Malária é uma infecção causada por quaisquer das quatro espécies de Plasmodium. Os sinais e sintomas incluem febre (que pode ser periódica), arrepios, calafrios, sudorese, diarreia, dor abdominal, desconforto respiratório, confusão mental, convulsões, anemia hemolítica, esplenomegalia e anormalidades renais. O diagnóstico é feito pela identificação do Plasmodium em lâmina de sangue periférico e em testes diagnósticos rápidos. O tratamento e a profilaxia dependem da espécie de Plasmodium, sensibilidade a fármacos e condição clínica do paciente. Os esquemas de tratamento para doença aguda incluem terapia combinada contendo artemisinina, o esquema de ação mais rápida, a combinação fixa de atovaquona e proguanil e, menos comumente, cloroquina, quinina ou mefloquina. Os pacientes infectados por P. vivax e P. ovale também recebem primaquina ou uma dose de tafenoquina para evitar recorrências. Em geral, realiza-se a profilaxia com a combinação fixa de atovaquona mais proguanil ou com doxiciclina; utiliza-se cloroquina em regiões sem resistência a esse agente. Administra-se tratamento terminal com primaquina ou tafenoquina a pacientes que possam ter sido expostos a P. vivax ou P. ovale.
Malária é uma infecção causada por quaisquer das quatro espécies de Plasmodium. Cerca de metade da população mundial corre risco de ter malária. A malária é endêmica na África, na Índia e em outras regiões do sul e sudeste da Ásia, nas Coreias do Sul e do Norte, no México, na América Central, no Haiti, na República Dominicana, na América do Sul (partes do norte da Argentina), no Oriente Médio (Turquia, Síria, Irã e Iraque) e na Ásia Central. Os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) fornecem informações sobre cada específicos onde há transmissão de malária (ver CDC: Yellow Fever and Malaria Information, by Country), os tipos de malária, os padrões de resistência e a profilaxia recomendada (ver CDC: Malaria).
Em 2020, houve aproximadamente 241 milhões de casos de malária, com 95% deles na África (ver 2021 World Malaria Report). Estima-se que 627.000 pessoas morreram de malária em 2020, majoritariamente crianças < 5 anos de idade. Desde 2000, as mortes por malária diminuíram em cerca de 30% por causa de esforços do RBM RBM (Roll Back Malaria) Partnership to End Malaria, que tem > 500 parceiros (inclusive países endêmicos e várias organizações e instituições). Apesar de décadas de declínio, a quantidade de mortes aumentou em 2020 como resultado de interferências decorrentes da pandemia de covid-19.
A malária já foi endêmica nos Estados Unidos. Atualmente, ocorrem cerca de 1.500 casos nos Estados Unidos a cada ano. Quase todos são adquiridos no exterior, mas um pequeno número resulta de hemotransfusões ou, raramente, da transmissão por mosquitos locais que picam imigrantes infectados ou viajantes que retornam.
Fisiopatologia da malária
As quatro espécies de Plasmodium que infectam seres humanos são
P. falciparum
P. vivax
P. ovale
P. malariae
P. knowlesi
Infecção concomitante por mais de uma espécie de Plasmodium é incomum, mas pode ocorrer.
P. knowlesi é um emergente no Sudeste Asiático, particularmente na Malásia. Macacos são os principais hospedeiros. Em geral, P. knowlesi é adquirida por pessoas que vivem ou trabalham em florestas ou perto delas.
Os elementos básicos do ciclo de vida são os mesmos para todas Plasmodium spp. A transmissão se inicia quando uma fêmea do mosquito Anopheles se alimenta em uma pessoa com malária e ingere sangue contendo gametócitos.
Durante 1 a 2 semanas depois, gametócitos dentro do mosquito se reproduzem sexualmente e produzem esporozoítas infectados. Quando o mosquito se alimenta de novo em uma pessoa, esporozoítas são inoculados e rapidamente atingem o fígado infectando os hepatócitos.
Os parasitas amadurecem em esquizontes teciduais dentro dos hepatócitos. Cada esquizonte produz 10.000 a 30.000 merozoítas, que são liberados na circulação sanguínea após 1 a 3 semanas, quando os hepatócitos se rompem. Cada merozoíta pode invadir um eritrócito e então se transformar em um trofozoíta.
Trofozoítas crescem, e a maioria se transforma em esquizontes eritrocitários; esquizontes produzem novos merozoítas que entre 48 horas e 72 horas depois rompem os eritrócitos e são liberados no plasma. Esses merozoítas rapidamente invadem novos eritrócitos, repetindo o ciclo. Alguns trofozoítas se desenvolvem em gametócitos, os quais são ingeridos pelo mosquito Anopheles. Unem-se sexualmente no intestino do mosquito, desenvolvem-se em oocistos e liberam esporozoítas infectados, que migram para as glândulas salivares.
Imagem de Centers for Disease Control and Prevention Image Library.
Esquizontes teciduais no fígado podem persistir como hipnozoítas por anos no caso de P. vivax e P. ovale, mas não de P. falciparum ou P. malariae. A recidiva do P. ovale ocorreu até 6 anos depois de um episódio de malária sintomática e a infecção foi transmitida por transfusão de sangue de uma pessoa que foi exposta 7 anos antes de doar sangue. Essas formas dormentes servem como cápsulas de liberação lenta que induzem a recaídas e complicam a quimioterapia, porque não são mortas pela maioria dos fármacos antimalária, as quais agem tipicamente nos parasitas da corrente sanguínea.
O estágio pré-eritrocítico (hepático) do ciclo de vida da malária é evitado quando a infecção é transmitida por transfusões de sangue, compartilhamento de agulhas contaminadas, ou congenitamente. Esses modos de transmissão não produzem doença latente e não provocam recorrências.
A ruptura dos eritrócitos durante a liberação de merozoítas está associada com os sintomas clínicos. Quando grave, a hemólise produz anemia e icterícia que pioram por fagocitose de eritrócitos infectados no baço. A anemia pode ser grave em infecção por P. falciparum ou por P. vivax crônica, e tende a ser leve em P. malariae.
Malária falciparum
Ao contrário de outras formas de malária, P. falciparum causa obstrução microvascular porque os eritrócitos infectados aderem às células vasculares endoteliais. Pode ocorrer isquemia, resultando em hipóxia tecidual, sobretudo no cérebro, rim, pulmão e trato gastrointestinal. Hipoglicemia e acidose láctica são outras complicações potenciais.
Resistência à infecção
A maioria dos africanos ocidentais tem resistência completa a P. vivax, porque em seus eritrócitos falta o grupo sanguíneo Duffy, que está envolvido na ligação do P. vivax aos eritrócitos; muitos afro-americanos também possuem essa resistência. O desenvolvimento de Plasmodium em eritrócitos também é retardado em pacientes com hemoglobina S, hemoglobina C, talassemia, G6PD ou eliptocitose.
Infecções prévias fornecem imunidade parcial. Quando residentes de áreas hiperendêmicas deixam o local, sua imunidade adquirida anteriormente dura apenas alguns meses ou anos, podendo ocorrer desenvolvimento de malária sintomática caso retornem e sejam infectados.
