Pacientes urológicos podem apresentar sintomas referentes aos rins e a outras partes do trato geniturinário. (Ver também Avaliação do paciente com problemas renais.)
História no paciente com problemas urológicos
Dor originada nos rins ou ureteres; em geral, é vagamente localizada nos flancos ou na região lombar baixa e pode irradiar-se para fossa ilíaca ipsolateral, coxa superior, testículos ou grandes lábios. Tipicamente, a dor causada por cálculos é em cólica e pode ser muito significativa; é mais constante se causada por infecção. A retenção urinária aguda distal à bexiga causa dor suprapúbica agonizante; a retenção urinária crônica causa menos dor e pode ser assintomática. Disúria é um sintoma de irritação vesical ou uretral. A dor prostática manifesta-se como desconforto vago ou sensação de peso nas regiões perineal, retal ou suprapúbica.
Os sintomas de obstrução vesical em homens incluem hesitação, força para urinar, diminuição da força e do calibre do jato urinário e gotejamento terminal. Incontinência tem várias formas. A enurese após os 3 ou 4 anos de idade pode ser um sintoma de estenose uretral em meninas, válvulas de uretra posterior em meninos, alteração psicológica ou, se de início súbito, infecção.
A pneumatúria (passagem de ar na urina) sugere fístula vesicovaginal, vesicoentérica ou ureteroentérica; as 2 últimas podem ser causadas por diverticulite, doença de Crohn, abscesso ou câncer de colo. A pneumatúria também pode ser causada por pielonefrite enfisematosa.
Exame físico do paciente urológico
O exame físico é dirigido aos ângulos costovertebrais, abdome, reto, região inguinal e genitais. Em mulheres com sintomas urinários, geralmente é feito exame pélvico.
Ângulo costovertebral
A dor surgida após percussão com o punho na região lombar, flancos e no ângulo formado pelo 12º arco costal e espinha lombar (dolorimento costovertebral) pode indicar pielonefrite, cálculos ou obstrução do trato urinário.
Abdome
Abaulamento visível do abdome superior é um achado extremamente raro e inespecífico de massa renal ou abdominal. Som maciço à percussão no abdome inferior indica distensão vesical; normalmente, mesmo uma bexiga cheia não pode ser percutida acima da sínfise púbica. A palpação da bexiga, algumas vezes, é utilizada para confirmar distensão e retenção urinária.
Reto
Durante o toque retal, pode-se detectar prostatite através do encontro de uma próstata dolorosa e edemaciada. Nódulos focais e áreas pouco endurecidas devem ser distinguidas de câncer da próstata. A próstata pode estar simetricamente aumentada, fibroelástica e não dolorosa na hipertrofia benigna da próstata.
Região inguinal e genitais
O exame inguinal e genital deve ser realizado com o paciente em pé. A presença de hérnia inguinal ou adenopatia pode explicar dor escrotal ou inguinal. Assimetria grosseira, edema, eritema ou pigmentação dos testículos podem indicar infecção, torção, tumor ou outras massas. A horizontalização do testículo pode indicar risco de torção testicular. A elevação de um testículo (normalmente o esquerdo é mais baixo) pode ser sinal de torção testicular. O pênis é examinado com e sem retração do prepúcio. A inspeção do pênis pode detectar
Hipospádia ou epispádia em meninos ou adultos jovens
Doença de Peyronie em homens
Priapismo, úlceras e corrimento em todos os grupos
A palpação pode revelar hérnia inguinal. O reflexo cremastérico pode estar ausente na torção testicular. A localização das massas em relação aos testículos e o grau e a localização do dolorimento podem auxiliar a diferenciar massas testiculares (p. ex., espermatoceles, epididimite, hidroceles, tumores). Se houver edema, a área pode ser transiluminada para auxiliar a detectar se o aumento é cístico ou sólido. Placas fibrosas sentidas na haste do pênis são sinais de doença de Peyronie.
Avaliação do paciente com problemas urológicos
Urinálise com microscopia é fundamental para a avaliação de doenças urológicas. Em pacientes com suspeita de infecção, é necessário fazer cultura de urina e testes para infecções sexualmente transmissíveis. Pacientes com hematúria precisam de avaliação urológica completa, incluindo para malignidade e cálculos renais. Pacientes com sintomas do trato urinário inferior (STUI), como frequência urinária ou disúria, e piora da função renal precisam ser avaliados quanto à obstrução do trato urinário com exame pós-miccional da bexiga e exames de imagem (p. ex., ultrassonografia, tomografia computadorizada [TC], ressonância magnética [RM]), conforme indicado. Certos pacientes requerem estudos urodinâmicos, pielografia intravenosa ou cistouretrografia para avaliar ainda mais as anormalidades do sistema coletor e da bexiga que causam retenção urinária. Para análise do sêmen, ver Distúrbios espermáticos.
A citologia urinária tem baixa sensibilidade e os marcadores moleculares têm menos especificidade e não devem substituir a cistoscopia na avaliação da hematúria para o diagnóstico de câncer de bexiga. Pode servir como adjuvante da cistoscopia em pacientes selecionados, pois a sensibilidade aumenta em tumores de alto grau (84%) e varia de 28 a 100% (1). O rastreamento de rotina para câncer de bexiga não é recomendado, mas pode ser benéfico em pacientes de alto risco (2). O teste de antígeno tumoral da bexiga tem melhor sensibilidade do que a citologia para vigilância de tumores de bexiga de baixo grau (3, 4).
O antígeno prostático específico (PSA, prostate-specific antigen) é uma glicoproteína de função desconhecida produzida pelas células epiteliais prostáticas. Os níveis podem estar elevados em câncer de próstata e em algumas doenças comuns não neoplásicas (p. ex., hipertrofia benigna da próstata, infecção, trauma). Mede-se o PSA para detectar recidiva de câncer após tratamento; seu uso generalizado para rastreamento de câncer é discutido em outro local.
Referências sobre exames
1. Babjuk M, Burger M, Capoun O, et al. European Association of Urology Guidelines on Non-muscle-invasive Bladder Cancer (Ta, T1, and Carcinoma in Situ). Eur Urol 2022;81(1):75-94. doi:10.1016/j.eururo.2021.08.010
2. Lobo N, Afferi L, Moschini M, et al. Epidemiology, Screening, and Prevention of Bladder Cancer. Eur Urol Oncol 2022;5(6):628-639. doi:10.1016/j.euo.2022.10.003
3. Lotan Y, Roehrborn CG. Sensitivity and specificity of commonly available bladder tumor markers versus cytology: results of a comprehensive literature review and meta-analyses. Urology 2003;61(1):109-118. doi:10.1016/s0090-4295(02)02136-2
4. Yafi FA, Brimo F, Steinberg J, Aprikian AG, Tanguay S, Kassouf W. Prospective analysis of sensitivity and specificity of urinary cytology and other urinary biomarkers for bladder cancer. Urol Oncol 2015;33(2):66.e25-66.e6.6E31. doi:10.1016/j.urolonc.2014.06.008
