O trabalho de parto (contrações que resultam em mudança cervical) que inicia antes de 37 semanas é considerado pré-termo. Os fatores de risco são ruptura pré-trabalho das membranas, anormalidades uterinas, infecção, insuficiência cervical, parto prematuro prévio, gestação multifetal e anormalidades fetais ou placentárias. O diagnóstico é clínico. As causas são identificáveis e tratadas, se possível. O tratamento, caracteristicamente, é feito por repouso ao leito, tocolíticos (se o trabalho de parto persistir), corticoides (p. ex., se a idade gestacional for < 34 semanas, ver abaixo) e possivelmente sulfato de magnésio (se a idade gestacional for < 32 semanas). Administram-se antibióticos direcionados à infecção por estreptococo, se estiver pendente um resultado negativo de cultura anovaginal.
O trabalho de parto prematuro pode ser desencadeado por
Infecção intra-amniótica (corioamnionite)
Outra infecção uterina ascendente (geralmente devido a estreptococos do grupo B)
Anormalidades fetais ou placentárias
Alterações uterinas
Pielonefrite
Algumas infecções sexualmente transmissíveis
A causa pode não ser evidente.
Prévio parto prematuro ou insuficiência cervical podem aumentar o risco.
O trabalho de parto prematuro pode aumentar o risco de hemorragia intraventricular em recém-nascidos; hemorragia intraventricular pode resultar em deficiência de desenvolvimento neurológico (p. ex., paralisia cerebral).
Diagnóstico
Avaliação clínica
O diagnóstico do trabalho de parto prematuro baseia-se em sinais de trabalho de parto e duração da gestação.
São feitas culturas anovaginais para detecção de estreptococos do grupo B, iniciando-se assim profilaxia apropriada. Exame de urina e cultura de urina são feitos para verificar cistite e pielonefrite. São efetuadas culturas cervicais para verificar infecções sexualmente transmissíveis se há causas sugeridas pelos achados clínicos.
A maioria das mulheres com diagnóstico presumido de trabalho de parto prematuro não progridem para o parto.
Tratamento
Antibióticos efetivos para estreptococos do grupo B, se o resultado da cultura estiver pendente
Tocolíticos
Às vezes, corticoides (p. ex., entre 24 e 34 semanas)
Consideração da progesterona em futuras gestações
O repouso no leito e a hidratação geralmente são utilizados inicialmente.
O manejo do trabalho de parto prematuro também pode incluir antibióticos, tocolíticos e corticoides (1).
Antibióticos
Antibióticos efetivos para estreptococos do grupo B são administrados, caso esteja pendente o resultado negativo da cultura anovaginal (2). A escolha dos antibióticos inclui:
Para mulheres sem alergia à penicilina: penicilina G 5 milhões de unidades IV seguida por 2,5 milhões de unidades, a cada 4 horas, ou ampicilina 2 g IV seguida por 1 g, a cada 4 horas
Para mulheres com alergia à penicilina, mas baixo risco de anafilaxia (p. ex., exantema maculopapular com um uso anterior): cefazolina 2 g IV seguida por 1 g, a cada 8 horas
Para mulheres alérgicas à penicilina e maior risco de anafilaxia (p. ex., broncoespasmo, edema angineurótico ou hipotensão em uso anterior, particularmente no prazo de 30 minutos de exposição): clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas, se as culturas cervicais mostrarem suscetibilidade; mas se estas documentarem resistência ou os resultados forem inúteis, vancomicina 20 mg/kg IV a cada 8 horas (dose máxima de 2 g)
Tocolíticos
Se a colo do útero uterina se dilatar, agentes tocolíticos (fármacos que podem interromper as contrações uterinas) podem retardar o trabalho de parto por, pelo menos, 48 horas, de modo que podem ser ministrados corticoides para reduzir os riscos ao feto. Tocolíticos incluem
Sulfato de magnésio
Bloqueador dos canais de cálcio
Inibidores da prostaglandina
Nenhum tocolítico é claramente uma escolha de primeira linha; a escolha deve ser individualizada para minimizar os efeitos adversos.
O sulfato de magnésio é utilizado com frequência, e é tipicamente bem tolerado.
Sulfato de magnésio IV deve ser considerado em gestações < 32 semanas. A exposição in utero ao fármaco parece reduzir o risco de disfunção neurológica grave (p. ex., devido à hemorragia intraventricular), incluindo paralisia cerebral, em recém-nascidos.
Os inibidores de prostaglandina podem causar oligoidrâmnio transitório. São contraindicados após 32 semanas de gestação, pois podem causar estreitamento ou fechamento prematuro dos canais arteriais.