Sinais e sintomas da malária
O período de incubação geralmente é
12 a 17 dias para o P. vivax
9 a 14 dias para o P. falciparum
16 a 18 dias ou mais para o P. ovale
Cerca de 1 mês (18 a 40 dias) ou mais (anos) para o P. malariae
Porém, algumas cepas de P. vivax, em climas temperados, podem não causar doença clínica por um período > 1 ano após a infecção.
Manifestações comuns a todas as formas de malária incluem
Febre e calafrios — o paroxismo malárico
Anemia
Icterícia
Esplenomegalia
Hepatomegalia
O paroxismo malárico é causado pela hemólise dos eritrócitos infectados, pela liberação de merozoítos e outros antígenos da malária e pela resposta inflamatória que provocam. O paroxismo clássico inicia-se com mal-estar, calafrios abruptos e febre subindo de 39 para 41° C, pulso rápido e filiforme, poliúria, cefaleia, mialgia e náuseas. Após 2 a 6 horas, a febre diminui e ocorre sudorese profusa durante 2 a 3 horas, seguida por fadiga extrema. A febre é frequentemente irregular no início da infecção. Em infecções estabelecidas, paroxismos típicos de malária ocorrem a cada 2 a 3 dias, dependendo da espécie.
Esplenomegalia geralmente torna-se palpável ao final da primeira semana de doença clínica, mas pode não ocorrer com P. falciparum. O baço aumentado apresenta consistência frágil e propensão à ruptura traumática. A esplenomegalia pode diminuir com ataques recorrentes de malária, à medida que uma imunidade funcional se desenvolve. Após muitos acessos, o baço pode se tornar fibrótico e sólido e, ocasionalmente, aumentar de forma maciça (esplenomegalia tropical). Hepatomegalia, geralmente, acompanha a esplenomegalia.
Manifestações do P. falciparum
P. falciparum provoca a doença mais grave por causa de seus efeitos microvasculares. É a única espécie com probabilidade de provocar doença fatal se não for tratada; pacientes não imunes podem morrer dentro de dias após o início dos sintomas. Os aumentos da temperatura e os sinais e sintomas concomitantes geralmente se manifestam em um padrão irregular, mas podem se tornar sincrônicos, ocorrendo em padrão de febre terçã (aumentos da temperatura em intervalos de 48 horas), particularmente nos moradores de regiões endêmicas que têm imunidade parcial.
Pacientes com malária cerebral podem desenvolver sintomas que variam de irritabilidade a convulsões e coma. Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), diarreia, icterícia, sensibilidade epigástrica, hemorragias retinianas, malária álgida (uma síndrome semelhante a choque) e trombocitopenia grave também podem ocorrer.
Insuficiência renal pode ser o resultado de depleção de volume, obstrução vascular por eritrócitos parasitados ou deposição de imunocomplexos. Hemoglobinemia e hemoglobinúria, que são os resultados de hemólise intravascular, podem progredir para febre hemoglobinúrica (“febre da água preta”, assim denominada em razão da urina de cor escura), ou regredir espontaneamente após o tratamento com quinina.
Hipoglicemia é comum e pode ser agravada por tratamento com quinina e hiperinsulinemia associada.
O envolvimento da placenta pode levar a baixo peso no nascimento, aborto espontâneo, natimortalidade ou infecção congênita.
Manifestações de P. vivax, P. ovaleP. malariae e P. knowlesi
P. vivax, P. ovale e P. malariae geralmente não comprometem órgãos vitais. Mortalidade é rara e principalmente decorrente de ruptura esplênica ou de hiperparasitemia descontrolada em pacientes com asplenia.
A evolução clínica com P. ovale é semelhante à de P. vivax. Em infecções estabelecidas, picos de temperatura ocorrem em intervalos de 48 horas — um padrão terçã.
Infecções de P. malariae na maioria das vezes não causam qualquer sintoma agudo, mas parasitemia de nível baixo pode persistir durante décadas e conduzir à nefrite mediada por imunocomplexos ou nefrose ou esplenomegalia tropical; quando sintomática, a febre tende a ocorrer em intervalos de 72 horas — um padrão quartã.
P. knowlesi está associado ao espectro completo da malária. Em contrapartida a P. falciparum, a infecção é mais provável em homens com mais de 15 anos que vivem perto ou trabalham em áreas florestais. Tipicamente, há picos diários de temperatura. A gravidade aumenta de acordo com a idade do paciente. O curto ciclo de replicação assexuada (24 horas) pode levar a taxas altas de parasitemia e, se não tratada, à morte. Trombocitopenia é comum, mas normalmente não está associada a hemorragia.
Manifestações nos pacientes que fazem quimioprofilaxia
Em pacientes que fazem quimioprofilaxia (ver tabela Fármacos utilizados para prevenir a malária), a malária pode ser atípica. O período de incubação pode se estender semanas a meses após a interrupção do fármaco. Pessoas infectadas podem desenvolver cefaleia, dor lombar e febre irregular, mas parasitas podem ser inicialmente de difícil detecção em amostras de sangue.
Diagnóstico da malária
Microscopia óptica do sangue (esfregaços finos ou gota espessa)
Testes diagnósticos rápidos de sangue que detectam enzimas ou antígenos do Plasmodium
Viajantes ou imigrantes que apresentam febre ao retornarem de uma região endêmica devem ser imediatamente avaliados com relação à malária. Os sinais e sintomas costumam aparecer nos 6 primeiros meses, mas o início pode levar até 2 anos ou, raramente, mais tempo.
A malária pode ser diagnosticada com a identificação de parasitas em exame microscópico de amostras de sangue em esfregaços espessos ou finos. Identificam-se as espécies infectantes (que determinam a terapia e o prognóstico) pelos aspectos característicos nos esfregaços (ver tabela Características diagnósticas das espécies de plasmódio em esfregaços de sangue). Se o esfregaço de sangue inicial é negativo, deve-se realizar esfregaços adicionais em intervalos de 12 a 24 horas até que 3 esfregaços sejam negativos.
Os esfregaços de sangue fino corados com a coloração de Wright-Giemsa possibilitam a avaliação da morfologia do parasita dentro dos eritrócitos, frequentemente especiação e determinação da porcentagem de parasitemia (densidade do parasita), avaliada utilizando a ampliação por imersão em óleo de porções do esfregaço em que os eritrócitos são mais ou menos perceptíveis, o que deve mostrar cerca de 400 eritrócitos por campo. A gota espessa é mais sensível, porém, mais difícil de preparar e interpretar à medida que os eritrócitos são lisados antes da coloração. A sensibilidade e a precisão dos resultados dependem da experiência do examinador.
Testes diagnósticos rápidos comerciais para malaria com base na presença de certos antígenos do plasmodium ou atividades enzimáticas. As amostras podem ser pela detecção de proteína 2 rica em histidina (HRP-2) associada aos parasitas da malária (principalmente o P. falciparum) e a detecção da lactato desidrogenase associada ao plasmódio (pDHL). Em geral, os testes diagnósticos rápidos são comparáveis em termos de sensibilidade à microscopia na detecção de baixos níveis de parasitemia, mas não diferenciam infecção com uma única espécie da infecção concomitante com mais de uma espécie de Plasmodium, nem permitem a determinação da espécie, exceto para o P. falciparum.
