Manifestações neuropsiquiátricas relacionadas à covid

SARS-CoV-2, o coronavírus que causa a covid-19, invade os bulbos olfatórios. Essa invasão pode ser a causa das alterações no olfato e no paladar; entretanto, não está claro se o vírus infecta diretamente outras partes do sistema nervoso central (SNC).

As manifestações neuropsiquiátricas da covid-19 podem ser um fenômeno secundário em vez de resultado de infecção encefálica direta; os possíveis mecanismos incluem

• Encefalopatia secundária a fatores comuns em doenças graves e a complicações que ocorrem durante o tratamento intensivo (p. ex., hipóxia, anormalidades eletrolíticas, disfunção hepática e renal)

• Reação imune e autoimunidade induzidas pelo vírus

• Possivelmente certas complicações específicas à covid, como lesão vascular endotelial, estado hiperinflamatório e/ou coagulopatia

A covid-19 aguda grave muitas vezes causa hipoxemia sistêmica e, às vezes, encefalopatia hipóxica, que tem inúmeras manifestações e sequelas neuropsiquiátricas bem conhecidas, incluindo déficits de cognição e memória, alterações de personalidade e comprometimento motor. Algumas vezes a encefalopatia residual persiste e, às vezes, as manifestações nunca desaparecem completamente.

Independentemente da causa, a doença crítica coloca os pacientes em risco de complicações neuropsiquiátricas, incluindo delirium e agitação. O risco é maior particularmente em pacientes idosos que estão em uma unidade de terapia intensiva (UTI) e que têm doença cerebrovascular, insuficiência cardíaca ou hipertensão subjacente. O risco decorre de fatores comuns à doença crítica e do tratamento na UTI em vez de fatores específicos à doença, incluindo a covid-19. Esses fatores incluem hipoperfusão sistêmica, uso prolongado de sedativos e outros fármacos, interrupção do ritmo circadiano e ciclos de sono-vigília, distúrbios metabólicos (p. ex., anormalidades eletrolíticas) e sepse. Quando removidos de seu ambiente típico e sem o apoio da família e amigos, pacientes idosos, com ou sem demência evidente, são particularmente vulneráveis.

Reação imune e autoimunidade induzidas por vírus também podem influenciar na patogênese da covid-19. Muitos pacientes com covid-19 grave apresentam um estado hiperinflamatório, com aumento de citocinas pró-inflamatórias (tempestade de citocinas). A mimetização molecular, na qual um antígeno estranho pode lembrar um autoantígeno, pode desencadear a reação autoimune, um mecanismo potencial para complicações neuropsiquiátricas associadas à covid-19.

As complicações específicas da covid-19 podem estar relacionadas com vários fatores, incluindo:

• Interação entre os receptores da enzima conversora da angiotensina 2 (ECA-2) e a SARS-CoV-2: a SARS-CoV-2 entra nas células por meio dessa interação; é possível que essa interação danifique as células endoteliais vasculares, levando a problemas microvasculares que podem afetar o encéfalo. Os receptores da ECA-2 estão também disseminados nos neurônios periféricos e no SNC.

• Alterações no parênquima e vasos encefálicos pela SARS-CoV-2: essas alterações podem danificar a barreira hematencefálica e a barreira sangue-líquido cefalorraquidiano, resultando em inflamação dos neurônios, das células de suporte e da vasculatura do encéfalo.

• Um estado inflamatório grave e generalizado que afeta múltiplos órgãos, incluindo o encéfalo: esse estado muitas vezes resulta da covid-19 grave.

• Efeitos trombogênicos da covid-19: esses efeitos podem levar à trombose da vasculatura cerebral e causar acidente vascular encefálico isquêmico agudo.

Após a recuperação da doença aguda, alguns pacientes relatam uma ampla variedade de sintomas neuropsiquiátricos que persistem ou se manifestam inicialmente apenas meses depois da infecção inicial. Problemas de pensamento, memória e concentração (o chamado nevoeiro cerebral) após doença crítica em pacientes com covid-19 podem resultar de hipóxia, descondicionamento ou transtorno de estresse pós-traumático (TEPT). Mas também relatou-se nevoeiro cerebral após covid-19 leve, sugerindo que outros fatores também podem contribuir (1).

1. 1. Graham EL, Clark JR, Orban ZS, et al: Persistent neurologic symptoms and cognitive dysfunction in non-hospitalized Covid-19 “long haulers.” Ann Clin Transl Neurol 8 (5): 1073–1085, 2021. doi: 10.1002/acn3.51350

As complicações neurológicas agudas da covid-19 podem se manifestar com sintomas neurológicos inespecíficos como cefaleia, tontura, mialgia e fadiga. Sintomas mais específicos da covid-19 incluem perda do olfato (anosmia) e paladar (ageusia). Em pacientes criticamente enfermos, o delirium é comum, causando flutuações na atenção, na cognição e no nível de consciência; agitação ou sonolência podem predominar.

