Artropatia neuropática

Muitas condições predispõem a artropatia neuropática (ver tabela Doenças subjacentes à artropatia neuropática). A sensação de dor profunda ou propriocepção alterada no membro afeta os reflexos protetores normais da articulação, frequentemente após trauma (especialmente episódios de pequenos traumas repetitivos), e pequenas fraturas periarticulares passam despercebidas. O aumento do fluxo sanguíneo ósseo proveniente de uma vasodilatação reflexa resulta na reabsorção óssea ativa, o que contribui para lesões ósseas e articulares.

Cada nova lesão suportada pela articulação causa mais distorção à medida que se recupera. Podem ocorrer derrames articulares, hemorragias e múltiplas fraturas, acelerando a progressão da doença. São comuns frouxidão ligamentar, hipotonia muscular e rápida destruição da cartilagem articular, predispondo a luxações articulares, o que pode acelerar a progressão da doença. A artropatia neuropática avançada pode causar mudanças hipertróficas, alterações destrutivas ou ambas.

Em geral, a artropatia só se desenvolve após anos do estabelecimento da condição neurológica, mas pode progredir rapidamente e levar à desorganização articular completa em poucos meses. A dor é um sintoma inicial comum. Entretanto, como a sensação de dor normalmente está lesada, o grau de dor é inesperadamente leve, considerando o grau de destruição articular. Em geral, estão presentes hemorragia, derrame articular, subluxação e instabilidade da articulação durante os estágios iniciais. Algumas vezes, luxação aguda também pode ocorrer.

Durante os estágios finais, a dor pode ser mais intensa se a doença tiver causado uma destruição articular mais rápida (p. ex., fraturas periarticulares ou hematomas duros). Durante os estágios avançados, a articulação fica edemaciada como consequência de excesso de crescimento ósseo e do derrame sinovial maciço. A deformidade resulta de luxações e fraturas com deslocamentos. Fraturas e cicatrização óssea podem produzir fragmentos de cartilagem ou ossos que podem se desprender da articulação. Uma crepitação áspera, grosseira e audível, geralmente mais desagradável para o observador do que para o paciente, pode se desenvolver.

Embora muitas articulações possam estar envolvidas, joelhos e tornozelos são as mais afetadas. A distribuição depende muito da doença subjacente. Assim, tabes dorsalis afeta joelhos e quadril; diabetes mellitus afeta pé e tornozelo. Siringomielia comumente afeta coluna e articulações dos membros superiores, especialmente cotovelo e ombro. Frequentemente, somente 1 articulação é afetada e, geralmente, não mais que 2 ou 3 (exceto pelas pequenas articulações dos pés) em uma distribuição assimétrica.

A artrite infecciosa pode se desenvolver com ou sem sintomas sistêmicos (p. ex., febre, mal-estar), particularmente com diabetes, e exige um alto índice de suspeita.

• Radiografias

O diagnóstico da artropatia neuropática deve ser considerado em um paciente com distúrbio neurológico predisponente, o qual desenvolve artropatia destrutiva, mas relativamente indolor, geralmente anos depois do estabelecimento da condição neurológica subjacente. O diagnóstico é estabelecido pelas anormalidades radiológicas características em paciente com condição predisponente e com sinais e sintomas típicos.

Anormalidades em uma radiografia na artropatia neuropática em estágio inicial costumam ser semelhantes às da osteoartrite (ver Diagnóstico da osteoartrite). Os sinais cardinais posteriores na progressão da doença são

• Fragmentação óssea

• Destruição óssea

• Novo crescimento ósseo

• Perda do espaço articular

Também pode haver derrame sinovial e subluxação articular. Os ossos podem sofrer deformação, e novos ossos se formam adjacentes ao córtex, começando dentro da cápsula articular e com frequência se estendendo até a diáfise, particularmente em ossos longos. Calcificação e ossificação podem ocorrer nos tecidos moles. Osteófitos grandes e bizarros podem estar presentes nas margens articulares ou dentro das articulações. Osteófitos curvos (“bicos de papagaio”) frequentemente se desenvolvem na coluna na ausência clínica de doença da coluna.

A artropatia neuropática progride mais rapidamente do que a osteoartrite.

Artropatia neuropática do pé

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• Tratamento da causa

• Algumas vezes, cirurgia

O tratamento da condição neurológica subjacente pode diminuir a progressão da artropatia e, se a destruição da articulação ainda estiver nos estágios iniciais, pode reverter parcialmente o processo.

O diagnóstico precoce de fraturas assintomáticas ou com sintomas mínimos facilita o tratamento precoce; a estabilização (com talas, botas especiais ou órteses) protege a articulação de outras lesões, possivelmente interrompendo a evolução da doença. A estabilização também pode prevenir a artropatia neuropática em um paciente em risco.

Para articulação deformada e desorganizada, artrodese com fixação interna, compressão e enxerto ósseo adequado podem ter sucesso. Para articulações de joelho e quadril desorganizadas, se a artropatia neuropática não for progressiva, desfechos bem-sucedidos podem ser obtidos com prótese total de quadril e joelho. Entretanto, os pacientes têm maior risco de complicações pós-operatórias como afrouxamento e deslocamento da prótese (1).