Microscopia óptica e os testes diagnósticos rápidos são complementares, e devem ser feitos quando disponíveis. Eles têm sensibilidade semelhante. Resultados negativos, mesmo que nos dois testes, não excluem malária em um paciente com baixa parasitemia.
Pode-se utilizar PCR (polymerase chain reaction) e sondas de DNA específicas para as espécie, mas não estão amplamente disponíveis nos locais de atendimento. Podem ajudar a identificar infecção por Plasmodium spp após a malária ter sido diagnosticada. Como testes sorológicos podem refletir exposição anterior, eles não são úteis no diagnóstico de malária aguda.
Aspectos diagnósticos de espécies de Plasmodium em esfregaços de sangue
Característica | Plasmodium vivax* | Plasmodium falciparum | Plasmodium malariae† |
|---|---|---|---|
Eritrócitos infectados aumentados | Sim | Não | Não |
Granulações de Schüffner‡ | Sim | Não | Não |
Granulações ou fendas de Maurer | Não | Sim§ | Não |
Infecções múltiplas em eritrócitos | Raro | Sim | Não |
Anéis com 2 pontos de cromatina | Raro | Frequente | Não |
Gametócitos crescentes | Não | Sim | Não |
Trofozoítas em baioneta ou faixa | Não | Não | Sim |
Esquizontes presentes em sangue periférico | Sim | Raro | Sim |
Número de merozoítas por esquizontes (média [variação]) | 16 (12–24) | 12 (8–24)¶ | 8 (6–12) |
*Eritrócitos infectados com P. ovale são fimbriados, ovais e ligeiramente aumentados; os parasitas, pelo contrário, assemelham-se a P. vivax. | |||
†P. knowlesi é morfologicamente semelhante a P. malariae e tem sido confundido com este. Deve-se considerar P. knowlesi em pacientes com malária adquirida no Sudeste Asiático, particularmente na Malásia. | |||
‡As granulações de Schüffner são mais bem visualizadas quando o esfregaço de sangue é corado com coloração de Giemsa. | |||
§Característica nem sempre visível. | |||
¶Esquizontes são encontrados em vísceras e normalmente não estão presentes em sangue periférico. | |||
Gravidade da malária
Define-se malária grave pela presença de uma ou mais das seguintes características clínicas e laboratoriais. A malária grave tende a resultar de P. falciparum.
Critérios clínicos para malária grave:
Síndrome do desconforto respiratório agudo/edema pulmonar
Sangramento
Coma e consciência comprometida
Icterícia
Convulsões (recorrentes)
Choque
Critérios laboratoriais para malária grave:
Anemia (grave: < 7 g/dL [70 g/L])
Hemoglobinúria
Acidose metabólica
Densidade parasitária > 5%
Insuficiência renal
Tratamento da malária
Fármacos antimaláricos
Os antimaláricos são escolhidos de acordo com:
Gravidade da doença (critérios clínicos e laboratoriais)
Plasmodium spp infectante
Padrões conhecidos de resistência das cepas na região de aquisição
Eficácia e efeitos adversos dos fármacos disponíveis
A terapia combinada contendo artemisinina, como artemeter/lumefantrina por via oral, é o tratamento mais rapidamente ativo e, em muitas situações, é o tratamento de escolha. Há relatos de resistência às artemisininas, mas isso ainda não é comum.
A malária grave requer tratamento urgente, preferencialmente com artesunato intravenoso, que é o único fármaco disponível nos Estados Unidos para tratamento parenteral da malária grave (ou para pacientes que não podem tomar fármacos por via oral). Se o artesunato não estiver imediatamente disponível, iniciar a terapia oral temporária com artemeter/lumefantrina, atovaquona/proguanil, sulfato de quinina (mais doxiciclina ou clindamicina por via intravenosa) ou, se nada mais estiver disponível, mefloquina. Em pacientes que apresentam vômitos, um antiemético pode ser útil. Aqueles que não são capazes de deglutir (p. ex., por causa de delirium) podem receber comprimidos esmagados de artemeter/lumefantrina ou atovaquona/proguanil via sonda nasogástrica.
Em razão do risco de progressão para doença grave em pacientes com infecção por P. falciparum, deve-se internar os pacientes para monitorar a resposta clínica e verificar a densidade do parasita a cada 12 a 24 horas até que as manifestações clínicas melhorem e haja uma diminuição na densidade do parasita [ver CDC: Treatment of Malaria: Guidelines for Clinicians (United States)].
Em razão do risco de hemólise tardia, que é uma complicação frequente na malária hiperparasitêmica tratada com artesunato IV (1), deve-se monitorar os níveis de hemoglobina por 4 semanas após a terapia.
Dicas e conselhos
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Em algumas áreas endêmicas, um percentual importante dos antimaláricos disponíveis localmente é falsificado. Assim, alguns médicos aconselham viajantes para áreas remotas de alto risco a levar um ciclo completo de um regime de tratamento adequado a ser utilizado se a malária confirmada pelo médico for adquirida apesar da profilaxia; essa estratégia também evita a depletar os recursos limitados dos fármacos no país de destino.
Malária é particularmente perigosa em crianças com < 5 anos de idade (a mortalidade é maior naquelas com < 2 anos), gestantes e visitantes não expostos previamente a áreas endêmicas.
Se há suspeita de P. falciparum, a terapia deve ser iniciada imediatamente, mesmo se o esfregaço inicial e o teste diagnóstico rápido são negativos. A resistência do P. falciparum a antimaláricos é agora generalizada e P. vivax resistente à cloroquina é comum na Papua Nova Guiné e Indonésia e cada vez mais comum em algumas outras regiões (p. ex., Sudeste Asiático, Sul da Ásia, Oriente Médio, África Oriental e Américas) (2).
Para fármacos e doses recomendados para o tratamento e a prevenção da malária, ver tabelas Tratamento da malaria e Fármacos utilizados para prevenir a malária. Efeitos adversos comuns e contraindicações estão listados na tabela Reações adversas e contraindicações dos antimaláricos. Ver também o site web do CDC (Malaria Diagnosis and Treatment in the United States) ou, para consulta de emergência sobre o tratamento nos Estados Unidos, ligar para CDC Malaria Hotline nos números listados acima.
No caso de uma doença febril durante uma viagem, em uma região endêmica, é essencial que uma avaliação médica seja feita prontamente. Quando a avaliação imediata não é possível (p. ex., porque a região é muito remota), automedicação com artemeter/lumefantrina ou atovaquona/proguanil pode ser considerada aguardando a avaliação médica. Se os viajantes tiverem febre depois de voltar de uma região endêmica e nenhum outro diagnóstico for feito, os médicos devem considerar a administração do tratamento empírico contra a malária sem complicações mesmo quando as lâminas e/ou o teste diagnóstico rápido para malária forem negativos.
