Infecções do trato urinário (ITU) ocorrem com mais frequência durante a gestação (relatadas em 18% das gestações [1]). A maior incidência é decorrente de estase urinária, que resulta da dilatação ureteral mediada por hormônios e hipoperistaltismo, e pressão do útero em expansão contra os ureteres.
Às vezes, bacteriúria assintomática progride para cistite ou pielonefrite sintomática, embora uma ITU sintomática nem sempre seja precedida por bacteriúria assintomática. A pielonefrite pode progredir rapidamente para infecção sistêmica durante a gestação, resultando em sepse, coagulação intravascular disseminada, e síndrome do desconforto respiratório agudo.
Bacteriúria assintomática, uma ITU e pielonefrite aumentam o risco de (2):
Baixo peso ao nascimento
Referências
1. Johnson CY, Rocheleau CM, Howley MM, Chiu SK, Arnold KE, Ailes EC: Characteristics of Women with Urinary Tract Infection in Pregnancy. J Womens Health (Larchmt). 2021;30(11):1556-1564. doi:10.1089/jwh.2020.8946
2. Romero R, Oyarzun E, Mazor M, Sirtori M, Hobbins JC, Bracken M: Meta-analysis of the relationship between asymptomatic bacteriuria and preterm delivery/low birth weight. Obstet Gynecol. 1989;73(4):576-582. PMID: 2927852
Sinais e sintomas de ITU na gestação
Os sintomas da cistite são os mesmos em pacientes grávidas e não grávidas – frequência urinária, urgência urinária e/ou disúria e, às vezes, noctúria. Entretanto, alguns desses sintomas ocorrem durante a gestação sem ITU. Assim, testes diagnósticos devem ser feitos antes do tratamento.
A pielonefrite aguda ocorre com mais frequência no segundo ou terceiro trimestres. Os sintomas são os mesmos em gestantes e não gestantes e geralmente incluem sintomas de cistite combinados com sintomas do trato urinário superior ou sistêmicos (calafrios, febre, dor no flanco, dor abdominal com cólicas, náuseas e vômitos). Em gestantes, o índice de suspeita de pielonefrite deve ser alto e um exame de urina deve ser feito mesmo que alguns dos sinais e sintomas característicos não estejam presentes.
Na pielonefrite, ao exame físico, a sensibilidade à percussão no ângulo costovertebral costuma estar presente no lado infectado.
Diagnóstico das infecções do trato urinário na gestação
Teste de urina com tira reagente
Urinálise e cultura de urina
Como parte do pré-natal de rotina, todas as gestantes devem ser examinadas para bacteriúria assintomática em uma consulta pré-natal precoce. Testes para bacteriúria assintomática devem ser feitos com urocultura.
O diagnóstico da ITU sintomática é o mesmo em pacientes gestantes e não gestantes. Um teste de tira reagente da urina é geralmente feito primeiro, e urinálise e cultura de urina são enviadas para o laboratório.
Tratamento das infecções do trato urinário na gestação
Antibióticos
Para estreptococos do grupo B, antibióticos durante o parto
O tratamento da infecção urinária não é alterado pela gravidez, com a exceção de que medicamentos que podem prejudicar o feto (p. ex., fluoroquinolonas) são evitados (1) (ver tabela Segurança de medicamentos selecionados na gestação).
A seleção dos antibióticos baseia-se nos resultados de urocultura, sensibilidade local e padrões de resistência.
Como a bacteriúria assintomática pode levar à pielonefrite, deve-se tratar qualquer paciente gestante com urocultura positiva utilizando antibióticos, de maneira semelhante a uma ITU aguda.
Antibióticos orais são administrados para bacteriúria assintomática ou cistite aguda. Em um paciente sintomático, se o teste de tira reagente for positivo, o tratamento empírico deve ser iniciado imediatamente e então ajustado, se necessário, com base nos resultados da cultura de urina.
