A Mpox (varíola dos macacos) é causada por um ortopoxvírus, um vírus estruturalmente relacionado com o vírus da varíola. Os pacientes apresentam erupção vesicular ou pustulosa que pode ser dolorosa e muitas vezes com febre, mal-estar e linfadenopatia. O diagnóstico é feito por reação em cadeia da polimerase (PCR). O tratamento costuma ser de suporte e potencialmente com antivirais. A prevenção envolve a vacinação.
O vírus da varíola dos macacos, assim como o da varíola, é um membro do grupo Ortopoxvírus. Há 2 clados distintos (grupos de organismos semelhantes descendentes de um antepassado comum): o clado da África Ocidental e o clado da Bacia do Congo. Apesar do nome, os primatas não humanos não são reservatórios do vírus da varíola. Embora o reservatório seja desconhecido, os principais candidatos são pequenos roedores (p. ex., esquilos) nas florestas tropicais da África, principalmente na África Ocidental e Central. A doença causada pelo vírus da varíola do macaco também era originalmente chamada "varíola do macaco", mas em novembro de 2022 a Organização Mundial da Saúde introduziu o nome "Mpox" para a doença causada pelo vírus (ver WHO recommends new name for monkeypox disease).
Historicamente, a doença humana limitava-se principalmente a casos esporádicos e epidemias ocasionais, principalmente na África. A maioria dos casos notificados ocorreu na República Democrática do Congo. Desde 2016, também foram notificados casos confirmados em Serra Leoa, Libéria, República Centro-Africana, República do Congo e Nigéria. Acredita-se que um aumento drástico na incidência na África desde 2000 seja decorrente da interrupção da vacinação contra a varíola em 1980; as pessoas que receberam a vacina contra a varíola, mesmo > 25 anos antes, têm menor risco de Mpox. Casos da Mpox na África também estão aumentando porque as pessoas estão invadindo cada vez mais os habitats dos animais que carregam o vírus.
Antes de 2022, casos fora da África eram diretamente ligados a viagens para a África Ocidental e Central ou animais importados da região. Nos Estados Unidos, em 2003, ocorreu uma epidemia de Mpox quando roedores infectados, importados da África como animais de estimação, disseminaram o vírus para cães de estimação que, então, infectaram pessoas no Meio Oeste. Essa epidemia teve 37 casos confirmados e 10 prováveis em 6 estados, mas não houve mortes (1).
Desde maio de 2022, foram notificados casos de Mpox em aproximadamente 70 países onde a doença não é endêmica. A transmissão contínua de pessoa para pessoa fora da África foi demonstrada. A Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou que o surto de Mpox em 2022 é uma emergência de saúde pública de interesse internacional (ver WHO: Monkeypox (Mpox) Outbreak 2022). A maioria dos casos confirmados em países não endêmicos ocorre na Europa e na América do Norte (ver Centers for Disease Control and Prevention [CDC]: 2022 Mpox Outbreak Global Map). Mais de 30.000 casos foram notificados nos Estados Unidos em março de 2023 (ver CDC: 2022 US Map & Case Count). A quantidade de novos casos diminuiu drasticamente desde o pico em agosto de 2022. Todos os casos associados ao surto global em 2022 foram o clado da África Ocidental. Foram notificados casos principalmente em homens que fazem sexo com homens, mas a Mpox deve ser considerada em qualquer pessoa que apresente erupção cutânea consistente com a Mpox (2, 3).
Na transmissão de animal para humanos, a Mpox é provavelmente transmitida via secreções fisiológicas, como gotículas de saliva ou respiratórias, ou contato com exsudato de feridas. Isso pode ocorrer por meio de mordidas ou arranhões de um animal ou pela preparação e consumo de carne de animal infectado.
A transmissão de pessoa para pessoa ocorre por meio de contato próximo prolongado. As vias de transmissão incluem gotículas respiratórias por contato físico prolongado face a face ou íntimo, contato direto com lesões infecciosas ou outros líquidos corporais, e por fômites via contato com roupas ou lençóis contaminados por crostas de lesões ou líquidos corporais. A transmissão materno-fetal pode ocorrer pela placenta. Atualmente, não se sabe se a transmissão pode ocorrer através do sêmen ou de líquidos vaginais. No surto de 2022, muitos casos aparecem devido à transmissão durante encontros sexuais ou íntimos, mas isso é provavelmente por contato direto com lesões infecciosas ou secreções respiratórias.
O período de incubação é de 1 a 2 semanas, mas pode durar até 3 semanas. As pessoas são infecciosas desde o início dos sintomas até que todas as lesões tenham se formado e crostas tenham caído para revelar pele saudável. Isso normalmente leva 2 a 4 semanas.
