Medicamentos para hipertensão

Principais classes de diuréticos utilizados para hipertensão (ver tabela Diuréticos orais para tratamento de hipertensão) são

• Diuréticos tiazídicos

• Diuréticos poupadores de potássio

• Diuréticos de alça

Os diuréticos reduzem modestamente o volume plasmático e a resistência vascular, possivelmente em virtude da saída de sódio do meio intracelular para o extracelular.

Diuréticos do tipo tiazídicos (diuréticos tiazídicos e semelhantes a tiazídicos) são mais comumente utilizados. Clortalidona e indapamida, diuréticos semelhantes a tiazídicos, são preferíveis à hidroclorotiazida por causa de sua maior potência (1) e maior duração da ação. Entretanto, uma análise retrospectiva do The Diuretic Comparison Project (2) e outro estudo pragmático realizado com veteranos (3) demonstraram que a clortalidona, apesar de sua maior potência, não apresentou vantagem sobre a hidroclorotiazida na redução de eventos relacionados à progressão de doenças cardiovasculares ou renais. Embora se pensasse que os diuréticos tiazídicos eram ineficazes em pacientes com doença renal crônica em estágio 4, demonstrou-se que a clortalidona é eficaz na melhora da pressão arterial em pacientes com taxas de filtração glomerular < 30 mL/minuto (4). Além de outros efeitos anti-hipertensivos, diuréticos tiazídicos causam uma pequena quantidade de vasodilatação quando o volume intravascular é normal. Em alguns pacientes, os diuréticos tiazídicos podem aumentar levemente os níveis séricos de colesterol (principalmente o colesterol de lipoproteína de baixa densidade) e também os níveis de triglicerídeos, embora esses efeitos possam não persistir > 1 ano (5). O aumento é visível em 4 semanas do tratamento e pode ser melhorado com dieta pobre em gordura. A possibilidade de um pequeno aumento nos níveis de lipídios não contraindica o uso de diuréticos em pacientes com dislipidemia.

Diuréticos poupadores de potássio não são tão eficazes quanto os diuréticos tiazídicos no controle da hipertensão e, portanto, não são utilizados para o tratamento inicial. Eles não causam hipopotassemia, hiperuricemia ou hiperglicemia e, portanto, podem ser úteis para pacientes que desenvolvem esses efeitos adversos dos diuréticos tiazídicos. Suplementos ou diuréticos poupadores de potássio não são necessários quando se utiliza inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA) ou bloqueador de receptor da angiotensina II, uma vez que esses medicamentos aumentam o potássio sérico.

Utilizam-se diuréticos de alça para tratar hipertensão arterial somente em pacientes que têm uma TFG estimada < 30 mL/minuto; administram-se esses diuréticos pelo menos duas vezes ao dia (exceto a torsemida, que pode ser administrada uma vez ao dia).

Todos os diuréticos, exceto os poupadores de potássio (p. ex., espironolactona), causam perda significativa de potássio; assim, deve-se avaliar mensalmente o potássio sérico até o nível se estabilizar. A menos que o nível sérico de potássio esteja normalizado, os canais de potássio nas paredes arteriais se fecham e a vasoconstrição resultante dificulta a obtenção de níveis ideais de PA. Prescrevem-se suplementos de potássio para pacientes com níveis de potássio < 3,5 mEq/L (< 3,5 mmol/L). A suplementação pode ser mantida em longo prazo com doses mais baixas ou é possível acrescentar diurético poupador de potássio (p. ex., espironolactona, triamtereno, amilorida). A adição de um diurético poupador de potássio ou suplementos de potássio também é recomendada para pacientes que estejam tomando digoxina, tenham cardiopatia conhecida, ECG anormal, extrassístoles ou arritmias, ou que desenvolvam extrassístoles ou arritmias durante o uso de um diurético.

Na maioria dos pacientes diabéticos, os tiazídicos não afetam o controle da glicemia. Com pouca frequência, diuréticos precipitam ou pioram o diabetes tipo 2 em pacientes com síndrome metabólica.

A predisposição hereditária provavelmente explica os poucos casos de gota decorrente da hiperuricemia induzida por diuréticos. Hiperuricemia, sem sinais de gota, não requer tratamento ou interrupção do diurético.

Diuréticos podem aumentar ligeiramente a mortalidade em pacientes com história de insuficiência cardíaca que não têm congestão pulmonar, especialmente naqueles que também estão tomando um inibidor da ECA ou um bloqueador do receptor de angiotensina II e que não bebem ao menos 1400 mL de líquidos diariamente. O aumento na taxa de mortalidade provavelmente está relacionado com a hiponatremia induzida por diuréticos e hipotensão.