Tratamento da malária nos Estados Unidos
Preferências | Fármaco a | Dose para adultos | Dosagem pediátrica b |
|---|---|---|---|
Malária não complicada por P. falciparum ou espécies desconhecidas adquiridas em regiões de malária. (Opções adicionais para malária adquirida em regiões sensíveis à cloroquina estão listadas abaixo.) — Fármacos orais | |||
Fármaco recomendado | Arteméter/lumefantrina c | 6 doses (1 dose = 4 comprimidos) durante 3 dias (em 0 e 8 horas), então 1 dose duas vezes ao dia nos 2 dias seguintes | 6 doses a intervalos como para adultos; dose = 5–< 15 kg: 1 comprimido 15—< 25 kg: 2 comprimidos 25—< 35 kg: 3 comprimidos ≥ 35 kg: 4 comprimidos |
ou | |||
Atovaquona/proguanil d | 4 comprimidos de adulto, uma vez ao dia, durante 3 dias | < 5 kg: não indicado 5–8 kg: 2 comprimidos pediátricos, uma vez ao dia, durante 3 dias 9–10 kg: 3 comprimidos pediátricos, uma vez ao dia, durante 3 dias 11–20 kg: 1 comprimido de adulto, uma vez ao dia, durante 3 dias 21–30 kg: 2 comprimidos de adulto, uma vez ao dia, durante 3 dias 31–40 kg: 3 comprimidos de adulto, uma vez ao dia, durante 3 dias > 40 kg: 4 comprimidos para adulto, uma vez ao dia, durante 3 dias | |
ou | |||
Sulfato de quinina mais uma das seguintes | soro fisiológico, 650 mg 3 vezes ao dia durante 3 ou 7 diase | 10 mg/kg 3 vezes ao dia, durante 3 ou 7 diase A dose não excede aquela para adultos | |
| 100 mg duas vezes por dia, durante 7 dias | 2,2 mg/kg duas vezes por dia, durante 7 dias | |
| 250 mg, 4 vezes ao dia, durante 7 dias | 6,25 mg/kg, 4 vezes ao dia, durante 7 dias | |
| 7 mg/kg 3 vezes ao dia durante 7 dias | 7 mg/kg 3 vezes ao dia durante 7 dias | |
Alternativa (se outras opções não puderem ser utilizadas) | Mefloquina h | 750 mg 1 vez, então 500 mg após 6–12 horas | 15 mg 1 vez, então 10 mg/kg após 6–12 horas |
Opções adicionais para a malária não complicada por P. falciparum e espécies não identificadas adquiridas em regiões onde os plasmódios são sensíveis à cloroquina (oeste da América Central do Canal do Panamá, Haiti, República Dominicana, a maior parte do Oriente Médio) e P. malariae e P. knowlesi em todas as regiões. Se a espécie não identificada for P. vivax ou P. ovale, administra-se tratamento terminal com primaquina ou tafenoquina para prevenir recidivas (ver abaixo) — Fármacos orais | |||
Fármacos i | |||
Cloroquinaj,k | 1000 mg, então 500 mg às 6, 24 e 48 horas | 16,6 mg/kg (até 1000 mg), a seguir 8,3 mg/kg (até base de 500 mg) em 6 horas, 24 horas e 48 horas | |
ou | |||
Hidroxicloroquinak | 800 mg, então 400 mg às 6, 24 e 48 horas | 13 mg/kg (até 800 mg), a seguir 6,5 mg/kg (até 400 mg) em 6, 24 e 48 horas | |
ou | |||
Arteméter/lumefantrinac c | Dosagem acima | Dosagem acima | |
Malária não complicada por P. vivax (fora da Papua Nova Guiné e Indonésia, onde a resistência à cloroquina é prevalente) ou P. ovale em todas as regiões — fármacos por via oral | |||
Fármacos recomendados i | Cloroquina j,kou Hidroxicloroquinak | Doses como acima | Doses como acima |
mais | |||
Primaquina l,m | 30 mg, uma vez ao dia, durante 14 dias | 0,5 mg/kg (máximo de 30 mg) uma vez ao dia durante 14 dias | |
ou | |||
Tafenoquina l,m | 300 mg, dose única | Para pacientes ≥ 16 anos, dose para adultos Recomendado somente para uso com cloroquina | |
Malária não complicada por P. vivax adquirida em regiões conhecidas por ter P. vivaxm resistente à cloroquinal (Papua Nova Guiné e Indonésia) — fármacos por via oral | |||
Fármacos recomendados | Arteméter/lumefantrina c | Dosagem acima | Dosagem acima |
ou | |||
Atovaquona/proguanil d | 4 comprimidos de adulto, uma vez ao dia, durante 3 dias | < 5 kg: não indicado 5–8 kg: 2 comprimidos pediátricos, uma vez ao dia, durante 3 dias 9–10 kg: 3 comprimidos pediátricos, uma vez ao dia, durante 3 dias 11–20 kg: 1 comprimido de adulto, uma vez ao dia, durante 3 dias 21–30 kg: 2 comprimidos de adulto, uma vez ao dia, durante 3 dias 31–40 kg: 3 comprimidos de adulto, uma vez ao dia, durante 3 dias > 40 kg: 4 comprimidos para adulto, uma vez ao dia, durante 3 dias | |
ou | |||
Quinina mais uma das seguintes | soro fisiológico, 650 mg 3 vezes ao dia durante 3 ou 7 diase | 10 mg/kg 3 vezes ao dia, durante 3 ou 7 diase | |
| 100 mg duas vezes por dia, durante 7 dias | 2,2 mg/kg duas vezes por dia, durante 7 dias | |
| 250 mg, 4 vezes ao dia, durante 7 dias | 6,25 mg/kg, 4 vezes ao dia, durante 7 dias | |
ou | |||
Mefloquina h | 750 mg 1 vez, então 500 mg após 6–12 horas | 15 mg/kg, 1 vez, então 10 mg/kg 6 a 12 horas mais tarde | |
mais, com qualquer um dos regimes acima | |||
Primaquina l | 30 mg, uma vez ao dia, durante 14 dias | 0,5 mg/kg (máximo de 30 mg) uma vez ao dia durante 14 dias | |
ou | |||
Tafenoquina l | 300 mg, dose única | Para pacientes ≥ 16 anos, dose para adultos Recomendado somente para uso com cloroquina | |
Malária graven, qualquer tipo de Plasmodium — fármacos por via parenteral | |||
Fármacos recomendados | |||
Artesunato IV n, disponível comercialmente, mas se não for possível obtê-lo em 24 horas, entrar em contato com a CDC Malaria Hotline o (Se o artesunato IV não estiver imediatamente disponível, iniciar artemeter/lumefantine oral temporário ou outras alternativas. Quando o artesunato estiver disponível, interromper a terapia oral.) | Adultos 2,4 mg/kg do peso corporal real por via IV às 0, 12, 24 e 48 horas | Crianças < 20 kg: 3 mg/kg do peso corporal real por via IV às 0, 12, 24 e 48 horas Crianças ≥ 20 kg: dose para adultos | |
Reavaliar a densidade do parasita 4 ou mais horas depois da terceira dose. Quando a densidade do parasita for < 1% e o paciente capaz de tolerar a terapia oral, iniciar o tratamento oral com um dos seguintes: | |||
Arteméter-lumefantrina (preferível) | Doses como acima | Doses como acima | |
Atovaquona-proguanil d | Doses como acima | Doses como acima | |
Quinina mais doxiciclina (idade > 8 anos e não gestante)f | Dosagem como acima; mesma dose de doxiciclina pode ser administrada por via IV se necessário | Dosagem como acima; também pode-se administrar a mesma dose IV | |
Quinina mais clindamicina g,p (em crianças < 8 anos e gestantes) | Dosagem oral como acima, mas se é necessária terapia parenteral, administrar 10 mg/kg da dose de ataque IV seguida de 5 mg/kg IV a cada 8 horas | Dosagem oral como acima, mas se é necessária terapia parenteral, administrar 10 mg/kg da dose de ataque IV seguida de 5 mg/kg IV a cada 8 horas | |
mais, se a presença de P. vivax ou P. ovale é provável ou confirmada | |||
Primaquinal | 30 mg, uma vez ao dia, durante 14 dias depois de sair da região endêmica | 0,5 mg/kg uma vez ao dia (máximo de 30 mg), durante 14 dias depois de sair da região endêmica | |
Tafenoquina l | 300 mg, dose única | Apenas para pacientes > 16 anos de idade, utilizar a dose para adultos Recomendado somente para uso com cloroquina | |
a Ver as reações adversas e contraindicações na tabela Fármacos utilizados para prevenir a malária. Se a malária se desenvolver durante a terapia medicamentosa profilática, o mesmo fármaco não deve ser utilizado como parte do esquema terapêutico. | |||