Com base em um estudo de transmissão na África, a taxa geral de ataque secundário depois do contato com uma fonte humana conhecida é de 3%, e taxas de ataque de até 50% foram relatadas em pessoas que vivem com uma pessoa infectada pela Mpox (4). Foi documentada transmissão em ambientes hospitalares em um ambiente endêmico. Um caso de transmissão a um profissional de saúde foi relatado (5). A taxa de casos fatais é ≤ 10% no clado da Bacia do Congo, mas é < 1% no clado da África Ocidental.
Referências
1. Reynolds MG, Yorita KL, Kuehnert MJ, et al: Clinical manifestations of human monkeypox influenced by route of infection. J Infect Dis 194(6):773-80, 2006. doi: 10.1086/505880. Epub 2006 Aug 8. PMID: 16941343.
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Newsroom release: CDC and health partners responding to monkeypox case in the U.S, May 2022. Acessado em 26 de julho de 2022.
3. CDC: Case Definitions for Use in the 2022 Monkeypox Response. Acessado em 26 de julho de 2022.
4. Nolen LD, Osadebe L, Katomba J, et al: Extended human-to-human transmission during a monkeypox outbreak in the Democratic Republic of the Congo. Emerg Infect Dis 22 (6):1014–1021, 2016. doi: 10.3201/eid2206.150579
5. Zachary KC, Shenoy ES: Monkeypox transmission following exposure in healthcare facilities in nonendemic settings: Low risk but limited literature. Infect Control Hosp Epidemiol 43(7):920-924, 2022. doi: 10.1017/ice.2022.152. Epub 2022 Jun 9. PMID: 35676244; PMCID: PMC9272466.
Sinais e sintomas da Mpox
Clinicamente, a Mpox é semelhante à varíola. Um pródromo de febre, cefaleia e mal-estar é seguido por um exantema que progride de máculas e pápulas para vesículas firmes e profundas ou pústulas que se umbilicam, formam crostas e caem ao longo do tempo. Linfadenopatia ocorre na Mpox, mas não na varíola.
Mas apresentações clínicas atípicas foram relatadas no surto global de 2022; portanto, o diagnóstico pode ser tardio. No surto de 2022, relata-se que as erupções cutâneas começaram nas regiões genital, perianal ou oral e nem sempre se disseminam ou progridem pelos estágios típicos. Dor nos locais das lesões, especificamente proctite ou dor oral, pode ser a queixa inicial. Os sintomas prodrômicos sistêmicos também podem ser leves, ausentes ou parecer concomitantes à erupção cutânea. Infecção bacteriana secundária da pele e dos pulmões pode ocorrer.
A diferenciação clínica entre Mpox, varíola e herpes-vírus como catapora ou vírus do herpes simples (HSV) pode ser difícil. Além disso, o diagnóstico de HSV ou outro infecção sexualmente transmissível não exclui coinfecção com Mpox.
A Mpox é clinicamente semelhante à varíola. Antes do surto de 2022, lesões cutâneas em qualquer parte do corpo compartilhavam o mesmo estágio de desenvolvimento.
No surto global de 2022, apresentações clínicas atípicas incluem lesões cutâneas começando nas regiões genital, perianal ou oral, lesões localizadas em um local anatômico específico, e lesões em diferentes estágios de progressão em um local anatômico específico (p. ex., vesículas e pústulas existentes lado a lado).
Ao contrário da varíola, a linfadenopatia é comum na Mpox.
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
A Mpox é clinicamente semelhante à varíola. Antes do surto de 2022, lesões cutâneas em qualquer parte do corpo compartilhavam o mesmo estágio de desenvolvimento.
No surto global de 2022, apresentações clínicas atípicas incluem lesões cutâneas começando nas regiões genital, perianal ou oral, lesões localizadas em um local anatômico específico, e lesões em diferentes estágios de progressão em um local anatômico específico (p. ex., vesículas e pústulas existentes lado a lado).
Ao contrário da varíola, a linfadenopatia é comum na Mpox.
Image from U.K. Health Security Agency.
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No surto global de 2022, apresentações clínicas atípicas incluem lesões cutâneas começando nas regiões genital, perianal ou oral, lesões localizadas em um local anatômico específico, e lesões em diferentes estágios de progressão em um local anatômico específico (p. ex., vesículas e pústulas existentes lado a lado).
Ao contrário da varíola, a linfadenopatia é comum na Mpox.
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No surto global de 2022, apresentações clínicas atípicas incluem lesões cutâneas começando nas regiões genital, perianal ou oral, lesões localizadas em um local anatômico específico, e lesões em diferentes estágios de progressão em um local anatômico específico (p. ex., vesículas e pústulas existentes lado a lado).