Os inibidores da ECA (ver tabela Inibidores da ECA e bloqueadores do receptor da angiotensina II por via oral para hipertensão arterial) reduzem a pressão arterial pela interferência na conversão da angiotensina I em angiotensina II e pela inibição da degradação da bradicinina, diminuindo assim a resistência vascular periférica sem causar taquicardia reflexa. Esses medicamentos reduzem a PA em muitos pacientes com hipertensão, independentemente da atividade da renina plasmática. Como esses medicamentos fornecem proteção renal, eles (junto com os bloqueadores dos receptores de angiotensina II) são os medicamentos de escolha para pacientes com diabetes. Elas não são recomendadas para o tratamento inicial em pacientes de ascendência africana, nos quais parecem aumentar o risco de acidente vascular encefálico quando utilizadas para o tratamento inicial.

Uma tosse seca e irritativa é o efeito adverso mais comum, com estimativas de ocorrência em até 20% nas populações da América do Norte e Europa e até 40% nas populações asiáticas (1, 2). Angioedema é o efeito adverso mais grave e, se afetar a orofaringe, pode ser fatal. O angioedema é mais comum em pacientes de ascendência africana e naqueles que fumam.

Os inibidores de ECA podem aumentar os níveis séricos de potássio e creatinina, especialmente em pacientes com insuficiência renal crônica e naqueles que tomam diuréticos poupadores de potássio, suplementos de potássio ou AINEs.

Os inibidores da ECA estão contraindicados durante a gestação.

Nos portadores de nefropatia, monitoram-se os níveis de potássio e creatinina sérica pelo menos a cada 3 meses. Pacientes com nefropatia estágio 3 (taxa de filtração glomerular [TFG] estimada de < 60 mL/minuto a > 30 mL/minuto) e que recebem inibidores da ECA geralmente toleram uma elevação da creatinina sérica de até 30 a 35% acima do valor basal. Os inibidores da ECA podem provocar lesão renal aguda em pacientes hipovolêmicos ou que têm insuficiência cardíaca, estenose grave da artéria renal bilateral ou da artéria de rim único.

Os diuréticos do tipo tiazídicos aumentam a atividade anti-hipertensiva dos inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores de angiotensina II mais do que a de outras classes de anti-hipertensivos (3, 4). Espironolactona e eplerenona também parecem aumentar o efeito dos inibidores da ECA.

Os bloqueadores do receptor de angiotensina II (ver tabela Inibidores da ECA e bloqueadores do receptor da angiotensina II orais para hipertensão) bloqueiam os receptores de angiotensina II e, portanto, interferem no sistema renina-angiotensina. Os bloqueadores do receptor da angiotensin II e os inibidores de ECA são igualmente efetivos como hipotensores. Os bloqueadores do receptor da angiotensin II podem oferecer benefícios adicionais pelo bloqueio de ECA tecidual. As 2 classes têm os mesmos efeitos benéficos em portadores de insuficiência ventricular esquerda ou nefropatia decorrente de diabetes tipo 1. Um bloqueador do receptor da angiotensin II não deve ser utilizado junto com um inibidor da ECA, mas quando utilizados com um betabloqueador reduzem a taxa de hospitalização para pacientes com insuficiência cardíaca. Bloqueadores do receptor de angiotensina II podem ser utilizados com segurança em qualquer pessoa com TFG estimada > 30 mL/minuto para reduzir o risco cardiovascular e a progressão da doença renal.

A incidência de efeitos adversos é baixa e o angioedema ocorre com frequência muito menor do que com o uso de inibidores de ECA. As precauções para a prescrição de bloqueadores dos receptores da angiotensina II para pacientes com hipertensão renovascular, hipovolemia e insuficiência cardíaca grave são as mesmas dos inibidores da ECA (ver tabela Inibidores da ECA e bloqueadores do receptor da angiotensina II por via oral para a hipertensão arterial). Os bloqueadores dos receptores da angiotensina II são contraindicados durante a gestação.

Di-hidropiridinas (ver tabela Bloqueadores dos canais de cálcio para hipertensão) são vasodilatadores periféricos potentes e reduzem a pressão arterial diminuindo a resistência vascular periférica (RVP) total; às vezes, eles provocam taquicardia reflexa.

As não di-hidropiridinas, verapamil e diltiazem, diminuem frequência cardíaca, condução atrioventricular e contratilidade miocárdica. Não devem ser prescritas para portadores de bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro graus ou insuficiência ventricular esquerda.

O uso de nifedipino de ação rápida deve ser evitado por causa do maior risco de infarto agudo do miocárdio (1).

Prefere-se um bloqueador dos canais de cálcio a um betabloqueador em pacientes com angina pectoris que também apresentem distúrbio broncoespástico, espasmos coronarianos ou síndrome de Raynaud.

O alisquireno, um inibidor direto da renina, é utilizado no tratamento da hipertensão.

Assim como acontece com os inibidores da ECA e bloqueadores do receptor da angiotensina II, o alisquireno provoca elevação dos níveis séricos de potássio e creatinina. O alisquireno não deve ser combinado com inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores da angiotensina II em pacientes com diabetes ou doença renal (TFG estimada < 60 mL/minuto). Também é contraindicada durante a gestação.