bA dose pediátrica não deve exceder a dose para adultos. | |||
cA associação de artemeter/lumefantrina está disponível na dose fixa de 20 mg/120 mg. Em geral, não se recomenda essa combinação para uso em gestantes, especialmente durante o 1º trimestre, porque não há dados suficientes sobre a segurança; ela pode ser utilizada se outras opções não estiverem disponíveis ou não forem toleradas e os benefícios superarem os riscos. Os pacientes devem tomar o fármaco com alimentos ou leite integral. Se os pacientes vomitarem 30 minutos depois de tomarem uma dose, a dose deve ser repetida. | |||
dAtovaquona/proguanil está disponível em um único comprimido com dose fixa: comprimidos de adulto (250 mg de atovaquona/100 mg de proguanil) e comprimidos pediátricos (62,5 mg de atovaquona/25 mg de proguanil). Para aumentar a absorção, deve-se tomar com alimentos ou bebidas lácteas. Essa combinação é contraindicada para pacientes com depuração de creatinina < 30 mL/min. Em geral, não se recomenda essa combinação para gestantes, especialmente durante o 1º trimestre, porque não há dados suficientes sobre a segurança; ela pode ser utilizada se outras opções não estiverem disponíveis ou não forem toleradas e os benefícios superarem os riscos. A posologia duas vezes ao dia reduz náuseas e vômitos, quando administrada com alimentos ou leite. Se os pacientes vomitarem 30 minutos depois de tomarem uma dose, a dose deve ser repetida. | |||
eNos Estados Unidos, cápsulas de sulfato de quinina contêm 324 mg, assim 2 cápsulas são suficientes para adultos. Para crianças, a posologia pode ser mais difícil porque formas de quinino fora as cápsulas não estão disponíveis. No Sudeste Asiático, a resistência relativa para quinina aumentou e o tratamento deve ser continuado durante 7 dias. Em outras regiões, o tratamento é continuado por apenas 3 dias. Para reduzir os efeitos adversos gastrointestinais, os pacientes devem tomar quinina com alimentos. A quinina com doxiciclina ou tetraciclina costuma ser preferida à quinina com clindamicina porque há mais dados sobre a eficácia. | |||
fNão se recomenda o uso de tetraciclinas para gestantes e em crianças < 8 anos de idade. No entanto, pode-se administrar doxiciclina ou tetraciclina, se outras opções de tratamento não estão disponíveis ou não são toleradas, e no caso de se acreditar que os benefícios superam os riscos. | |||
gRecomenda-se lindamicina para uso durante a gestação e em crianças < 8 anos de idade. | |||
hMefloquina não é recomendada a menos que outras opções não possam ser utilizadas porque a taxa de reações graves neuropsiquiátricas é maior com mefloquina do que com outras opções. A mefloquina é contraindicada para os pacientes com depressão ativa, história recente de depressão, transtorno da ansiedade generalizado, psicose, esquizofrenia, outros transtornos psiquiátricos importantes ou convulsões. A mefloquina não é recomendada para as infecções adquiridas no Sudeste Asiático, porque foi notificada resistência à mefloquina em algumas regiões (p. ex., nas fronteiras de Myanmar com Tailândia, China e Laos; na fronteira entre a Tailândia e Camboja; no sul do Vietnã). | |||
iQualquer um dos regimes de fármacos recomendados para malária por P. falciparum em áreas resistentes à cloroquina também pode ser utilizado para qualquer organismo em áreas sensíveis à cloroquina; o fármaco de ação mais rápida para a malária por falciparum é o artemeter-lumefantrina, mesmo que o infectante isolado seja sensível à cloroquina. Para infecção por P. ovale ou P. vivax, também administrar primaquina ou tafenoquina (após realizar teste para descartar a deficiência de G6PD). | |||
jPara reduzir os riscos dos efeitos gastrointestinais, os pacientes devem tomar cloroquina com os alimentos. | |||
kRecomenda-se cloroquina ou hidroxicloroquina para infecções não complicadas sensíveis à cloroquina; mas pode-se utilizar os esquemas para tratar infecções resistentes à cloroquina se são mais convenientes, preferidos ou se cloroquina não estiver disponível. | |||
lAdministra-se primaquina diária por 14 dias ou uma dose de tafenoquina para erradicar P. vivax e P. ovale hipnozoítos que possam permanecer dormentes no fígado e, portanto, evitar as recidivas nessas infecções. Como a primaquina e tafenoquina podem causar anemia hemolítica em pacientes com deficiência de G6PD, deve-se monitorar a deficiência de G6PD antes do início do tratamento com esses fármacos. Para pacientes com deficiência de G6PD limítrofe ou como alternativa ao esquema acima, primaquina 45 mg por via oral 1 vez/semana pode ser administrada durante 8 semanas; os médicos devem reunir-se com um especialista em doenças infecciosas e/ou em medicina tropical se esse esquema alternativo estiver sendo considerado para pacientes deficientes em G6PD. A primaquina e tafenoquina são contraindicadas durante a gestação e o aleitamento, a menos que o recém-nascido tenha sido testado e tenha nível normal de G6PD. | |||
mSe os pacientes adquirem infecção por P. vivax em regiões em que não se sabe se abrigam infecção por P. vivax resistente à cloroquina, o tratamento deve começar com cloroquina. Se não responderem, deve-se alterar o tratamento para um esquema com cloroquina resistente ao P. vivax, e os médicos devem entrar em contato, nos Estados Unidos, com a CDC Malaria Hotline. | |||
nO CDC recomenda que os pacientes com malária grave sejam tratados com artesunato parenteral (IV) o mais rápido possível. Quinidina IV não está mais disponível nos Estados Unidos Considera-se a malaria grave quando os pacientes têm ≥ 1 do seguinte: consciência comprometida, coma ou convulsões, anemia normocítica grave [hemoglobina < 7 g/dL (70 g/L)], insuficiência renal, edema pulmonar, síndrome de insuficiência respiratória grave, choque, coagulação intravascular disseminada, sangramento espontâneo, acidose, hemoglobinúria, icterícia ou parasitemia > 5%. A malária grave é mais frequentemente causada pelo P. falciparum. Também se recomenda artesunato IV para pacientes que não podem tomar medicamentos por via oral. Nos Estados Unidos, o artesunato IV recebeu a aprovação da US Food and Drug Administration em maio de 2020. Se não for possível obtê-lo rapidamente de uma fonte comercial, pode-se obtê-lo interinamente junto ao CDC, ligando para o CDC Malaria Hotline. Estima-se que o artesunato possa levar 12 a 24 horas para chegar aos hospitais nos Estados Unidos. Quando o artesunato IV não está imediatamente disponível, iniciar a terapia oral nesse ínterim com artemeter-lumefantrina, atovaquona-proguanil, sulfato de quinina ou, se mais nada está disponível, mefloquina. Em pacientes que apresentam vômitos, um antiemético pode ser útil. Para aqueles que não conseguem tomá-lo por via oral, pode-se administrar comprimidos esmagados de artemeter/lumefantrina ou atovaquona/proguanil por uma sonda nasogástrica. | |||
o O CDC Malaria Hotline disponível em 770-488-7788 ou 855-856-4713 (chamada gratuita) de segunda à sexta-feira das 9 horas às 17 horas (fora desse horário, nos fins de semana e nos feriados, 770-488-7100). | |||
