A deficiência de desidrogenase de glicose-6-fosfato (G6PD) é um defeito enzimático ligado ao cromossomo X comum em pessoas com ascendência africana, que pode resultar em hemólise após doença aguda ou ingestão de medicamentos oxidantes (incluindo salicilatos e sulfonamidas). O diagnóstico baseia-se em ensaio para G6PD, embora os resultados dos testes costumem ser falsamente negativos durante a hemólise aguda por causa da presença de reticulócitos, que são mais ricos em G6PD do que células mais velhas. O tratamento é de suporte.
(Ver também Visão geral da anemia hemolítica.)
Deficiência de G6PDO, um defeito na derivação da via da hexose monofosfato, é o distúrbio mais comum do metabolismo dos eritrócitos. O gene da G6PD está localizado no cromossomo X e exibe uma grande quantidade de variação (polimorfismo) resultando em uma gama de atividade de G6PD de normal a gravemente deficiente. As variantes são classificadas de I a V de acordo com a intensidade da atividade da enzima G6PD. Como o gene está ligado ao cromossomo X, é mais provável que os homens apresentem hemólise clinicamente significativa. As mulheres homozigóticas ou heterozigóticas com inativação do X distorcida que resulta em uma alta proporção de cromossomos X comprometidos também possam ser atingidas.
Nos Estados Unidos, esse defeito é mais comum em pessoas com ascendência africana (1), ocorrendo em > 10% dos homens afro-americanos (2, 3). Ocorre em frequências mais baixas entre as pessoas da bacia do Mediterrâneo (p. ex., ascendência em judeus, italianos, gregos, árabes ou sefarditas) e indivíduos com ascendência asiática (1).
Referências
1. Nkhoma ET, Poole C, Vannappagari V, Hall SA, Beutler E. The global prevalence of glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency: a systematic review and meta-analysis. Blood Cells Mol Dis 2009;42(3):267-278. doi:10.1016/j.bcmd.2008.12.005
2. Chinevere TD, Murray CK, Grant E Jr, Johnson GA, Duelm F, Hospenthal DR. Prevalence of glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency in U.S. Army personnel. Mil Med 2006;171(9):905-907. doi:10.7205/milmed.171.9.905
3. Heller P, Best WR, Nelson RB, Becktel J. Clinical implications of sickle-cell trait and glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency in hospitalized black male patients. N Engl J Med 1979;300(18):1001-1005. doi:10.1056/NEJM197905033001801
Fisiopatologia da deficiência de G6PD
A deficiência de G6PD torna o eritrócito suscetível ao estresse oxidativo, o que diminui a sobrevida dos eritrócitos. A hemólise ocorre depois de estresse oxidativo, comumente após febre, infecção bacteriana ou viral aguda e cetoacidose diabética. A hemólise é episódica e autolimitada, embora raros pacientes tenham hemólise crônica e contínua na ausência de estresse oxidativo.
Com menor frequência, a hemólise ocorre após a exposição a medicamentos ou outras substâncias que produzam peróxido e causem oxidação da hemoglobina e membranas dos eritrócitos. Esses medicamentos e substâncias incluem rasburicase, primaquina, salicilatos, sulfonamidas, nitrofuranos, fenacetina, naftaleno, alguns derivados da vitamina K, dapsona, fenazopiridina, ácido nalidíxico, azul de metileno e, em alguns casos, feijão. A quantidade da hemólise depende do grau de deficiência de G6PD e do potencial oxidante do medicamento ou substância.
Sinais e sintomas da deficiência de G6PD
Na maioria dos casos, a hemólise atinge < 25% da massa eritrocitária e causa icterícia transitória e colúria. Alguns pacientes têm dor lombar e/ou abdominal. Mas quando a deficiência é mais grave, a hemólise profunda pode causar hemoglobinúria e lesão renal aguda.
Diagnóstico da deficiência de G6PD
Esfregaço periférico
Teste de G6PD
Considera-se o diagnóstico para pacientes com evidências de hemólise aguda, particularmente em homens com anemia hemolítica negativa para antiglobulina direta (ver Diagnóstico da anemia hemolítica). Durante a hemólise ocorre anemia, icterícia e reticulocitose.
Imagem cedida por cortesia de Jerry L. Spivak, MD.
O esfregaço de sangue periférico pode revelar eritrócitos que parecem ter uma bolha (células bolhosas) ou uma ou mais "mordidas" (1 mícron de largura) coletados na periferia da célula (células mordidas). Eritrócitos com inclusões denominados corpos de Heinz (partículas de hemoglobina desnaturada que só podem ser reconhecidos por colorações especiais) também podem ser identificados no esfregaço periférico. Esses eritrócitos alterados podem ser vistos no início durante o episódio hemolítico, mas não persistem em pacientes com baço intacto, que as removem.
Existe um teste de atividade da G6PD. No entanto, durante e imediatamente após o episódio hemolítico, os testes podem mostrar resultados falso-negativos por causa da destruição dos eritrócitos mais velhos, mais deficientes e pela produção de reticulócitos, que são ricos em G6PD. Assim, pode ser necessário repetir o teste várias semanas após o episódio agudo.
Existem vários testes de rastreamento, bem como testes à beira do leito; resultados positivos devem ser confirmados com um teste quantitativo. Testes para deficiência de G6PD podem ser considerados na avaliação de icterícia neonatal ou anemia hemolítica inexplicável, antes da administração de certos medicamentos em indivíduos assintomáticos de populações com alto risco de deficiência de G6PD e rastreamento de familiares assintomáticos.
Tratamento da deficiência de G6PD
Evitar gatilhos, suspender medicamentos ou substâncias prejudiciais e fornecer cuidados de suporte
Durante a hemólise aguda, o tratamento é de suporte; transfusões são necessárias apenas para anemia grave.
Os pacientes são aconselhados a evitar medicamentos ou substâncias que iniciem a hemólise.
Pontos-chave
A deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) é a doença hereditária mais comum do metabolismo dos eritrócitos e pode causar hemólise na presença de gatilhos.
A incidência é mais alta em certos grupos étnicos (p. ex., pessoas com ascendência africana, mediterrânea ou asiática).
Os gatilhos incluem doenças agudas (p. ex., infecções), medicamentos (p. ex., salicilatos) e outras substâncias (p. ex., favas) que causam estresse oxidativo.
Diagnosticar utilizando esfregaço de sangue periférico e exame da G6PD; exames da G6PD falso-negativos são possíveis durante a hemólise aguda; portanto, repetir o exame depois de algumas semanas se o exame da G6PD inicial é negativo.
Evitar gatilhos para limitar os episódios hemolíticos.