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RICHARD USATINE MD/SCIENCE PHOTO LIBRARY
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Diagnóstico da Mpox
Reação em cadeia da polimerase (PCR [polymerase chain reaction])
O diagnóstico da Mpox é por cultura, PCR (polymerase chainreaction), exame imuno-histoquímico ou microscopia eletrônica, dependendo de quais testes estão disponíveis.
Exames de PCR utilizando lesões cutâneas (cobertura ou líquido de vesículas e pústulas e/ou crostas secas) são a amostra ideal. A PCR no sangue é limitada pela curta duração da viremia e não é recomendada. Nos Estados Unidos, testes de PCR estão disponíveis em laboratórios de saúde pública e laboratórios comerciais.
O teste deve ser considerado em pacientes com lesões clinicamente compatíveis e um fator de risco epidemiológico, bem como em qualquer paciente com uma lesão característica (vesícula ou pústula com sede profunda e umbilicação central). (Ver também CDC: Case Definitions for Use in the 2022 Mpox Response.)
Tratamento da Mpox
A maioria dos pacientes com Mpox tem doença leve e autolimitada. Isso é particularmente verdadeiro para o clado da África Ocidental responsável pelo atual surto global. O tratamento é de suporte com analgésicos, líquidos e tratamento de feridas.
Pacientes com doença grave, complicações ou com risco de doença grave devem ser considerados para tratamento antiviral. Isso inclui pacientes com lesões hemorrágicas ou confluentes, envolvimento da mucosa ou genital ou outras complicações que exigem hospitalização; pacientes imunocomprometidos, pediátricos, gestantes ou amamentando; e pacientes com doenças cutâneas esfoliativas ativas. Não há tratamento seguro e comprovado para infecção pelo vírus da Mpox. Mas as seguintes opções de tratamento estão disponíveis:
O fármaco antiviral tecovirimat: disponível pela US Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento da varíola — disponibilizadas em formulações orais e IV pelo CDC via o protocolo Expanded Access Investigational New Drug (IND) para o tratamento empírico primário ou precoce de varíola dos macacos em todas as idades; disponível para varíola e varíola dos macacos na União Europeia
Os fármacos antivirais cidofovir (comercialmente disponível) ou brincidofovir [CMX001, disponível via protocolo IND (Investigational New Drug), isto é, para uso emergencial de um fármaco novo em fase de pesquisa para um único paciente]
Imunoglobulina (IV) contra vaccinia, disponível pelo CDC por meio de um protocolo de acesso expandido a um fármaco novo em fase de pesquisa (Investigational New Drug, IND)
Solução oftálmica de trifluridina para lesões oculares
Todos esses fármacos têm atividade contra a varíola in vitro e em modelos experimentais, mas ainda não existem dados disponíveis que demonstrem eficácia clínica. Eles têm sido utilizados extensivamente durante o surto atual e os ensaios clínicos estão em andamento. O CDC desenvolveu um algoritmo para consideração de tratamento em março de 2023 com base nas evidências e experiência disponíveis (1). (Ver também CDC: Information for Healthcare Providers on Obtaining and Using TPOXX [Tecovirimat] for Treatment of Mpox and CDC: Mpox: Treatment Information for Healthcare Professionals.)
Referência sobre o tratamento
1. Rao AK, Schrodt CA, Minhaj FS, et al: Interim Clinical Treatment Considerations for Severe Manifestations of Mpox — United States, February 2023. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 72:232–243, 2023. doi: 10.15585/mmwr.mm7209a4
Prevenção da Mpox
Vacinação
Dados observacionais passados da África sugerem que a vacina contra varíola é pelo menos 85% eficaz na prevenção da Mpox, pois o vírus desta doença está intimamente relacionado com o vírus que causa a varíola (1). No entanto, a vacinação prévia contra varíola nem sempre fornece imunidade por toda a vida, mas provavelmente reduz a gravidade da doença. Duas vacinas contra a varíola podem ser utilizadas para a prevenção da doença da varíola: JYNNEOS (MVA-BN) e ACAM2000 (ver WHO: Vaccines and immunization for monkeypox: Interim guidance, 16 November 2022).
A vacina JYNNEOS contém um vírus vaccinia vivo, mas enfraquecido (atenuado), que não se reproduz na pessoa que a recebe. É indicada para a prevenção da Mpox (e varíola) em adultos com 18 anos de idade ou mais que tenham alto risco destas doenças. É a principal vacina utilizada nos Estados Unidos no surto atual. O CDC recomenda a vacina JYNNEOS para pessoas com alto risco de exposição à varíola ou após exposição recente ou presumida à varíola. Se utilizada como profilaxia pós-exposição (PEP), idealmente deve ser administrada dentro de 4 dias após a exposição, mas pode ser benéfica até 14 dias após a exposição (ver CDC: Mpox Vaccination Basics). A vacina é administrada como uma série de 2 injeções por via intradérmica ou subcutânea administradas com intervalo de 4 semanas.
