Infecções anaeróbias mistas

Os principais cocos gram-positivos anaeróbios envolvidos em infecções anaeróbias mistas são

• Peptococos

• Peptoestreptococos

Esses anaeróbios são parte da flora normal da boca, do trato respiratório superior e do intestino grosso.

Os principais bacilos Gram-negativos anaeróbios envolvidos em infecções anaeróbias incluem

• Bacteroides fragilis

• Prevotella melaninogenica

• Fusobacterium spp

O grupo de B. fragilis faz parte da flora intestinal normal e contém os patógenos anaeróbios mais isolados das infecções intra-abdominais e pélvicas. Organismos no grupo das espécies Prevotella e Fusobacterium são parte da flora normal oral, vaginal e do intestino grosso.

Infecções anaeróbias mistas podem ser geralmente caracterizadas como a seguir:

• Tendem a ocorrer como coleções localizadas de pus ou abscessos.

• A baixa tensão de oxigênio e o baixo potencial de oxirredução que prevalece nos tecidos avasculares e necrosados são críticos para sua sobrevida.

• Quando ocorre, a bacteremia não provoca, geralmente, coagulação intravascular disseminada (CIVD) e púrpura.

Infecções por clostrídio podem levar a choque séptico, mas a maioria das outras infecções anaeróbias não.

Algumas bactérias anaeróbias possuem distintos fatores de virulência. Aqueles de B. fragilis são provavelmente responsáveis por seu isolamento frequente das amostras clínicas, apesar de sua relativa raridade na flora normal em comparação com outras Bacteroides spp. O microrganismo possui uma cápsula polissacarídica que aparentemente estimula a formação de abscesso. Um modelo experimental de sepse intra-abdominal mostrou que B. fragilis isolado pode causar abscessos, ao passo que outros Bacteroides spp requerem o efeito sinérgico de outro organismo. Outro fator de virulência, uma potente endotoxina, está implicado no choque séptico e CIVD associado à faringite grave por Fusobacterium.

A morbidade e a mortalidade são tão altas na sepsia bacteriana por anaeróbio e na mista quanto na sepsia causada por um único microrganismo aeróbio. Infecções anaeróbias são, com frequência, complicadas por necroses teciduais profundamente localizadas. A taxa de mortalidade global para sepsia intra-abdominal grave e pneumonia anaeróbia mista tende a ser alta. Bacteremia por B. fragilis apresenta alta taxa de mortalidade, em especial em idoso e em pacientes com câncer.

Em geral, os pacientes apresentam febre, calafrios e doença crítica; choque normalmente não ocorre. Coagulação intravascular disseminada (CIVD) pode ocorrer na sepsia por Fusobacterium.

Para infecções específicas (e sinais) causadas por organismos anaeróbios mistos, ver outras partes deste Manual e a tabela Doenças frequentemente causadas por organismos anaeróbios mistos.

Anaeróbios são raros em infecção do trato urinário, artrite séptica e endocardite infecciosa.

• Suspeita clínica

• Coloração de Gram e cultura

Indícios clínicos da presença de microrganismos anaeróbios incluem

• Infecção adjacente a superfícies mucosas influenciando a flora anaeróbia

• Isquemia, tumor, trauma perfurante, corpos estranhos, ou víscera perfurada

• Disseminação de gangrena envolvendo pele, tecido subcutâneo, fáscia e músculo

• Odor feculento em pus ou tecidos infectados

• Formação de abscesso

• Gás em tecidos

• Tromboflebite séptica

• Falha em responder aos antibióticos que não têm atividade significativa contra bactérias anaeróbias

A infecção por anaeróbio deve ser presumida em qualquer lesão com odor nauseante ou quando a coloração de Gram da secreção purulenta do local infectado mostrar bactérias pleomórficas mistas, mas culturas organismo aeróbias não mostram nenhum crescimento. Somente as amostras de locais normalmente estéreis devem ser cultivadas em anaerobiose, pois os contaminantes comensais anaeróbios podem ser facilmente equivocadamente identificados como patogênicos.

Colorações de Gram e culturas para aeróbios devem ser obtidas para todas as amostras. Cultura de anaeróbios, particularmente se mal manuseadas, podem ser falsamente negativas. Testes de sensibilidade a antibióticos de anaeróbios são exatos e os dados podem não estar disponíveis por ≥ 1 semana após o início da cultura. Contudo, se a espécie for conhecida, os padrões de suscetibilidade geralmente podem ser prognosticados. Dessa maneira, muitos laboratórios não testam rotineiramente a suscetibilidade dos microrganismos anaeróbios.

• Drenagem e desbridamento

• A escolha do antibiótico varia de acordo com o local da infecção

Em infecção estabelecida, o pus é drenado e o tecido desvitalizado, os corpos estranhos e o tecido necrótico são removidos. Perfurações de órgãos devem ser suturadas ou drenadas. Quando possível, o suprimento sanguíneo deve ser restabelecido. Tromboflebite séptica pode requerer ligação dos vasos, assim como terapia antimicrobiana.

Uma vez que os resultados da cultura podem não estar disponíveis em 3 a 5 dias, os antibióticos devem ser iniciados empiricamente. Algumas vezes, os antibióticos funcionam mesmo quando algumas das amostras bacterianas de uma infecção mista são resistentes (p. ex., por causa da perda do suporte de outras espécies bacterianas ou pelo ambiente anaeróbio necrosado), em especial se o desbridamento cirúrgico e a drenagem forem adequados. Os antibióticos são escolhidos com base no local da infecção e, portanto, prováveis organismos.

Pacientes candidatos à cirurgia eletiva de colo devem ter preparo do intestino que consiste em

• Catárticos

• Enemas

• Antibióticos

A maioria dos cirurgiões administra tanto antibióticos parenterais quanto orais. Para cirurgia colorretal de emergência, somente são utilizados os antibióticos parenterais.

Antibióticos parenterais no pré-operatório controlam a bacteremia, reduzem complicações supurativas secundárias ou metastáticas e previnem a disseminação local da infecção ao redor do local cirúrgico. Exemplos de antibióticos orais são neomicina mais eritromicina ou metronidazol; esses antibióticos são administrados não mais que 18 a 24 horas antes do procedimento. Exemplos de antibióticos pré-operatórios parenterais incluem cefazolina mais metronidazol, ou cefoxitina, cefotetana ou ertapeném, cada um isoladamente; esses antibióticos são administrados 1 hora antes do procedimento.

Durante procedimentos demorados, antibióticos intraoperatórios podem ser administrados em intervalos de 1 a 2 meias-vidas do antibiótico. Normalmente, os antibióticos no pós-operatório não são mantidos por mais de 24 horas após a cirurgia.

Para pacientes com alergia confirmada ou reação adversa aos betalactâmicos, é recomendado um dos seguintes esquemas:

• Clindamicina mais gentamicina, aztreonam ou ciprofloxacino

• Metronidazol associado à gentamicina ou ao ciprofloxacino