alérgica com eosinofilia (NARES).
Sinais e sintomas da rinite alérgica
Os pacientes têm prurido (no nariz, olhos ou boca), sibilos, rinorreia e obstrução nasal e sinusal. A obstrução dos seios podem causar cefaleia frontal; a sinusite é uma complicação frequente. Pode haver também tosse e respiração ofegante, especialmente se houver asma associada.
A característica mais proeminente da rinite perene é a obstrução nasal crônica que, em crianças, pode levar à otite média crônica; os sintomas variam em gravidade ao longo do ano. Prurido é menos proeminente do que na rinite sazonal. Sinusite crônica e pólipos nasais podem se desenvolver.
Os sinais incluem conchas nasais edematosas vermelho-azuladas e, em alguns casos de rinite alérgica sazonal, hiperemia conjuntival e edema palpebral.
Em caso de conjuntivite alérgica, os sintomas incluem prurido ocular bilateral leve a grave, hiperemia conjuntival, fotossensibilidade, edema palpebral e secreção aquosa ou fibrosa.
Diagnóstico da rinite alérgica
Avaliação clínica
Ocasionalmente, testes cutâneos, testes de IgE sérico específicos para alérgenos, ou ambos
A renite alérgica frequentemente pode ser diagnosticada apenas com base na história. Testes diagnósticos não são rotineiramente necessários a menos que os pacientes não melhorem quando tratados empiricamente; para esses pacientes, testes cutâneos são feitos para identificar uma reação a polens (sazonais) ou a fezes de ácaros no pó, baratas, pelos de animais, fungos ou outros antígenos (perenes), que podem ser utilizados para orientar tratamento adicional.
Às vezes, os resultados dos testes cutâneos são ambíguos, ou os testes não podem ser feitos (p. ex., porque os pacientes estão tomando fármacos que interferem nos resultados e não podem ser seguramente mantidos); então, realizam-se testes de IgE séricos específicos para alérgenos.
Pode-se fazer um esfregaço nasal a procura de eosinófilos para confirmar rinite alérgica. Embora o teste seja raramente realizado, pode ser uma alternativa útil para evitar picadas de agulhas em crianças ou utilizado como uma ferramenta adicional na avaliação da rinite. A sensibilidade e especificidade do teste não são claras (1). Eosinofilia detectada em esfregaço nasal mais testes cutâneos negativos sugerem sensibilidade à aspirina ou rinite não alérgica com eosinofilia (NARES).
Rinite perene não alérgica geralmente também é diagnosticada com base na história. A falta de uma resposta clínica ao tratamento para rinite alérgica presumida e resultados negativos nos testes cutâneos e/ou testes de IgE sérico específicos para alérgenos também sugerem uma causa não alérgica; distúrbios a serem considerados incluem tumores nasais, adenoides alargadas, conchas nasais hipertróficas, granulomatose com poliangiite e sarcoidose.
Referência sobre diagnóstico
1. Pal I, Babu AS, Halder I, Kumar S: Nasal smear eosinophils and allergic rhinitis. Ear Nose Throat 96 (10-11):E17–E22, 2017. doi: 10.1177/0145561317096010-1105
Tratamento da rinite alérgica
Anti-histamínicos
Descongestionantes
Corticoides nasais
Para rinite sazonal ou refratária grave, às vezes dessensibilização
O tratamento para a rinite alérgica sazonal e perene geralmente é o mesmo, embora recomende-se realizar tentativas de remoção ou evitação de alérgenos (p. ex., eliminar ácaros e baratas) para a rinite perene. Para rinite sazonal ou refratária grave, imunoterapia de dessensibilização pode ajudar.
Os tratamentos farmacológicos de primeira linha mais eficazes são
Corticoides intranasais com ou sem anti-histamínicos orais ou intranasais
Anti-histamínicos orais mais descongestionantes orais (p. ex., simpaticomiméticos como pseudoefedrina)
Sprays descongestionantes intranasais (p. ex., oximetazolina, fenilefrina) são utilizados para alívio a curto prazo da congestão nasal. Normalmente, não são recomendados para uso por mais de 3 dias consecutivos porque pode ocorrer congestão nasal de rebote.
Alternativas menos eficazes incluem estabilizadores de mastócitos nasais (p. ex., cromolina) administrados 3 a 4 vezes ao dia, azelastina intranasal, um bloqueador dos receptores H1, 1 a 2 borrifos duas vezes ao dia e ipratrópio nasal a 0,03%, 2 borrifos a cada 4 a 6 horas, o que alivia a rinorreia.
Uma combinação de azelastina/fluticasona (137 mcg/50 mcg) está disponível. A dose inicial é de 1 borrifo em cada narina duas vezes ao dia.
Fármacos intranasais são frequentemente preferíveis a orais porque a aborção sistêmica do fármaco é menor.
Soro fisiológico intranasal, muitas vezes esquecido, ajuda a mobilizar as secreções nasais espessas e a hidratar mucosas nasais; vários kits de soro fisiológico e dispositivos de irrigação (p. ex., garrafas apertáveis, seringas bulbo) estão disponíveis como de venda livre, ou os pacientes podem produzir suas próprias soluções salinas.