Betabloqueadores não são mais os agentes de primeira linha para o tratamento da hipertensão. Contudo, podem ser úteis em pacientes com hipertensão que têm outras doenças que podem se beneficiar de um betabloqueador, como angina, infarto do miocárdio anterior ou insuficiência cardíaca. Por outro lado, betabloqueadores protegem menos contra AVE e mortalidade geral do que alguns outros anti-hipertensivos (1, 2).

Betabloqueadores (ver tabela Betabloqueadores orais para hipertensão) reduzem a frequência cardíaca e a contratilidade miocárdica, diminuindo a pressão arterial. Todos os betabloqueadores têm eficácia anti-hipotensora semelhante. Frequentemente preferem-se betabloqueadores cardiosseletivos (p. ex., acebutolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, metoprolol) aos agentes não seletivos devido à possibilidade de menos broncoconstrição e vasodilatação periférica, o que é particularmente relevante para pacientes com diabetes (risco aumentado de hipoglicemia), doença arterial periférica crônica (função prejudicada) ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC, potencializando o broncospasmo). Entretanto, a cardiosseletividade é apenas relativa e diminui de maneira inversamente proporcional à dose. Mesmo os betabloqueadores cardiosseletivos devem ser utilizados com cautela em pacientes com DPOC que têm um componente broncoespástico proeminente.

Os betabloqueadores com atividade simpaticomimética intrínseca (p. ex., acebutolol, pindolol) não afetam adversamente os lipídios séricos, sendo menor a probabilidade de provocarem bradicardia grave.

Os betabloqueadores desencadeiam efeitos adversos no sistema nervoso central (distúrbios do sono, fadiga e letargia) e exacerbam a depressão. O nadolol é o que menos afeta o sistema nervoso central e pode ser o mais apropriado quando se deseja evitar os efeitos sobre ele. Betabloqueadores são contraindicados em pacientes com bloqueio atrioventricular de 2º ou 3º grau ou disfunção do nódulo sinusal. Em geral, é necessário evitar betabloqueadores em pacientes com asma porque, além do broncoespasmo, eles também podem causar resistência aos efeitos dos beta-agonistas, inaláveis ou orais (3).

Modificadores adrenérgicos incluem alfa-2-agonistas centrais, alfa-1-bloqueadores pós-sinápticos e bloqueadores adrenérgicos não seletivos de ação periférica (ver tabela Modificadores adrenérgicos para hipertensão).

Os alfa2-agonistas (p. ex., metildopa, clonidina, guanabenzo e guanfacina) estimulam os receptores alfa2-adrenérgicos no tronco encefálico e reduzem a atividade do sistema nervoso simpático, reduzindo a PA. Como possuem ação central, têm maior probabilidade que os outros hipotensores de provocar sonolência, letargia e depressão; por isso, não são amplamente utilizados. Pode-se aplicar clonidina por via transdérmica, 1 vez/semana, por adesivo e, dessa forma, pode ser útil em pacientes que têm dificuldades em aderir ao tratamento (p. ex., aqueles com demência). Pode ocorrer hipertensão rebote com a interrupção abrupta da clonidina oral.

Os alfa-1-bloqueadores pós-sinápticos (p. ex., prazosina, terazosina e doxazosina) não são utilizados para o tratamento primário da hipertensão devido a seus efeitos adversos e à ausência de redução na mortalidade. O uso de doxazosina isolada ou associada a outros hipotensores que não os diuréticos aumenta o risco de insuficiência cardíaca. Outros efeitos adversos incluem síncope pela “primeira dose”, hipotensão ortostática, fraqueza, palpitação e cefaleia. Contudo, os alfa-1-bloqueadores pós-sinápticos podem ser utilizados em pacientes com hipertrofia prostática que precisam de um quarto anti-hipertensivo ou em pessoas com tônus simpático elevado (isto é, com frequência cardíaca alta e picos de pressão arterial) que já estão tomando a dose máxima de um betabloqueador.

Vasodilatadores diretos, incluindo minoxidil e hidralazina (ver tabela Vasodilatadores diretos para tratar hipertensão), agem diretamente nos vasos sanguíneos, independentemente do sistema nervoso autônomo. O minoxidil é mais potente que a hidralazina, mas tem mais efeitos colaterais, incluindo retenção de sódio e água e hipertricose, que pode ser pouco tolerada. O minoxidil deve ser reservado para tratar hipertensão grave e refratária.

A hidralazina pode ser utilizada durante a gestação (p. ex., para pré-eclâmpsia) e associada a outro hipotensor. A hidralazina (particularmente em doses > 200 mg/dia) tem sido associada ao lúpus induzido por medicamentos, que se resolve com a interrupção do medicamento (1). Também está associada à vasculite associada ao ANCA (anticorpo citoplasmático antineutrófilo) induzida por fármacos (2).