Serviços especializados de enfermagem

1. 1. Hurd MD, Michaud PC, Rohwedder S: Distribution of lifetime nursing home use and of out-of-pocket spending. Proc Natl Acad Sci U S A 114(37):9838–9842, 2017. doi: 10.1073/pnas.1700618114

A covid-19 impactou desproporcionalmente sobre idosos em casas de saúde nos Estados Unidos. Até agosto de 2022, houve 1.163.417 casos confirmados de covid-19 e 154.578 mortes entre residentes de casas de saúde. Além disso, há 1.250.427 casos confirmados e 2.564 mortes entre funcionários de casas de saúde (1). Esses números destacam a taxa de mortalidade desproporcional resultante da covid-19 em idosos que vivem em casas de saúde. Em resposta, muitos familiares retiraram seus entes queridos destas casas de saúde. Muitos funcionários de casas de saúde passaram por sofrimento moral e esgotamento durante a pandemia e deixaram esses locais de trabalho e, em alguns casos, a profissão. Além disso, cerca de 300 casas de saúde fecharam nos Estados Unidos durante a pandemia de covid-19; além disso, prevê-se que mais unidades sejam fechadas no futuro. Felizmente, houve menos mortes de residentes e funcionários de casas de saúde desde que as vacinas contra a covid-19 foram disponibilizadas. O Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) relata que cerca de 87% dos residentes de casas de saúde receberam a primeira dose da vacina e quase 88% receberam doses de reforço (1).

1. 1. Centers for Medicare and Medicaid Services: COVID-19 Nursing Home Data. Acessado em 19/08/2022.

Os médicos devem completar a primeira internação dos residentes em uma casa de repouso. Então eles podem delegar o acompanhamento de rotina dos residentes a um profissional de enfermagem, que se alterna com o médico nas consultas aos residentes. As consultas devem ser feitas sempre que for clinicamente necessário, mas não menos que a cada 30 dias nos primeiros 90 dias e pelo menos 1 vez a cada 60 dias partir de então; contudo, alguns estados exigem no mínimo 1 consulta a cada 30 dias. Para pacientes que exigem cuidados de longo prazo, os profissionais de enfermagem podem fornecer cuidados independentes dos residentes (pacientes), dependendo de o respectivo estado permitir a prática independente.

Durante as consultas de rotina, os pacientes devem ser examinados, seu medicamento deve ser avaliado e exames laboratoriais solicitados conforme o necessário. Os achados devem ser documentados no prontuário do paciente para manter outros membros da equipe informados. Alguns médicos e profissionais de enfermagem dedicam-se exclusivamente às casas de repouso. Estão disponíveis para participar das atividades da equipe e da formação do pessoal, e para prestação de consultoria aos demais membros da equipe, promovendo assim um atendimento melhor do que o dispensado em consultas apressadas a cada dois meses. Alguns médicos e enfermeiros colaboram para controlar as doenças dos pacientes. Administrando antibióticos e, quando apropriado, monitorando acessos IV equipamentos de sucção e, às vezes, respiradores, os enfermeiros podem ajudar a evitar que os pacientes sejam hospitalizados. Muitos médicos trabalham em conjunto com um enfermeiro ou médico assistente para prestar cuidados em equipe.

Detectar e prevenir abuso é também uma função de médicos, enfermeiros e outros profissionais de cuidados de saúde. Todos os profissionais envolvidos no cuidado aos idosos devem reconhecer sinais de abuso ou negligência e estar prontos para interferir se houver suspeita de abuso. Existe um sistema público de defesa, e as casas de repouso podem ser citadas por instituições reguladoras.

Os governos estadual e federal são legalmente responsáveis por assegurar que uma instituição forneça cuidados de boa qualidade; os fiscais devem avaliar o desempenho da instituição e detectar deficiências por meio das medidas de resultados, observação do cuidado, entrevista de pacientes e membros da equipe e revisão dos prontuários.

A pandemia de covid-19 realçou alguns problemas quanto à qualidade dos cuidados em casas de saúde e fez com que as agências regulatórias governamentais examinassem mais atentamente os cuidados prestados nestas instituições. Em resposta, as agências regulatórias forneceram um treinamento aprimorado sobre controle de infecções aos funcionários de casas de saúde; em alguns estados norte-americanos, passaram ainda a exigir que as casas de saúde tivessem uma equipe em tempo integral com experiência em prevenção de infecções. Em 2022, o National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine (NAM) formou o Committee on the Quality of Care in Nursing Home para estudar o estado dos cuidados em casas de saúde nos Estados Unidos. Esse comitê emitiu recomendações para melhorar os cuidados em casas de saúde (1):

• Fornecer cuidados abrangentes, centrados na pessoa e equitativos que garantam a saúde, a qualidade de vida e a segurança dos residentes de casas de saúde; promover a autonomia dos residentes; e gerenciar riscos

• Assegurar uma força de trabalho bem preparada, capacitada e adequadamente recompensada

• Aumentar a transparência e a responsabilização de finanças, operações e propriedade

• Criar um sistema de financiamento mais racional e robusto

• Desenvolver um sistema mais eficaz e responsivo de garantia de qualidade

• Ampliar e melhorar os índices de qualidade e a melhoria contínua da qualidade

• Adotar tecnologia da informação em saúde em todas as casas de saúde

Nos próximos anos, os esforços devem focar na implementação dessas recomendações para assegurar que os idosos vulneráveis recebam os cuidados de alta qualidade e seguros que merecem.