pSe os pacientes não puderem tomar clindamicina oral, uma dose de ataque de 10 mg/kg é administrada IV seguida de 5 mg/kg a cada 8 horas, então alternando para a administração oral assim que os pacientes puderem degultir. Administração IV rápida deve ser evitada. O curso do tratamento é 7 dias. | |||
G6PD = glicose-6-fosfato desidrogenase; CDC = Centers for Disease Control and Prevention | |||
Adapted from the CDC: Malaria diagnosis and treatment in the United States. | |||
Reações adversas e contraindicações a fármacos antimaláricos
Fármaco | Algumas reações adversas | Contraindicações |
|---|---|---|
Arteméter/lumefantrina | Cefaleia, anorexia, tonturas, astenia (normalmente leve) Com lumefantrina, intervalo QT prolongado | Alergia a arteméter/lumefantrina Durante a gestação, utilizado se o potencial benefício justificar o potencial risco ao feto, o que geralmente ocorre no 2º e 3º trimestres de gestação e provavelmente no primeiro Uso de mefloquina profilática |
Artesunato | As mesmas do arteméter Hemólise tardia; deve-se monitorar os níveis de hemoglobina por 4 semanas após a terapia | Alergia ao artesunato Durante a gestação, utilizado se o potencial benefício justificar o potencial risco, que é o caso na maioria das pacientes com malária grave que requerem terapia parenteral |
Atovaquona/proguanil | Distúrbios gastrointestinais, cefaleia, tontura, exantema, prurido | Durante a gestação, utilizado somente se os potenciais benefícios justificarem o potencial risco para o feto Hipersensibilidade, amamentação*, comprometimento renal grave (depuração de creatinina < 30 mL/min) |
Cloroquina Hidroxicloroquina | Distúrbios gastrointestinais, cefaleia, tontura, visão turva, exantema ou prurido, exacerbação da psoríase, discrasias sanguíneas, alopecia, alterações no ECG incluindo intervalo QTc prolongado, retinopatia, psicose (raro) | Hipersensibilidade, alterações de retina ou de campo visual. ou potenciais interações farmacológicas resultando em um intervalo QTc prolongado e arritmia |
Clindamicina | Hipotensão, toxicidade de medula óssea, disfunção renal, exantema, icterícia, zumbido, infecção por Clostridium difficile (colite pseudomembranosa) | Hipersensibilidade |
Doxiciclina | Transtorno gastrointestinal, fotossensibilidade, candidíase vaginal, infecção por C. difficile (colite pseudomembranosa), esofagite erosiva | Gestação, crianças < 8 anos de idade |
Halofantrina | Prolongamento de intervalos PR e QT, arritmia cardíaca, hipotensão, transtornos gastrointestinais, tontura, alterações mentais, convulsões, morte súbita | Durante a gestação, só utilizado se os potenciais benefícios justificarem o potencial risco para o feto Defeitos de condução cardíaca, prolongamento QT familiar, uso de fármacos que afetam o intervalo QT, hipersensibilidade |
Mefloquina | Pesadelos, sintomas neuropsiquiátricos, tonturas, vertigem, confusão, psicose, convulsões, bradicardia sinusal, transtornos gastrointestinais | Hipersensibilidade, história de convulsão ou transtornos psiquiátricos, distúrbios da condução ou arritmia cardíaca, coadministração de fármacos que possam prolongar a condução cardíaca (p. ex., betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, quinina, quinidina e halofantrina), ocupações profissionais que exijam coordenação motora fina e discriminação espacial, nas quais a vertigem possa configurar risco de vida, 1º trimestre da gestação |
Quinina | Transtornos gastrointestinais, zumbido, distúrbios visuais, reações alérgicas, alterações mentais, arritmias, cardiotoxicidade | Hipersensibilidade, deficiência de G6PD, neurite óptica, zumbido, gestação (contraindicação relativa), pré-reação adversa à quinina (recomendado monitoramento contínuo de eletrocardiograma, pressão arterial [quando dado por via intravenosa] e glicose) |
Quinidina | Arritmias, complexo QRS alargado, intervalo Q-Tc prolongado, hipotensão, hipoglicemia | Hipersensibilidade, trombocitopenia (recomendado monitoramento contínuo de eletrocardiograma, pressão arterial e glicose) Nenhuma dose de ataque em pacientes que receberam > 40 mg/kg de quinina nas últimas 48 horas ou uma dose de mefloquina nas útlimas 12 horas |
Primaquina | Hemólise intravascular grave em pessoas com deficiência de G6PD, transtornos gastrointestinais, leucopenia, metemoglobinúria | Uso concomitante de quinacrina ou agentes potencialmente hemolíticos ou supressores da medula óssea, deficiência de G6PD, gestação (porque o status da G6PD do feto não é conhecido) |
Pirimetamina/sulfadoxina | Eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, neurólise epidérmica tóxica, urticária, dermatite esfoliativa, doença do soro, hepatite, convulsões, alterações mentais, transtornos gastrointestinais, estomatite, pancreatite, toxicidade da medula óssea, hemólise, febre, nefrose | Hipersensibilidade, anemia por deficiência de folato, lactentes com ≤ 2 meses, gestação, amamentação |
Tafenoquina | Hemólise intravascular grave em pacientes com deficiência de G6PD, reações psiquiátricas, metemoglobinemia, distúrbios gastrointestinais, reações de hipersensibilidade | Deficiência de G6PD, gestação (porque o status de G6PD do feto é desconhecido), amamentação (a menos que se saiba que a criança tem G6PD normal), distúrbio psicótico, hipersensibilidade conhecida Para pacientes ≥ 16 anos |
*O proguanil é excretado no leite humano; é desconhecido se a atovaquona é excretada no leite humano. A segurança e a eficácia desses fármacos não foram determinadas em crianças que pesam < 5 kg. | ||
G6PD = desidrogenase de glicose-6-fosfato. | ||
Referências sobre o tratamento
1. Aldámiz-Echevarría LT, López-Polín A, Norman FF, et al: Delayed haemolysis secondary to treatment of severe malaria with intravenous artesunate: Report on the experience of a referral centre for tropical infections in Spain. Travel Med Infect Dis 15:52-56, 2017. doi:10.1016/j.tmaid.2016.10.013
2. Ferreira MU, Nobrega de Sousa T, Rangel GW, et al: Monitoring Plasmodium vivax resistance to antimalarials: persisting challenges and future directions. Int J Parasitol Drug-Drug Resist 15:9-24, 2021. doi:10.1016/j.ijpddr.2020.12.001
Prevenção de recorrências de malária por P. vivax e P. ovale
Deve-se eliminar as hipnozoítas do fígado com primaquina ou tafenoquina para prevenir recidivas de P. vivax ou P. ovale. Pode-se administrar primaquina ou tafenoquina simultaneamente com cloroquina ou em seguida. Algumas cepas de P. vivax são menos sensíveis, pode ocorrer relapso, requerendo tratamento repetido. Primaquina não é necessária para P. falciparum ou P. malariae porque essas espécies não têm uma fase hepática persistente. Se a exposição a P. vivax ou P. ovale é intensa ou prolongada ou se os viajantes são esplênicos, um esquema profilático de 14 dias com primaquina ou uma dose única de tafenoquina, iniciado quando os viajantes retornam, reduz o risco de recorrência. O principal efeito adverso é hemólise em pessoas com deficiência de desidrogenase da glicose-6-fosfato (G6PD). Deve-se determinar os níveis de G6PD antes de administrar a primaquina ou tafenoquina.