Há poucos dados sobre a eficácia da vacina JYNNEOS no surto atual. Em 32 jurisdições nos Estados Unidos, entre homens com 18 a 49 anos elegíveis para a vacinação com a JYNNEOS, a incidência da Mpox foi 14 vezes mais alta entre homens não vacinados em comparação com aqueles que receberam a primeira dose da vacina ≥ 14 dias antes (ver CDC: Rates of Mpox Cases by Vaccination Status). Pessoas com um sistema imunitário enfraquecido podem receber a vacina JYNNEOS (ao contrário do ACAM2000), mas podem ter uma resposta diminuída.
A vacina ACAM2000 contém o vírus vaccinia vivo, que está relacionado com o vírus da varíola e fornece imunidade cruzada contra os vírus da varíola M e da varíola. Indica-se para pessoas com alto risco de Mpox (ou varíola). Está disponível para uso contra a varíola nos Estados Unidos por meio de um protocolo de acesso expandido a um fármaco novo em fase de pesquisa (Investigational New Drug, IND). Administra-se a ACAM2000 perfurando rapidamente 15 vezes uma pequena área com uma agulha que foi especialmente projetada para isso, tendo sido previamente imersa na vacina. Considera-se isso uma única dose. Em seguida, o local da vacina é coberto com um curativo para evitar que o vírus da vacina se dissemine para outros locais do corpo ou para outras pessoas. Considera-se uma vacinação bem-sucedida se uma pequena bolha se desenvolver cerca de 7 dias mais tarde. Se ela não aparecer, a pessoa recebe outra dose.
A vacinação com a ACAM2000 é perigosa e não recomendada para algumas pessoas, especialmente aquelas com os fatores de risco a seguir:
Sistema imune enfraquecido (como aqueles com aids ou que utilizam medicamentos que suprimem o sistema imunitário)
Transtornos de pele (sobretudo dermatite atópica [eczema])
Inflamação ocular
Cardiopatia
Menos de 1 ano de idade
Gestação
Controle de infecção
Pacientes não hospitalizados com Mpox devem
Manter-se isolados em casa até que as lesões tenham desaparecido e as crostas tenham caído e uma nova camada de pele intacta tenha se formado
Evitar o contato físico direto com outras pessoas e animais
Não compartilhar itens potencialmente contaminados, como roupas de cama, toalhas, roupas, copos ou utensílios de cozinha, e deve limpar e desinfetar as superfícies e os itens comumente tocados
Utilizar uma máscara se for necessário contato próximo com outras pessoas em casa
Medidas de controle de infecção no hospital incluem pacientes em um quarto privado com a porta fechada. Tratamento especial do ar não é necessário, a menos que sejam realizados (procedimentos com probabilidade de disseminação de secreções orais infecciosas p. ex., entubação, extubação). Atividades que podem resultar na disseminação de materiais secos no ar ou em superfícies (p. ex., uso de ventiladores, sacudir roupas de cama sujas) devem ser evitados. Equipamentos de proteção individual (EPI) apropriados incluem capa, luvas, máscara de nível N95 (ou equivalente) e proteção para os olhos. Diante de uma suspeita de patógeno viral emergente, desinfetantes de grau hospitalar homologados pela Agência de Proteção Ambiental (EPA) devem ser utilizados para desinfecção padrão. Para pacientes com o clado da África Ocidental, os resíduos podem ser manipulados de acordo com as diretrizes usuais para resíduos médicos infecciosos. Para pacientes com o clado da Bacia do Congo, o lixo hospitalar é classificado como Categoria A sob os Regulamentos de Materiais Perigosos do Department of Transport (DOT) dos Estados Unidos e deve ser tratado de acordo (ver CDC: Infection Prevention and Control of Mpox in Healthcare Settings).
Todos os profissionais de saúde que cuidam de pacientes com Mpox devem monitorar os sintomas pelo menos duas vezes ao dia durante 21 dias a partir do último encontro. Pessoas com exposições de alto risco (ver CDC: Mpox: Monitoring and Risk Assessment for Persons Exposed in the Community) devem receber profilaxia pós-exposição via vacinação com JYNNEOS ou ACAM2000. A vacinação deve idealmente ocorrer dentro de 4 dias da exposição, mas pode ser eficaz até 14 dias após a exposição.
Referência sobre prevenção
1. Jezek Z, Grab B, Szczeniowski MV, et al: Human monkeypox: secondary attack rates. Bull World Health Organ 66(4):465-70, 1988. PMID: 2844429; PMCID: PMC2491159.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
