A mediastinite é uma inflamação do mediastino. A mediastinite aguda geralmente resulta de perfuração do esôfago ou ocorre após esternotomia mediana. Os sintomas incluem dor torácica intensa, dispneia e febre. O diagnóstico é sugerido por radiografia de tórax e geralmente confirmado por TC. O tratamento é com antibióticos (p. ex., clindamicina mais ceftriaxone) e, algumas vezes, cirurgia.
As 2 formas mais comuns da mediastinite grave são
Perfuração esofágica
Esternotomia mediana
Perfuração esofágica
A perfuração esofágica pode complicar uma esofagoscopia ou a inserção de um tubo de Sengstaken-Blakemore ou Minnesota (para sangramento esofágico varicoso). Raramente, ela resulta em vômito forçado (síndrome de Boerhaave). Outra causa possível é engolir substâncias cáusticas (p. ex., lixívia, certas baterias botão). Alguns comprimidos ou úlceras esofágicas (p. ex., em pacientes com aids que têm esofagite) podem contribuir.
Os pacientes com perfuração esofágica tornam-se gravemente enfermos em poucas horas, com dor torácica intensa e dispneia em decorrência da inflamação mediastinal.
Em geral, o diagnóstico é evidente na apresentação clínica e uma história de instrumentação ou de outro fator de risco. Também deve-se considerar o diagnóstico em pacientes que estão muito enfermos, têm dor torácica, e podem apresentar um fator de risco que não podem descrever (p. ex., em pacientes intoxicados que podem ter vômito forçado, mas não se lembram da intoxicação, e em crianças pré-verbais que podem ter ingerido uma bateria botão). O diagnóstico é sugerido por radiografia de tórax mostrando ar no mediastino e confirmado por TC, embora outras doenças (p. ex., pneumomediastino espontâneo) também possam causar ar no mediastino.
O tratamento é com antibióticos parenterais por via oral selecionados como sendo eficazes contra a flora oral e gastrointestinal (p. ex., clindamicina, 450 mg IV a cada 6 horas, mais ceftriaxona 2 g IV, uma vez ao dia, durante pelo menos 2 semanas). Os pacientes com mediastinite grave e derrame pleural ou pneumotórax requerem a exploração cirúrgica de emergência do mediastino com reparo primário da ruptura esofágica e drenagem do espaço pleural e mediastinal.
Esternotomia mediana
Este procedimento é complicado por mediastinite em cerca de 1% dos casos (1). Esses pacientes manifestam, mais comumente, drenagem da ferida ou sepse. O diagnóstico baseia-se na obtenção de líquido infectado pela aspiração com agulha através do esterno. O tratamento consiste em drenagem cirúrgica imediata, desbridamento e antibióticos de largo espectro por via parenteral. A mediastinite após esternotomia mediana tem alta taxa de mortalidade.
Mediastinite fibrosante crônica
Essa condição normalmente se deve a tuberculose ou histoplasmose, mas pode ser decorrente de sarcoidose ou silicose. Outras doenças fúngicas também podem causar mediastinite fibrosante crônica.
Os pacientes desenvolvem processo fibrótico intenso, que acarreta a compressão de estruturas mediastinais, podendo desencadear síndrome da veia cava superior, estenose traqueal ou obstrução das veias ou artérias pulmonares.
O diagnóstico é baseado na TC.
Se a causa for tuberculose ou fúngica, indica-se terapia antimicrobiana. Caso contrário, nenhum tratamento conhecido é benéfico, mas pode ser considerada a inserção de stents vasculares ou respiratórios.
Referência
1. De Feo M, Renzulli A, Ismeno G, et al. Variables predicting adverse outcome in patients with deep sternal wound infection. Ann Thorac Surg 2001;71(1):324-331. doi:10.1016/s0003-4975(00)02137-8