A primaquina é contraindicada durante a gestação e o aleitamento, a menos que tenha sido comprovado que a criança não tem deficiência de G6PD. Em gestantes, a quimioprofilaxia com cloroquina semanal pode ser dada durante o restante da gestação e, após o parto, as mulheres podem receber primaquina, desde que não tenham deficiência de G6PD.
Prevenção de malária
Deve-se administrar aos viajantes para áreas endêmicas quimioprofilaxia (ver tabela Fármacos utilizados para prevenir a malária). Informações sobre países onde a malária é endêmica estão disponíveis no Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (ver CDC: Yellow Fever and Malaria Information, by Country e CDC: Malaria); informações incluem os tipos de malária, padrões de resistência, distribuição geográfica e profilaxia recomendada.
Fármacos utilizados para prevenir a malária
Fármaco a | Uso | Dose para adultos | Dosagem pediátrica | Comentários |
|---|---|---|---|---|
Atovaquona/proguanilb | Em todas as áreas | 1 comprimido de adulto, uma vez ao dia | 5–8 kg: meio comprimido infantil uma vez ao dia > 8–10 kg: três quartos de comprimido infantil uma vez ao dia > 10–20 kg: 1 comprimido pediátrico uma vez ao dia > 20–30 kg: 2 comprimidos pediátricos uma vez ao dia > 30–40 kg: 3 comprimidos pediátricos uma vez ao dia > 40 kg: 1 comprimido de adulto uma vez ao dia | Iniciar 1 a 2 dias antes da viagem e continuar diariamente durante a permanência e por 7 dias após sair da área |
Cloroquina | Apenas em áreas com Plasmodium sensível à cloroquina | 500 mg 1 vez/semana | 8,3 mg/kg, por via oral (até máximo de 500 mg) 1 vez/semana | Iniciar 1–2 semanas antes da viagem e continuar semanalmente durante a permanência, e por mais 4 semanas após sair da área |
Doxiciclina c | Em todas as áreas | 100 mg, uma vez ao dia | ≥ 8 anos de idade: 2,2 mg/kg (até 100 mg) uma vez ao dia | Iniciar 1–2 dias antes da viagem e continuar durante a permanência e por 4 semanas após sair da área |
Hidroxicloroquinad | Uma alternativa à cloroquina somente nas regiões com Plasmodium sensível à cloroquina | 400 mg, 1 vez/semana | 6,5 mg/kg, até 400 mg 1 vez/semana | Iniciar 1 a 2 semanas antes da viagem e continuar durante a permanência e por mais 4 semanas após sair da região |
Mefloquina e | Em áreas com Plasmodium sensível à mefloquina | 250 mg 1 vez/semana | ≤ 9 kg: 5 mg 1 vez/semana > 9–19 kg: um quarto de comprimido, 1 vez/semana > 19–30 kg: meio comprimido, 1 vez/semana > 30–45 kg: três quartos de comprimido, 1 vez/semana > 45 kg: 1 comprimido, 1 vez/semana | Iniciar ≥ 2 semanas antes da viagem e continuar durante a permanência e por 4 semanas após sair da área Contraindicado para os pacientes com história de depressão, outros problemas psicológicos ou convulsões; não é recomendado para pacientes com alterações da condução cardíaca |
Primaquina f | Para profilaxia primária para viagens rápidas em regiões conhecidas por abrigar principalmente P. vivax | 52,6 mg uma vez ao dia | 0,8 mg/kg até a dose para adultos uma vez ao dia | Iniciar 1 a 2 dias antes da viagem e continuar diariamente durante a permanência e por 7 dias após sair da área Dosar o nível de G6PD para verificar que está normal antes de utilizar Contraindicado para as pessoas com deficiência de G6PD e as gestantes e nutrizes, exceto se o lactente tiver nível normal de G6PD |
Para profilaxia terminal a fim de prevenir recidiva da infecção em pessoas com exposição substancial ou infecção por P. vivax ou P. ovale durante viagens | Doses como acima | Doses como acima | Administrado diariamente durante 14 dias após deixar a região endêmica. Dosar o nível de G6PD para verificar que está normal antes de utilizar Contraindicações como acima | |
Tafenoquina | Para profilaxia primária em viajantes para todas as regiões | 200 mg uma vez ao dia por 3 dias antes da viagem como regime inicial, então 200 mg 1 vez/semana para manutenção, enquanto na região da malária a partir de 7 dias após a última dose de ataque, então uma dose final de 200 mg após a saída, 7 dias após a última dose de manutenção | Para pacientes ≥ 16 anos | Deficiência de G6PD ou status desconhecido de G6PD; deve-se testar em todos os pacientes a deficiência de G6PD antes do uso Gestantes e nutrizes, a menos que o lactente tenha nível normal de G6PD; hipersensitividade conhecida Foram observadas reações adversas psiquiátricas Utilizar com precaução em pacientes com histórico de distúrbio psiquiátrico |
Para a profilaxia terminal em pessoas com exposição substancial ou infecção por P. vivax ou P. ovale durante viagens | 300 mg, dose única | Não para pacientes < 18 anos | ||
a Administram-se fármacos preventivos por via oral. Ver na tabela Reações adversas e contraindicações a antimaláricos as reações adversas e as contraindicações. | ||||
b Atovaquona/proguanil está disponível em um único comprimido com dose fixa: comprimidos de adulto (250 mg de atovaquona/100 mg de proguanil) e comprimidos pediátricos (62,5 mg de atovaquona/25 mg de proguanil). Para aumentar a absorção, ela deve ser ingerida com alimentos ou com uma bebida láctea. Atovaquona/proguanil é contraindicado para pacientes com depuração de creatinina < 30 mL/min. Não se recomenda essa combinação para crianças com peso < 5 kg ou para gestantes ou nutrizes. | ||||
cO uso de tetraciclinas é contraindicado para gestantes e em crianças < 8 anos de idade. | ||||
dOs médicos devem rever as informações sobre a prescrição da hidroxicloroquina antes de utilizar. | ||||
eMefloquina não foi aprovada para uso durante a gestação. O fármaco é contraindicado em pacientes com depressão ativa, história recente de depressão, transtorno de ansiedade generalizada, psicose, esquizofrenia outros transtornos psiquiátricos importantes, ou convulsões; se os pacientes têm transtornos psiquiátricos ou história de depressão, o fármaco deve ser utilizado com cautela. Não se recomenda esse fármaco para pacientes com anormalidades de condução cardíaca. | ||||