A escolha usual para o tratamento empírico é cefalexina. Pode-se utilizar nitrofurantoína ou sulfametoxazol/trimetoprima no primeiro trimestre se alternativas apropriadas não estiverem disponíveis. A duração do tratamento com esses agentes é geralmente de 5 a 7 dias. A fosfomicina administrada em dose única só é uma opção se uma cultura mostrar sensibilidade, porque a resistência é comum.
Nitrofurantoína é contraindicada para gestantes a termo, durante o trabalho de parto e no parto, ou quando o início do trabalho de parto é iminente porque pode levar a anemia hemolítica no recém-nascido. Gestantes com deficiência de G6PD (glicose-6-fosfato desidrogenase) não devem utilizar nitrofurantoína. A incidência de icterícia neonatal aumenta quando gestantes utilizam nitrofurantoína durante os últimos 30 dias de gestação.
Sulfametoxazol/trimetoprima (TMP/SMX) pode causar malformações congênitas (p. ex., defeitos do tubo neural) e icterícia nuclear no neonato. A suplementação com ácido fólico pode diminuir o risco de algumas malformações congênitas.
Depois do tratamento, alguns clínicos realizam uma cultura de confirmação da cura. Após um único episódio de cistite ou bacteriúria assintomática, a triagem repetida em pacientes assintomáticos não é necessária.
Por causa do risco de infecção grave, as pacientes grávidas com pielonefrite são admitidas no hospital e tratadas inicialmente com antibióticos intravenosos, incluindo um dos seguintes: ampicilina e gentamicina; ceftriaxona; cefepima; ou aztreonam (para pacientes com alergia betalactâmica). Com a melhora clínica, os pacientes podem receber alta e receber antibióticos orais para completar um ciclo de 14 dias.
Mulheres que têm pielonefrite ou tiveram mais de uma ITU podem exigir terapia supressora, geralmente com cefalexina (250 a 500 mg por via oral) ou nitrofurantoína (100 mg por via oral) diariamente durante o restante da gestação e continuando até 4 a 6 semanas depois do parto.
Após o tratamento da pielonefrite, deve-se realizar cultura de urina mensalmente.
Pacientes com qualquer contagem de colônias de estreptococos do Grupo B (SGB) em urocultura a qualquer momento durante a gestação (o que sugere colonização vaginal-retal intensa) devem receber profilaxia antibiótica no momento do parto (2).
Referências sobre tratamento
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Clinical Consensus—Obstetrics: Urinary Tract Infections in Pregnant Individuals Obstet Gynecol. 2023;142(2):435-445. doi:10.1097/AOG.0000000000005269
2. ACOG: Prevention of Group B Streptococcal Early-Onset Disease in Newborns: ACOG Committee Opinion, Number 797 [published correction appears in Obstet Gynecol. 2020 Apr;135(4):978-979]. Obstet Gynecol. 2020;135(2):e51-e72. doi:10.1097/AOG.0000000000003668
Pontos-chave
Bacteriúria assintomática, cistite e pielonefrite aumentam o risco de trabalho de parto prematuro e baixo peso ao nascer.
Pielonefrite pode resultar em sepse materna, coagulação intravascular disseminada e síndrome de desconforto respiratório aguda.
Fazer o rastreamento de todas as gestantes para bacteriúria assintomática com cultura de urina no início da gestação.
Tratar bacteriúria assintomática ou cistite aguda com cefalexina ou nitrofurantoína, sulfametoxazol/trimetoprima ou fosfomicina se indicado pelos resultados da urocultura ou disponibilidade limitada de antibióticos.
Tratar a pielonefrite com administração hospitalar de antibióticos intravenosos (ampicilina e gentamicina, ceftriaxona, cefepima ou aztreonam) e fazer a transição quando clinicamente melhorada para tratamento ambulatorial e antibióticos orais.
Em mulheres que tiveram pielonefrite ou mais de um episódio de uma ITU, considerar terapia supressora, geralmente com cefalexina ou nitrofurantoína.
Para pacientes com SGB em urocultura (qualquer contagem de colônias) a qualquer momento durante a gestação, tratar com antibióticos profiláticos durante o parto.