O sangramento vaginal ocorre em aproximadamente 20% das gestações confirmadas durante as primeiras 20 semanas; cerca de metade evolui para aborto espontâneo (1).
O sangramento vaginal também está associado a outros desfechos desfavoráveis da gestação, como
Nascimento prematuro
Morte perinatal
Referência
1. Everett C: Incidence and outcome of bleeding before the 20th week of pregnancy: prospective study from general practice. BMJ 315(7099):32-34, 1997. doi:10.1136/bmj.315.7099.32
Etiologia
Alterações obstétricas ou não obstétricas podem causar sangramento vaginal durante o início da gestação (ver tabela Algumas causas de sangramento vaginal no início da gestação).
A causa mais perigosa do sangramento vaginal durante a gestação precoce é
Um cisto do corpo lúteo rompido, embora menos comum, também é possível e pode causar hemorragia com hemoperitônio e potencial choque.
A causa mais comum é
Aborto espontâneo (ameaça, inevitável, incompleto, completo, perdido ou retido)
Algumas causas de sangramento vaginal no início da gestação
Causa | Achados sugestivos | Abordagem diagnóstica* |
|---|---|---|
Doenças obstétricas | ||
Sangramento vaginal com ou sem dor abdominal ou pélvica (muitas vezes súbita, localizada e constante, sem cãibras) Óstio do útero fechado Ausência de batimentos fetais Possível instabilidade hemodinâmica, caso a gestação ectópica esteja rota Algumas vezes, massa anexial palpável | Dosagem quantitativa de beta-hCG, repetida a cada 2 dias se o diagnóstico for incerto Hemograma completo Ultrassonografia pélvica Às vezes, amostragem endometrial Laparoscopia ou, se a paciente está hemodinamicamente instável, laparotomia | |
Ameaça de aborto | Sangramento vaginal com ou sem dor abdominal em cólica Óstio do útero fechado | Ausculta de frequência cardíaca fetal Medida quantitativa de beta-hCG Hemograma completo Ultrassonografia pélvica |
Aborto inevitável | Sangramento vaginal com dor abdominal em cólica Óstio do útero aberto (colo do útero dilatada) | Avaliação de risco de aborto |
Aborto incompleto | Sangramento vaginal com dor abdominal em cólica Óstio do útero aberto ou fechado Em geral, produtos de concepção observados ou palpados através do óstio | Avaliação de risco de aborto |
Aborto completo | Sangramento vaginal brando à apresentação, mas, geralmente, história de sangramento vaginal significativo imediatamente antes da visita médica; às vezes, com dor abdominal leve em cólica Óstio do útero fechado; o útero não tem tamanho suficiente para uma gestação | Avaliação de risco de aborto |
Em geral, história de aborto induzido ou espontâneo recente (o risco é maior se o aborto induzido for realizado sem médicos e equipamentos adequadamente treinados ou se autoinduzido) Febre, calafrios, dor abdominal ou pélvica constante Sangramento vaginal e/ou corrimento vaginal purulento Dor do útero Óstio do útero aberto | Avaliação de risco de aborto mais avaliação para ISTs e vaginite | |
Doença trofoblástica gestacional (mola hidatiforme) | Sangramento vaginal com ou sem dor abdominal em cólica Tamanho do útero maior do que o esperado, geralmente pressão arterial elevada, vômitos intensos Se mais avançada, às vezes, a passagem de tecido com aparência vesicular pela vagina | Avaliação quanto à ameaça de aborto mais testes de tireoide, creatinina, exames de fígado, radiografia de tórax |
Ruptura de cisto de corpo lúteo | Dor abdominal localizada, sangramento vaginal, algumas vezes náuseas e vômitos Início súbito dos sintomas | Avaliação semelhante à da gestação ectópica |
Doenças ginecológicas ou outras | ||
Trauma | História ou suspeita de trauma físico (p. ex., acidente automobilístico, laceração do colo do útero ou da vagina decorrente de instrumentação ou violência sexual, às vezes uma complicação da obtenção da biópsia da vilosidade coriônica, ou por causa da uma amniocentese) | Hemograma completo Ultrassonografia pélvica (para avaliar o feto) Outros exames de imagem (para avaliar lesão ou sangramento interno) Perguntas sobre possível violência por parceiro íntimo ou agressão sexual, se houver suspeita |
Gotas ou sangramento escasso acompanhado de corrimento Algumas vezes, dispareunia | Avaliação de vaginite e infecções sexualmente transmissíveis | |
Corrimento do colo do útero mucopurulento Algumas vezes, sangramento vaginal Algumas vezes, sensibilidade à movimentação do colo do útero, dor abdominal ou ambos | Avaliação para infecções sexualmente transmissíveis e vaginites | |
Sangramento vaginal escasso, sem dor Massa polipoide que se protrai na colo do útero | Exame pélvico Histologia da amostra após biópsia ou remoção | |
Beta-hCG = subunidade beta da gonadotropina coriônica humana; IST = infecções sexualmente transmissíveis. | ||
* A avaliação dos sintomas preocupantes em todas as gestantes deve incluir avaliação dos sinais vitais maternos, exame físico e avaliação do estado fetal com monitoramento da frequência cardíaca fetal ou ultrassonografia. | ||
Avaliação
Uma mulher grávida com sangramento vaginal deve ser imediatamente avaliada.