f Administra-se primaquina como profilaxia terminal (cura radical) para reduzir o risco de recidiva em pessoas que utilizaram cloroquina, hidroxicloroquina ou um fármaco ativo contra a malária resistente à cloroquina como tratamento ou profilaxia para exposição prolongada a P. vivax e/ou P. ovale. Por outro lado, pode-se utilizar uma dose única de tafenoquina em pacientes que receberam cloroquina para tratamento ou profilaxia contra P. vivax. Também pode-se administrar primaquina ou tafenoquina isolada para a profilaxia primária em pessoas com risco de malária, particularmente por P. vivax. Primaquina ou tafenoquina são contraindicadas em pessoas com deficiência de G6PD e em gestantes ou nutrizes (a menos que o lactente tenha nível normal de G6PD). | ||||
G6PD = desidrogenase de glicose-6-fosfato. | ||||
Adapted from the Centers for Disease Control and Prevention Yellow Book: Infectious diseases related to travel: Malaria. | ||||
Malária durante a gestação é uma ameaça grave à mãe e ao feto. Cloroquina pode ser utilizada durante a gestação nas áreas onde Plasmodium spp são suscetíveis, mas não há nenhum outro esquema profilático seguro e eficaz, assim as gestantes devem evitar viajar para áreas resistentes à cloroquina sempre que possível. O tratamento da malária durante a gestação depende da espécie de Plasmodium infectante e dos padrões de resistência conhecidos na área de aquisição (ver CDC: Treatment of Malaria: Guidelines For Clinicians (United States): Alternatives for Pregnant Women).
A segurança da mefloquina durante a gestação não foi documentada, mas experiência limitada sugere sua utilização quando se julga que os benefícios excedam os riscos. Doxiciclina, atovaquona/proguanil, primaquina e tafenoquina não devem ser utilizadas durante a gestação.
As artemisinas têm meia-vida curta e não devem ser utilizadas para profilaxia.
Medidas profiláticas contra mosquitos incluem
Utilizar spray de inseticidas residuais de permetrina ou contendo permetrina (que têm ação prolongada)
Colocar telas nas portas e janelas
Utilizar mosquiteiro (preferencialmente impregnados com permetrina ou piretrum) em torno das camas
Tratar roupas e equipamentos (p. ex., botas, calças, meias e barracas) com produtos contendo 0,5% de permetrina, que continuam protegendo mesmo após várias lavagens (existem roupas já pré-tratadas que podem ter efeito protetor mais prolongado)
Aplicar repelentes de mosquitos como DEET (dietiltoluamida) 25 a 35% à pele exposta
Utilizar camisas de manga longa e calças compridas protetoras, especialmente entre o anoitecer e o amanhecer, quando os mosquitos Anopheles estão ativos
As pessoas que planejam utilizar repelentes que contêm DEET devem ser instruídas a
Aplicar repelentes somente na pele exposta, conforme indicado no rótulo e utilizar com moderação perto das orelhas (não devem ser aplicados ou pulverizados nos olhos ou na boca).
Lavar as mãos após a aplicação.
Não permitir que crianças manuseiem repelentes (adultos devem aplicar o repelente nas mãos primeiro, então espalhá-los delicadamente sobre a pele da criança).
Aplicar o repelente em quantidade apenas suficiente para cobrir a área exposta.
Remover o repelente depois de retornar para ambientes internos.
Lavar as roupas antes de usá-las novamente a menos que indicado do contrário na etiqueta do produto.
A maioria dos repelentes pode ser utilizada em bebés e crianças < 2 meses. A Environmental Protection Agency não recomenda precauções adicionais para a utilização de repelentes registrados para crianças ou gestantes ou nutrizes.
Em 6 de outubro de 2021, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomendou o uso generalizado da vacina contra a malária RTS, S/AS01 (RTS,S) em crianças da África Subsaariana e de outras regiões com taxa de transmissão moderada a alta da malária por P. falciparum. (Ver WHO recommends groundbreaking malaria vaccine for children at risk.)
Pontos-chave
Em 2020, havia cerca de 241 milhões de pessoas com malária em todo o mundo, e ocorreram cerca de 627.000 mortes, principalmente entre as crianças < 5 anos na África; desde 2000 as mortes por malária diminuíram aproximadamente 60%.
P. falciparum provoca obstrução microvascular e isquemia tecidual, particularmente no cérebro, rins, pulmões e trato gastrointestinal dos lactentes e adultos não imunes; os pacientes podem morrer dias depois dos sintomas iniciais.
P. vivax, P. ovale e P. malariae geralmente não comprometem órgãos vitais; mortalidade é rara. Ocorre o espectro completo da malária na infecção por P. knowlesi. Seu curto ciclo de replicação assexuada pode resultar em alta parasitemia e doença grave e potencialmente fatal se não tratada.
As manifestações incluem febre recorrente e rubor, cefaleia, mialgia e náuseas; anemia hemolítica e esplenomegalia são comuns.
Diagnosticar utilizando microscopia óptica de amostras de sangue (esfregaços finos ou espessos) e testes diagnósticos rápidos de sangue.
Tratar com antimaláricos com base nas espécies (se conhecidas) e nos padrões de resistência aos fármacos na área em que a infecção foi adquirida.
A terapia contendo artemisinina (p. ex., artemeter/lumefantrina, artesunato, outros compostos de artemisinina) é o tratamento mais rapidamente ativo; a atovaquona mais proguanil é uma alternativa para pacientes com malária não complicada.
Utilizar primaquina ou tafenoquina para infecções confirmadas ou suspeitas por P. vivax e P. ovale a fim de evitar recidiva, a menos que as pacientes sejam gestantes, tenham deficiência de G6PD ou seu estado de G6PD seja conhecido.
Malária grave exige tratamento urgente. Em decorrência do risco de progressão para doença grave em pacientes com infecção por P. falciparum, deve-se internar os pacientes para monitorar a resposta clínica.
Administrar quimioprofilaxia a viajantes para regiões endêmicas, e ensiná-los como prevenir-se contra picadas de mosquito.
Informações adicionais
O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.