Corticoides
Se o feto tem ≥ 24 semanas e < 34 semanas, as mulheres recebem corticoides a menos que o parto seja iminente. Pode-se considerar novamente o uso de corticoides se todos os seguintes estão presentes:
A gestação tem < 34 semanas.
As mulheres correm o risco de entrar em trabalho de parto em 7 dias.
O último tratamento foi administrado ≥ 14 dias antes (3, 4).
Também deve-se considerar o uso de corticoides nas seguintes circunstâncias:
Na idade gestacional de 34 semanas e 0 dias a 36 semanas e 6 dias se as mulheres têm risco de entrar em trabalho parto em até 7 dias e corticoides não tiverem sido administrados previamente (2, 3)
Começar na idade gestacional de 23 semanas 0 dias se há risco de parto prematuro em 7 dias (2, 3).
Pode-se utilizar um destes corticoides:
Betametasona, 12 mg, IM a cada 24 horas, para 2 doses
Dexametasona, 6 mg, IM a cada 12 horas, para 4 doses
Esses corticoides aceleram a maturação dos pulmões fetais e diminuem o risco de síndrome da angústia respiratória neonatal, sangramento intracraniano e mortalidade.
Progesteronas
Recomendou-se uma progesterona em futuras gestações para as mulheres com parto prematuro a fim de reduzir o risco de recorrência. Esse tratamento é iniciado durante o 2º trimestre e continuado até um pouco antes do parto.
Entretanto, as evidências de suporte não são definitivas. Estudos anteriores mostraram reduções significativas na prematuridade e morbidade neonatal em mulheres que tiveram parto prematuro e receberam caproato de 17-alfa-hidroxiprogesterona (17-OHPC; 4). Contudo, em um estudo internacional recente com mulheres que tiveram parto prematuro, 17-OHPC não foi mais eficaz do que o placebo (5). Esses resultados discrepantes desencadearam alguma controvérsia. A Society for Maternal-Fetal Medicine sugeriu que essas discrepâncias podem refletir as diferenças nas mulheres da amostra [p. ex., predominantemente brancas e de baixo risco (6)]. A Society solicitou estudos adicionais, mas afirma ser razoável tratar mulheres com risco muito alto de parto prematuro espontâneo com 17-OHPC. Atualmente, o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) reafirmou suas recomendações anteriores para o uso de progesterona em gestações futuras quando as mulheres têm risco de parto prematuro espontâneo recorrente (7). Os médicos devem discutir os riscos e benefícios do tratamento para mulheres em risco; assim, as decisões sobre o tratamento são tomadas em conjunto.
Referências sobre o tratamento
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: Practice Bulletin No. 171: Management of Preterm Labor. Obstet Gynecol 128(4):e155-64. doi: 10.1097/AOG.0000000000001711
2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Prevention of group B streptococcal early-onset disease in newborns: ACOG Committee Opinion, Number 797. Obstet Gynecol 135 (2):e51–e72, 2020.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion No. 713 Summary: Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Obstet Gynecol 130(2):493–494, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002231
4. Meis PJ, Klebanoff M, Thom E, et al: Prevention of recurrent preterm delivery by 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate. N Engl J Med 348(24):2379–2385, 2003.
5. Blackwell SC, Gyamfi-Bannerman C, Biggio JR Jr, et al: 17-OHPC to prevent recurrent preterm birth in singleton gestations (PROLONG Study): A multicenter, international, randomized double-blind trial. Am J Perinatol Oct 25, 2019. doi: 10.1055/s-0039-3400227 [Epub ahead of print]
6. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Publications Committee: SMFM Statement: Use of 17-alpha hydroxyprogesterone caproate for prevention of recurrent preterm birth. Acessado em 23/04/21.
7. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG statement on FDA proposal to withdraw 17p hydroxyprogesterone caproate. 2020. Acessado em 03/07/21.
Pontos-chave
Fazer culturas anovaginais para estreptococos do grupo B e culturas para verificar infecções clinicamente suspeitas que podem ter desencadeado o trabalho de parto prematuro (p. ex., pielonefrite, infecções sexualmente transmissíveis).
Tratar com antibióticos eficazes contra estreptococos do grupo B dependendo dos resultados da cultura.
Se a colo do útero dilatar, considerar tocólise com sulfato de magnésio, um bloqueador dos canais de cálcio ou, se o feto tem ≤ 32 semanas, um inibidor de prostaglandina.
Administrar corticoides se o feto tiver ≥ 24 e < 34 semanas (em alguns casos < 37 semanas).
Considerar administrar corticoides a partir de 23 semanas de idade gestacional se há risco de parto prematuro em 7 dias.
Considerar sulfato de magnésio se o feto tem < 32 semanas.
Em gestações futuras, considerar a administração de uma progesterona para evitar a recorrência.