Gestação ectópica ou outras causas de sangramento vaginal grave (p. ex., aborto inevitável, cisto de corpo lúteo hemorrágico roto) podem ocasionar choque hemorrágico. Devem-se fazer tipagem sanguínea e pesquisa de anticorpos ou prova cruzada, e deve-se estabelecer o acesso intravenoso o mais cedo possível durante a avaliação, caso tais complicações ocorram
História
A história da doença atual deve incluir:
Data prevista para o parto (e se isso se baseia na última menstruação ou ultrassonografia)
Quaisquer fatores de risco por complicações obstétricas e testes anteriores ou complicações durante a gestação atual
Descrição e quantidade do sangramento, incluindo o número de absorventes com sangue e se houve coágulos ou tecido
Presença ou ausência de dor
Deve-se questionar a paciente no sentido de determinar se é certo que a fonte do sangramento é vaginal. Sangramento do trato urinário ou gastrointestinal pode, às vezes, ser confundido com sangramento vaginal.
Caso haja dor, deve-se determinar início, localização, duração e característica.
Revisão dos sintomas deve verificar febre, calafrios, dor abdominal ou pélvica, corrimento vaginal e sintomas neurológicos, como atordoamento, síncope ou quase síncope.
História clínica deve incluir a gravidade (número de gestações confirmadas), paridade (número de partos prematuros e a termo), número de abortos (espontâneos ou induzidos) e fatores de risco de gestação ectópica e aborto espontâneo.
Exame físico
A avaliação das pacientes durante a gestação deve incluir avaliação pré-natal de rotina para verificar o estado da gestante e do feto, incluindo
Avaliação dos sinais vitais maternos
Exame abdominal para altura uterina
Às vezes, exame pélvico
Avaliação do estado fetal com ausculta da frequência cardíaca fetal
Às vezes, ultrassonografia pélvica (dependendo dos sintomas e da idade gestacional)
O exame físico direcionado para a avaliação do sangramento vaginal engloba a revisão dos sinais vitais em busca de sinais de febre e hipovolemia (taquicardia e/ou hipotensão).
A avaliação focaliza exames abdominais e pélvicos. O abdome é palpado à procura de dor, sinais peritoneais (descompressão brusca, rigidez ou defesa) e tamanho do útero. Deve-se checar os batimentos cardíacos fetais com um ultrassom Doppler.
O exame pélvico é feito pela inspeção dos órgãos genitais externos, do exame especular e da palpação bimanual. Sangue ou produtos de concepção na vagina, se presentes, devem ser removidos, sendo enviados em seguida para laboratório para confirmação.
O colo do útero deve ser examinado à procura de corrimento, dilatação, lesões, pólipos e tecido no óstio.
O exame bimanual deve verificar a presença de dor à movimentação do colo do útero, massas anexiais ou dor, e tamanho do útero.
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Instabilidade hemodinâmica (taquicardia, hipotensão, ou ambas)
Alterações ortostáticas do pulso ou da pressão arterial
Síncope ou quase síncope
Sinais peritoneais (dor à descompressão brusca, rigidez, defesa)
Febre, calafrios e corrimento vaginal mucopurulento
Interpretação dos achados
Os achados clínicos ajudam a sugerir uma causa, mas raramente são diagnósticos (ver tabela Algumas causas do sangramento vaginal). Entretanto, colo do útero dilatado mais a passagem de tecido fetal e dor abdominal em cólica sugerem fortemente um aborto espontâneo; o aborto séptico geralmente é aparente em determinadas circunstâncias e com sinais de infecção grave (febre, toxemia, corrimento purulento ou sanguinolento). Mesmo que essas manifestações clássicas não estejam presentes, é possível a existência de ameaça de aborto ou aborto retido, mas a causa mais séria — gestação ectópica rota — deve ser excluída.
Apesar de a descrição clássica de gestação ectópica incluir dor grave, sinais peritoneais e massa anexial dolorosa, a gestação ectópica pode se manifestar de diversas formas e deve ser sempre considerada, mesmo quando o sangramento é escasso e a dor for mínima.
