Aférese refere-se ao processo de separar os componentes celulares e solúveis do sangue utilizando uma máquina. A aférese costuma ser realizada em doadores em que o sangue total é centrifugado para obter hemocomponentes individuais↑ (p. ex., eritrócitos, plaquetas, plasma com base na gravidade específica) para uso em transfusões em diferentes pacientes. Também pode-se utilizar a aférese terapeuticamente para tratar vários distúrbios (1).
A aférese terapêutica compreende atroca plasmática e a citaférese
Em geral, a aférese é tolerada por doadores saudáveis. Entretanto, existem muitos riscos menores e alguns maiores.
A inserção de grandes catéteres IV necessários para realizar a hemaférese, pode causar complicações (p. ex., sangramento, infecção, pneumotórax).
O anticoagulante citrato pode diminuir o cálcio ionizado sérico.
A reposição do plasma do paciente por uma solução coloidal (p. ex., albumina a 5% ou plasma fresco congelado não substitui os fatores de coagulação e a IgG).
A maioria das complicações pode ser tratada com maior atenção ao paciente e manipulação do procedimento, mas algumas reações graves e algumas mortes têm ocorrido.
Plasmaferese
Plasmaferese refere-se ao processo de separar o plasma do sangue, tipicamente por centrifugação ou filtração. A plasmaférese é frequentemente feita em doadores saudáveis para obter apenas plasma. Este é utilizado para transfusão em pacientes ou como uma fonte para preparações de derivados de plasma (p. ex., albumina, fator de coagulação) reunido de milhares de unidades doadas. Como os doadores normalmente dão apenas 1 unidade (cerca de 500 mL) de plasma e devem ter boa saúde, não há necessidade de substituir o plasma removido.
Também pode-se realizar a plasmaférese terapêutica para remover certas substâncias deletérias (p. ex., autoanticorpos, complexos imunológicos) que circulam no plasma. Como grandes volumes de plasma devem ser removidos, os pacientes são transfundidos com plasma de doadores saudáveis; assim, esse processo é denominado troca plasmática.
Troca plasmática
A troca plasmática terapêutica remove os componentes do plasma do sangue. Um separador de célula sanguínea extrai o plasma do paciente e retorna eritrócitos e plaquetas ao plasma ou a um líquido que substitui o plasma; para esse propósito, albumina a 5% é preferida ao plasma fresco congelado (exceto para pacientes com púrpura trombocitopênica trombótica) porque causa poucas reações e não transmite infecções. A troca plasmática terapêutica lembra a diálise, mas, também, pode remover substâncias tóxicas que se liguem à proteína. A troca de uma volemia remove cerca de 65% desses componentes.
Para ser benéfica, a troca plasmática deve ser utilizada para doenças em que o plasma contenha uma substância patogênica conhecida, e deve remover essa substância mais rapidamente do que o corpo a produz. Por exemplo, nos distúrbios autoimunes rapidamente progressivos, a troca plasmática pode ser utilizada para remover os componentes perigosos do plasma (p. ex., crioglobulinas, anticorpos contra membrana basal antiglomerular), enquanto os fármacos imunossupressores ou citotóxicos suprimem suas produções futuras.
As indicações são inúmeras e complexas. Os médicos normalmente seguem as Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice da American Society for Apheresis (1). Frequência da troca plasmática, volume a ser removido, líquido de substituição e outras variáveis são individualizados.
Na aférese de LDL, o colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) pode ser removido seletivamente do plasma por adsorção ao longo de uma coluna.
Na fotoférese, as células mononucleares são seletivamente removidas por centrifugação e tratadas com substâncias fotossensibilizantes (p. ex., o 8-metoxipsoraleno) que são então ativadas pela luz ultravioleta. Fotoferese é uma forma de terapia imunomoduladora.
Na imunoadsorção, um anticorpo ou antígeno é removido do plasma por meio de uma combinação com um antígeno ou anticorpo escolhido para se ligar ao anticorpo ou antígeno desejado ao longo de uma coluna.
As complicações de troca plasmática são similares àquelas da citaférese terapêutica.
Citaférese
Na citaférese, os componentes celulares do sangue (p. ex., eritrócitos, leucócitos, plaquetas) são separados. A citaférese costuma ser feita com sangue doado, de modo que cada componente possa ser dado a um receptor diferente. Também pode-se fazer a citaférese terapeuticamente para remover componentes celulares em excesso ou defeituosos.
Citaférese terapêutica
A citaférese terapêutica remove os componentes celulares do sangue, retornando-os ao plasma.
É utilizada com mais frequência para remover os eritrócitos defeituosos e substituir por normais nos pacientes com doença falciforme com os seguintes quadros clínicos:
Síndrome torácica aguda
Acidente vascular encefálico
Gestação
Crises falciformes frequentes e graves
A troca de eritrócitos alcança níveis de hemoglobina S < 30% sem o risco de aumentar a viscosidade que pode decorrer da elevação do hematócrito pela transfusão simples.
A citaférese terapêutica também pode ser utilizada para reduzir trombocitose ou leucocitose grave (citorredução) na leucemia aguda ou na leucemia mieloide crônica acelerada ou na fase de crise blástica quando há risco de hemorragia, trombose ou complicações pulmonares ou cerebrais de leucocitose extrema (leucoestase).
A remoção plaquetária terapêutica (plasmaférese) é eficaz na trombocitemia essencial porque as plaquetas não são substituídas tão rapidamente quanto os leucócitos. Um ou dois procedimentos podem reduzir a contagem de plaquetas para um nível mais baixo, mas o efeito é temporário e a contagem de plaquetas não é restaurada ao nível normal.
A remoção terapêutica de leucócitos (leucaférese) pode remover quilogramas de camada leucocitária com poucos procedimentos e isso alivia, muitas vezes, a leucoestase. No entanto, a redução da contagem de leucócitos pode ser leve e apenas temporária.
Outros usos da citaférese incluem
Coleta de células-tronco do sangue periférico para transplante autólogo ou alogênico de medula óssea (uma alternativa ao transplante de medula óssea).
Coleta de linfócitos para uso em terapia de modulação imunológica contra o câncer (imunoterapia adotiva).
Referência
1. Connelly-Smith L, Alquist CR, Aqui NA, et al. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice - Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Ninth Special Issue. J Clin Apher 2023;38(2):77-278. doi:10.1002/jca.22043