Complicações neurológicas raras, mas mais graves, da covid-19 podem incluir AVE isquêmico agudo, hemorragia intracraniana, meningite, encefalite e convulsões. Relataram-se doenças neuromusculares como a síndrome de Guillain-Barré (SGB), mas a incidência geral de SGB durante a pandemia da covid-19 parece não ser diferente da incidência basal. Entretanto, diversas outras infecções que podem desencadear essas doenças (p. ex., influenza) diminuíram durante a pandemia, de modo que a covid-19 pode estar aumentando o risco mais do que outras infecções.

Complicações mais graves da covid-19 aguda, como acidente vascular encefálico isquêmico ou hemorrágico, lesão hipóxica-anóxica, síndrome da leucoencefalopatia posterior reversível (SEPR) e mielite aguda disseminada, podem levar a déficits neurológicos permanentes ou persistentes que exigem reabilitação extensa (1). (A SEPR é uma síndrome clínico-radiológica aguda ou subaguda caracterizada por sintomas neurológicos variados, incluindo cefaleia, estado mental alterado, convulsões e distúrbios visuais e por um padrão distinto de alteração de sinal na área parieto-occipital que reflete edema vasogênico [mostrado na RM].) Além disso, a miopatia por doença aguda crítica e neuropatias periféricas resultantes da covid-19 aguda ou do uso de bloqueadores neuromusculares podem causar sintomas residuais que persistem por semanas a meses.

Durante a recuperação e como parte da síndrome pós-covid, muitos pacientes (p. ex., 80% em algumas séries de casos, mesmo entre pacientes não hospitalizados) relatam pelo menos um sintoma neuropsiquiátrico persistente, incluindo mal-estar crônico, mialgia difusa e sono não restaurador (3). O comprometimento cognitivo ocorre com ou sem flutuações, incluindo nevoeiro cerebral, que pode se manifestar como problemas de concentração, memória, linguagem receptiva e/ou função executiva. Esses sintomas neurológicos e cognitivos são as principais características da covid longa e muitas vezes afetam significativamente as atividades da vida diária.

Cefaleias semelhantes a enxaqueca (muitas vezes refratárias aos analgésicos tradicionais), dormência e formigamento também são comuns. A perda do paladar e do olfato pode persistir após a resolução de outros sintomas.

Os sintomas dos transtornos de humor, principalmente ansiedade e depressão, são comuns e são mais prováveis em pacientes que se recuperam da covid-19 do que naqueles que se recuperam de infecções por influenza ou outras infecções graves do trato respiratório (2).

Os pacientes também têm maior risco de transtorno de estresse pós-traumático, com memórias recorrentes e intrusivas repetindo o evento e, muitas vezes, pesadelos; quando presente, o transtorno de estresse pós-traumático complica o diagnóstico de qualquer transtorno de humor e ansiedade coexistente (4).

Em uma recente revisão sistemática e metanálise, a prevalência combinada de sintomas neuropsiquiátricos persistentes em pacientes com covid-19 longa foi (5):

• Distúrbios do sono: 27,4%

• Fadiga: 24,4%

• Comprometimento cognitivo objetivo: 20,2%

• Ansiedade, 19,1%

• TEPT: 15,7%

• Comprometimento cognitivo subjetivo: 15,3%

• Depressão: 12,9%

• Disosmia: 11,4%

• Disgeusia: 7,4%

• Dor de cabeça: 6,6%

• Distúrbios sensório-motores: 5,5%

• Tontura: 2,9% (5)

1. 1. Liotta EM, Batra A, Clark JR, et al; Frequent neurologic manifestations and encephalopathy-associated morbidity in Covid-19 patients. Ann Clin Transl Neurol 7 (11):2221–2230, 2020. doi: 10.1002/acn3.51210

2. 2. Taquet M, Geddes JR, Husain M, et al: 6-Month neurological and psychiatric outcomes in 236379 survivors of COVID-19: A retrospective cohort study using electronic health records. Lancet Psychiatry 8:416–427, 2021. doi: 10.1016/S2215-0366(21)00084-5

3. 3. Graham EL, Clark JR, Orban ZS, et al: Persistent neurologic symptoms and cognitive dysfunction in non-hospitalized Covid-19 “long haulers.” Ann Clin Transl Neurol 8 (5): 1073–1085, 2021. doi: 10.1002/acn3.51350

4. 4. Kubota T, Kuroda N, Sone D. Neuropsychiatric aspects of long COVID: A comprehensive review. Psychiatry Clin Neurosci 77 (2):84–93, 2023. doi: 10.1111/pcn.13508 Epub 2022 Dec 12.

5. 5. Badenoch JB, Rengasamy ER, Watson C et al Persistent neuropsychiatric symptoms after COVID-19: A systematic review and meta-analysis. Brain Commun 4(1):fcab297, 2021. doi: 10.1093/braincomms/fcab297