Dispepsia é uma sensação de dor ou desconforto na parte superior do abdome; muitas vezes é recorrente. Pode ser descrita como indigestão, gases, saciedade precoce, empachamento pós-prandial, sensação de corrosão interna ou queimação.
Etiologia da dispepsia
Há várias causas comuns de dispepsia (ver tabela Algumas causas de dispepsia).
Algumas causas de dispepsia
Causa | Achados sugestivos | Abordagem diagnóstica |
|---|---|---|
Desconforto vago, crônico Tardiamente, disfagia (esofágica) ou saciedade precoce (gástrica) Perda ponderal | Endoscopia por via alta TC abdominal | |
Alteração dos hábitos intestinais (p. ex., diarreia, esteatorreia, distensão abdominal) Anemia por deficiência de ferro inexplicável | Exames sorológicos Biópsia do intestino delgado | |
Sintomas descritos como gases ou indigestão em vez de dor no peito por alguns pacientes Pode ter componente relacionado com o esforço Fatores de risco cardíaco | ECG Enzimas cardíacas Algumas vezes, teste de esforço | |
Esvaziamento gástrico retardado (causado por diabetes, doença viral ou medicamentos) | Náuseas, distensão abdominal, sensação de plenitude prandial | Cintilografia de esvaziamento gástrico |
Medicamentos (p. ex., bifosfonados, eritromicina e outros antibióticos macrolídeos, estrogênios, ferro, anti-inflamatórios não esteroides (AINE) e/ou potássio) | História de uso Os sintomas são coincidentes com o uso | Avaliação clínica |
Os sintomas de refluxo não respondem à terapia de supressão ácida | Endoscopia digestiva alta com biópsia | |
Dor torácica subesternal com ou sem disfagia por líquidos e sólidos | Exame contrastado com bário Manometria esofágica | |
Azia Às vezes, refluxo do ácido ou conteúdo estomacal na boca Sintomas algumas vezes desencadeados por deitar em supino Alívio com antiácidos | Avaliação clínica Algumas vezes, endoscopia Às vezes, pHmetria esofágica | |
Dor em queimação ou corrosão pode ser aliviada por alimentos ou antiácidos Fatores de risco: uso de anti-inflamatórios não esteroides, tabagismo, uso de bebidas alcoólicas, infecção por Helicobacter pylori | Endoscopia alta com testes para H. pylori Tentativa de evitar o uso de AINEs. | |
AINE = anti-inflamatório não esteroide | ||
Muitos pacientes têm achados nos exames (p. ex., duodenite, distúrbios de motilidade, gastrite por Helicobacter pylori, deficiência de lactase, colelitíase) que têm pouca correlação com os sintomas (isto é, a correção da anormalidade não alivia a dispepsia).
A dispepsia não ulcerosa (dispepsia funcional) é definida como a existência de sinais e sintomas dispépticos em um paciente sem alterações ao exame físico ou na endoscopia do trato gastrointestinal alto e/ou outras avaliações (p. ex., exames laboratoriais e/ou exames de imagem).
Avaliação da dispepsia
História
História da doença atual deve extrair uma descrição clara dos sintomas, incluindo se são agudos ou crônicos e recorrentes. Outros elementos incluem o momento e a frequência da recorrência, qualquer dificuldade de deglutição e relação dos sintomas com a alimentação ou uso de medicamentos. Fatores que agravam os sintomas (particularmente esforço, alguns alimentos ou álcool) ou os aliviam (especialmente alimentação ou antiácidos) são observados.
A revisão dos sistemas procura por sintomas gastrointestinais concomitantes, como anorexia, náuseas, vômitos, hematêmese, perda ponderal e fezes com sangue ou negras (melanóticas). Outros sintomas incluem dispneia e sudorese.
A história clínica deve incluir diagnósticos gastrointestinais ou cardíacos conhecidos, fatores de risco cardíaco (p. ex., hipertensão, hipercolesterolemia) e resultados de exames previamente realizados e tratamentos tentados. A história do uso de medicamentos/drogas deve incluir medicamentos prescritos ou não, e uso de drogas ilícitas, bem como álcool.
Exame físico
A revisão dos sinais vitais pode observar especificamente a presença de taquicardia ou pulso irregular.
O exame geral deve procurar por palidez ou sudorese, caquexia ou icterícia.
Palpa-se o abdome procurando por áreas doloridas, massas ou organomegalia.
Realiza-se o toque retal para detectar sangue vivo ou oculto.
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Episódio agudo de dispneia, sudorese ou taquicardia
Anorexia
Náuseas ou vômitos
Perda ponderal
Sangue nas fezes
Disfagia ou odinofagia
Ausência de melhora com bloqueadores H2 ou os inibidores da bomba de prótons
Interpretação dos achados
Alguns achados são úteis (ver tabela Algumas causas de dispepsia).
Um episódio único e agudo de dispepsia não é preocupante, especialmente se os sintomas forem acompanhados de dispneia, sudorese ou taquicardia; este paciente pode apresentar isquemia coronariana aguda. Os sintomas crônicos que ocorrem aos esforços e melhoram com o repouso podem ser decorrentes de angina.
As causas GI são mais propensas a se manifestar como sintomas crônicos. Os sintomas são, algumas vezes, classificados como tipo úlcera, tipo distúrbio de motilidade ou tipo refluxo; essas classificações sugerem, mas não confirmam, a etiologia. Os sintomas tipo úlcera consistem em dor localizada no epigástrio, geralmente ocorrendo antes das refeições, e se aliviam com alimentos, antiácidos ou bloqueadores H2. Os sinais e sintomas do tipo distúrbio de motilidade consistem mais em desconforto do que em dor, em conjunto com saciedade precoce, plenitude pós-prandial, distensão, náuseas, vômitos e sintomas que pioram com a alimentação e geralmente sem dor. Os sintomas tipo refluxo consistem em queimação retroesternal ou regurgitação ácida. Contudo, os sintomas com frequência se sobrepõem.