1. 1. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine: The National Imperative to Improve Nursing Home Quality: Honoring Our Commitment to Residents, Families, and Staff. Washington, DC, The National Academies Press, 2022. doi: 10.17226/26526

Caso a hospitalização seja necessária, o médico responsável pelo paciente na casa de repouso deve acompanhá-lo também no hospital. Contudo, evita-se a hospitalização sempre que possível por causa de seus riscos, como infecções associadas a cuidados de saúde.

Quando os pacientes são transferidos para um hospital, seus prontuários médicos, bem como suas diretivas antecipadas e os formulários Medical (ou Physician) Orders for Life-Sustaining Treatment (formulários MOLST or POLST), devem acompanhá-los. Um telefonema da casa de repouso para o hospital é útil para explicar o diagnóstico e a razão da transferência, e descrever o estado mental e funcional do paciente, seu medicamento e outras orientações.

Da mesma forma, quando os pacientes retornam à casa de repouso, o hospital deve prestar essas informações. Muitas casas de repouso utilizam um formulário SBAR (situação, história, avaliação, recomendação) para todas as transferências a fim de assegurar que informações relevantes sejam fornecidas ao hospital (ver o kit de ferramentas SBAR em Institute for Healthcare Improvement).

A assistência domiciliar de enfermagem é cara, com média de cerca de US $ 95.000 por ano em 2021 (1). Nos Estados Unidos, o custo dos atendimentos domiciliares de enfermagem foi de US$ 21 bilhões em 1980, US$ 70 bilhões em 2000, US$ 121,9 bilhões em 2005 e > US$ 157 bilhões em 2015. Os governos federal e estadual pagam quase 75% do custo por meio do Medicare, Medicaid e U.S. Department of Veterans Affairs (VA).

1. 1. Genworth: Cost of Care Survey. Acessado em 9/12/2022.

Analistas sugerem o seguinte:

• A taxa de reembolso pode ser muito baixa, limitando o acesso do paciente à reabilitação e a serviços que melhorem sua qualidade de vida, especialmente para pacientes com demência.

• Incentivos fiscais para fornecer cuidados de recuperação e reabilitação para pacientes com funções limitadas podem ser insuficientes.

• As casas de repouso podem estar motivadas a manter a necessidade de cuidados de alto nível de forma que o reembolso seja maximizado.

Em outubro de 2019, o Medicare alterou seu método de reembolso para serviços especializados de enfermagem do modelo Resource Utilization Groups (RUGS) para o modelo Patient Driven Payment Model (PDPM). O RUGS utilizava principalmente o volume dos serviços terapêuticos prestados como base para a classificação do pagamento, o que criava um incentivo para que serviços especializados de enfermagem fossem prestados aos pacientes independentemente das necessidades deles. O PDPM mede os serviços prestados aos pacientes em relação ao volume de serviços prestados pela casa de repouso em geral. O PDPM inclui 5 componentes ajustados de combinação de casos (fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e cuidados auxiliares de enfermagem e não terapia) e um componente ajustado de não combinação de casos para abordar os recursos utilizados que não variam de acordo com o paciente.

Pode-se determinar as preferências e necessidades do paciente de forma mais eficaz por meio de avaliação geriátrica abrangente, incluindo identificação e avaliação de todas as doenças e capacidade funcional do paciente. Perturbações ou distúrbios onerosos — mais comumente demência, incontinência e imobilidade — podem fazer com que se leve em consideração a internação em casa de repouso. Entretanto, até mesmo uma modesta melhora de um distúrbio pode afastar a necessidade de internação (ver tabela Estratégias para evitar a acomodação em uma instituição de longa permanência). Idosos são os principais usuários dos serviços de atendimento de saúde a longo prazo e incluem (1)

• 84% of nursing home residents

• 95% dos pacientes em instituições de tratamento paliativo

• 93% dos pacientes de atendimento residencial

• 82% dos pacientes de atendimento de saúde domiciliar

• 63% dos participantes de serviços diários para adultos

As casas de repouso variam quanto aos tipos de serviços médicos, de enfermagem e sociais prestados. Alguns estados determinam a proporção mínima de enfermeiros para clientes; a proporção de outros membros da equipe varia consideravelmente.

Médicos e profissionais de enfermagem devem ajudar os familiares a selecionar uma casa de repouso que combine as necessidades do paciente com os serviços de enfermagem domiciliar. Os médicos devem considerar o seguinte:

• Qual modelo de prática de cuidados clínicos é utlizado pela casa de repouso (p. ex., práticas de um único médico particular, grandes redes de profissionais de cuidados primários que rotineiramente visitam determinado número de casas de repouso)

• Quais hospitais possuem convênios com a clínica de repouso

• Quais serviços terapêuticos especiais, cuidados paliativos, cuidados hospice, reabilitação aguda e outros serviços estão disponíveis

• Se os membros da equipe trabalham em período integral ou meio período

• Qual é a cobertura médica do paciente, particularmente se o convênio cobrir determinados aspectos do cuidado mas não responder por cuidados a longo prazo

• Quais serviços estão disponíveis na casa de repouso (p. ex., fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia)?

• Quais atividades recreativas apropriadas estão disponíveis

1. 1. Harris-Kojetin L, Sengupta M, Lendon JP, et al: Long-term care providers and services users in the United States, 2015–2016. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 3(43), 2019.