Exames
Uma gravidez autodiagnosticada é confirmada com um teste de urina para hCG. Para mulheres com gestação documentada, diversos exames são realizados:
Nível quantitativo de beta-hCG
Tipagem sanguínea e fator Rh
Geralmente ultrassonografia
Determina-se o fator Rh para verificar a necessidade de aplicação de imunoglobulina Rho(D) para prevenir sensibilização materna. Caso o sangramento seja substancial, os testes devem incluir hemograma completo, e tipagem sanguínea e pesquisa de anticorpos (para a presença de anticorpos irregulares) ou tipagem sanguínea e prova cruzada. Para hemorragia grave ou choque, também se determinam o tempo de protrombina/tempo de tromboplastina parcial (PT/PTT), o nível de fibrinogênio e os produtos da degradação da fibrina.
A ultrassonografia pélvica transvaginal é realizada para confirmar a gestação intrauterina. Se os produtos da concepção tiverem sido obtidos intactos, sugere-se também ultrassonografia pélvica transvaginal para confirmar o aborto completo e a ausência de produtos da concepção retidos. Se as pacientes estiverem em choque ou o sangramento for abundante, realiza-se a ultrassonografia ao lado do leito.
O nível quantitativo de beta-hCG ajuda a interpretar os resultados da ultrassonografia, mas não há correlação absoluta entre um certo nível de hCG e a idade gestacional, devido à variabilidade e, às vezes, gestação múltipla.
Além disso, a gestação intrauterina ainda é possível, mesmo que não seja observada na ultrassonografia transvaginal. Nenhum nível estabelecido de beta-hCG pode excluir gestação intrauterina. A zona discriminatória é o nível de beta-hCG acima do qual a ultrassonografia transvaginal deve ser capaz de visualizar um saco gestacional com um saco vitelino, um achado que confirma uma gestação intrauterina. Níveis de ≥ 1.000 a 2.000 mUI/mL são comumente utilizados como zona discriminatória; entretanto, alguns estudos mostram que pode não ser possível visualizar um saco gestacional até que o hCG esteja ≥ 3.510 UI/L (1). Deve-se utilizar o nível de discriminação da instituição em que o teste é realizado para orientar o tratamento clínico (2). Em pacientes estáveis, a ultrassonografia seriada pode ajudar a orientar o tratamento quando os níveis de beta-hCG estiverem próximos dessa zona discriminatória.
A ultrassonografia também ajuda na identificação de um cisto de corpo lúteo roto e doença trofoblástica gestacional. Pode também mostrar produtos de concepção no útero, presentes em pacientes com abortos incompletos, sépticos ou retidos.
Se o estado da paciente for estável e a suspeita clínica de gestação ectópica for pequena, podem-se realizar avaliações seriadas dos níveis de beta-hCG ambulatoriamente. Normalmente, os níveis dobram a cada 1,4 a 2,1 dias até o 41o dia de gestação; na gestação ectópica (e abortos), os níveis podem ser menores que os esperados para a data da coleta e, geralmente, não dobram tão rapidamente. Se a suspeita clínica de gestação ectópica é moderada a alta (p. ex., sangramento significativo, dor à palpação anexial ou ambas), deve-se considerar esvaziamento uterino diagnóstico ou dilação e curetagem (D e C) e laparoscopia diagnóstica.
Referências sobre diagnóstico
1. Connolly A, Ryan DH, Stuebe AM, Wolfe HM: Reevaluation of discriminatory and threshold levels for serum β-hCG in early pregnancy. Obstet Gynecol 121(1):65-70, 2013. doi:10.1097/aog.0b013e318278f421
2. Doubilet PM, Benson CB: Further evidence against the reliability of the human chorionic gonadotropin discriminatory level. J Ultrasound Med 30 (12):1637–1642, 2011. doi:10.7863/jum.2011.30.12.1637
Tratamento
O tratamento do sangramento vaginal durante gestação precoce é direcionado à doença subjacente:
Gestação ectópica rompida: laparoscopia ou laparotomia imediata
Gestação ectópica não rota: metotrexato ou salpingotomia ou salpingectomia via laparoscopia ou laparotomia
Ameaça de aborto ou aborto inevitável: tratamento expectante para pacientes hemodinamicamente estáveis
Abortos incompletos, perdidos ou retidos: D e C ou esvaziamento uterino
Aborto completo: acompanhamento obstétrico
Aborto séptico: antibioticoterapia IV e esvaziamento uterino urgente, caso se identifiquem produtos de concepção retidos durante a ultrassonografia
Mulheres que têm tipo sanguíneo Rh-negativo e apresentam sangramento vaginal ou gestação ectópica devem receber imunoglobulina Rho (D) para prevenir aloimunização.
Pontos-chave
Se as pacientes têm sangramento vaginal durante a gestação precoce, sempre estar alerta quanto à gestação ectópica; os sintomas podem ser leves ou graves.
O aborto espontâneo é a causa mais comum de sangramento no início da gestação.
Sempre fazer teste do fator Rh para as mulheres que apresentam sangramento vaginal durante a gestação precoce para determinar a necessidade de administração de imunoglobulina Rh0(D).