A alternância entre a diarreia e a obstipação com dispepsia sugere síndrome do intestino irritável ou uso excessivo de laxantes ou antidiarreicos sem prescrição médica.
Exames
Os pacientes que têm sintomas que sugerem isquemia coronariana aguda, particularmente aqueles com fatores de risco, devem ser enviados ao pronto atendimento para exame de urgência, incluindo ECG e marcadores cardíacos séricos. Os exames para doenças cardíacas devem preceder os exames para distúrbios gastrointestinalcomo endoscopia.
Para pacientes com sintomas crônicos e inespecíficos, os exames de rotina são hemograma completo (para descartar anemia causada pela perda de sangue GI), bioquímica de rotina e, possivelmente, testes para doença celíaca e para H. pylori. Caso os resultados estejam anormais, testes adicionais (p. ex., estudos de imagem, endoscopia) devem ser considerados. Por causa do risco de câncer, os pacientes > 60 devem ser submetidos à endoscopia digestiva alta. Para pacientes < 60, a necessidade de endoscopia deve ser avaliada caso a caso utilizando julgamento clínico (1). Para pacientes < 60, algumas autoridades recomendam o rastreamento para infecção por H. pylori com teste respiratório com ureia marcada com 13C ou 14C ou um exame de fezes (ver Exames não invasivos) (1). Se forem H. pylori-negativos ou permanecem sintomáticos após terapia de erradicação de H. pylori, recomenda-se terapia empírica por 4 a 8 semanas com agentes antissecretores (p. ex., IBPs) (1). Contudo, toda precaução é necessária ao se utilizar H. pylori ou qualquer outro achado inespecífico para justificar os sintomas.
Referência sobre diagnóstico
1. Moayyedi P, Lacy BE, Andrews CN, Enns RA, Howden CW, Vakil N. ACG and CAG Clinical Guideline: Management of Dyspepsia [published correction appears in Am J Gastroenterol. 2017 Sep;112(9):1484]. Am J Gastroenterol. 2017;112(7):988-1013. doi:10.1038/ajg.2017.154
Tratamento da dispepsia
Doenças específicas são tratadas. Os pacientes sem essas condições devem ser seguidos e observados de tempos em tempos.
Os sintomas são tratados com IBPs, bloqueadores H2 ou um agente citoprotetor (1) (ver tabela Alguns medicamentos orais para dispepsia). Se os sintomas persistirem, antidepressivos tricíclicos ou procinéticos (p. ex., metoclopramida, eritromicina) administrados como uma suspensão líquida também podem ser tentados. Não existe qualquer evidência clara de que ligar a classe do medicamento aos sintomas específicos (p. ex., refluxo versus distúrbio de motilidade) faça alguma diferença. Misoprostol e anticolinérgicos não são efetivos nos casos de dispepsia funcional.
Alguns medicamentos orais para a dispepsia
Medicação* | Comentários |
|---|---|
Inibidores da bomba de prótons | |
Dexlansoprazol | Com uso prolongado, níveis elevados de gastrina, mas nenhuma evidência de que esse resultado causa displasia ou câncer Pode causar dor abdominal ou diarreia |
Esomeprazol | |
Lansoprazol | |
Omeprazol | |
Pantoprazol | |
Rabeprazol | |
Bloqueadores H2 | |
Cimetidina | Doses menores em idosos Com a cimetidina e, em menor extensão, com outros medicamentos, efeitos antiandrogênicos leves e, menos comumente, disfunção erétil Metabolismo retardado dos medicamentos eliminados pelo sistema de enzima citocromo P-450 (p. ex., fenitoína, varfarina, diazepam) Pode causar obstipação ou diarreia |
Famotidina | |
Nizatidina | |
Ranitidina† | |
Agente citoprotector | |
Sucralfato | Raramente obstipação Pode se ligar a outros medicamentos e interferir em sua absorção Evitar o uso de cimetidina, ciprofloxacino, digoxina, norfloxacino, ofloxacino e ranitidina† 2 horas antes e depois de tomar sucralfato |
*Antidepressivos tricíclicos. Metoclopramida ou eritromicina administradas em suspensão líquida, também podem ser tentadas nos pacientes com dispepsia do tipo distúrbio da motilidade. | |
† Ranitidina (oral, IV e por venda sem receita) foi removida do mercado nos Estados Unidos e em muitos outros países por causa das concentrações inaceitáveis de N-nitrosodimetilamina (NDMA), um provável carcinógeno humano. A cimetidina e a famotidina são alternativas e não contêm NDMA, nem os inibidores da bomba de prótons. | |
Referência sobre o tratamento
1. Moayyedi P, Lacy BE, Andrews CN, Enns RA, Howden CW, Vakil N. ACG and CAG Clinical Guideline: Management of Dyspepsia [published correction appears in Am J Gastroenterol. 2017 Sep;112(9):1484]. Am J Gastroenterol. 2017;112(7):988-1013. doi:10.1038/ajg.2017.154
Pontos-chave
A isquemia coronariana é possível em um paciente com “gases” agudos
A endoscopia é indicada para os pacientes com > 60 anos.
Para pacientes < 60, a necessidade de endoscopia precisa ser avaliada caso a caso utilizando julgamento clínico.
Para pacientes que são H. pylori-negativos ou permanecem sintomáticos após terapia de erradicação deH. pylori, terapia empírica por 4 a 8 semanas com agentes antissecretores (p. ex., IBPs) é recomendada.