O montelucaste, um inibidor de leucotrienos, alivia os sintomas da rinite alérgica; contudo, em razão do risco de efeitos adversos à saúde mental (p. ex., alucinação, transtorno obsessivo-compulsivo, pensamentos e comportamentos suicidas), o montelucaste só deve ser utilizado quando outros tratamentos não são eficazes ou não são tolerados.
Omalizumabe, um anticorpo anti-IgE, tem sido utilizado para tratar rinite alérgica, mas provavelmente desempenha um papel limitado porque há alternativas menos caras e eficazes disponíveis.
Prevenção da rinite alérgica
Evitar fatores desencadeantes
Algumas vezes, dessensibilização
Evitar fatores desencadeantes
Para alergias perenes, se possível, os gatilhos devem ser removidos ou evitados. As estratégias incluem:
Remoção de itens que acumulam poeira, como bugigangas, revistas, livros e bichos de pelúcia
Utilizar travesseiros de fibra sintética e colchões impermeáveis
Lavar frequentemente lençóis, fronhas e cobertores em água quente
Limpeza frequente da casa, incluindo tirar o pó, aspirar e lavar jogando água
Remover móveis estofados e tapetes ou aspirá-los com frequência
Substituir cortinas e persianas por venezianas
Exterminar baratas para eliminar a exposição
Utilizar desumidificadores em porões e em outros ambientes úmidos e pouco arejados
Utilizar aspiradores e filtros de ar de alta eficiência para particulados (HEPA)
Evitar gatilhos alimentares
Limitar animais de estimação a ambientes predeterminados ou mantê-los fora de casa
Se possível, deve-se evitar ou controlar os gatilhos não alérgicos (p. ex., tabagismo, odores fortes, vapores irritantes, temperaturas frias, umidade elevada).
Dessensibilização
Imunoterapia de dessensibilização pode ser mais eficaz para rinite alérgica sazonal do que perene; ela é indicada quando
Os sintomas são graves.
O alergênio não pode ser evitado.
O tratamento medicamentoso é inadequado.
As primeiras tentativas de dessensibilização devem começar logo depois que a estação de pólen termina de modo a se preparar para a próxima estação; reações adversas aumentam quando a dessensibilização é iniciada durante a estação de pólen porque a imunidade alérgica da pessoa já está estimulada ao máximo.
Imunoterapia sublingual utilizando comprimidos sublinguais de pólen de 5 gramíneas [Oralair® — um extrato de 5 polens de gramíneas: erva-de-cheiro (Anthoxanthum odoratum), panasco (Dactylis glomerata), azevém (Lolium perenne), rabo-de-gato (Phleum pratense), erva-de-febra (Poa pratensis)] pode ser utilizada para tratar rinite alérgica induzida por pólen de gramíneas. Uma alternativa é um comprimido sublingual de extrato de capim timóteo (Grastek®). A dosagem é
Para adultos: um comprimido de 300-IR (índice de reatividade) do extrato de pólen de 5 gramíneas (Oralair®) ou um comprimido de 2800-BAU (unidade de alergia bioequivalente) do extrato de capim timóteo (Grastek®) tomado uma vez ao dia
Para pacientes com 5 a 17 anos: um comprimido de 100-IR do extrato de pólen de 5 gramíneas no dia 1, dois comprimidos de 100-IR simultaneamente no dia 2, então um comprimido de 300-IR uma vez por dia a partir do dia 3 em diante
Para pacientes com ≥ 5 anos de idade com rinite alérgica induzida por pólen de gramíneas: um comprimido de 2800-BAU do extrato de pólen de capim timóteo tomado uma vez ao dia
A primeira dose é administrada em uma unidade de cuidados de saúde e os pacientes devem ser observados por 30 minutos após a administração porque pode ocorrer anafilaxia. Se a primeira dose é tolerada, os pacientes podem tomar as doses subsequentes em casa. O tratamento começa 4 meses antes do início de cada estação de pólen de gramíneas e mantido durante toda a estação.
Pode-se utilizar imunoterapia sublingual de pólen de Ambrosia artemisiifolia ou extratos de alergênios de ácaros para tratar a rinite alérgica induzida por esses alergênios.
Pacientes que tomam imunoterapia em casa contra rinite alérgica devem levar uma seringa pré-cheia de adrenalina autoinjetável para utilizar em caso de reação anafilática.
Pontos-chave
Em geral, a rinite sazonal é uma reação alérgica ao pólen; a rinite alérgica perene é causada pela exposição durante todo o ano a alergênios inalados em ambientes internos ou por forte reatividade a polens de plantas em estações sequenciais.
Pacientes com rinite alérgica podem ter tosse, sibilos, cefaleia frontal, sinusite ou, particularmente em crianças com rinite perene, otite média.
O diagnóstico de rinite alérgica geralmente se baseia na história; testes cutâneos e, às vezes, testes de IgE sérico específicos para alérgenos só são necessários quando os pacientes não respondem ao tratamento empírico.
Tentar primeiro corticoides intranasais porque eles são o tratamento mais eficaz e têm poucos efeitos sistêmicos.
Outros tratamentos incluem anti-histamínicos e descongestionantes orais e intranasais; estabilizadores intranasais de mastócitos são menos eficazes.
Indica-se imunoterapia sublingual de dessensibilização quando os sintomas são graves, os alérgenos não podem ser evitados ou o tratamento farmacológico é inadequado.
