Apneia obstrutiva do sono (AOS)

Formas menos graves podem não produzir dessaturação de oxigênio, mas interrompem o sono.

A hipopneia obstrutiva do sono é uma doença em que o fluxo inspiratório é menor, mas não ausente, em uma via respiratória de alta resistência.

A síndrome de resistência das vias respiratórias superiores é um ronco crescente que termina com roncos e despertares relacionados ao esforço respiratório (DRERs). As reduções na respiração não atendem a critérios específicos para apneia e hipopneia obstrutivas. Pacientes com síndrome de resistência das vias respiratórias superiores são tipicamente mais jovens e menos obesos que os pacientes com AOS. Os pacientes são mais frequentemente do sexo feminino, relatam fadiga e se queixam de insônia. O ronco e a resistência do fluxo de ar das vias respiratórias superiores provocam inspiração ruidosa, mas sem despertares do sono com duração > 2 segundos. Sintomas, avaliação diagnóstica e tratamento do ronco e da síndrome da resistência das vias respiratórias superiores são semelhantes aos da AOS.

A apneia obstrutiva do sono é a principal causa clínica da sonolência diurna excessiva. Um termo mais correto é sonolência excessiva ao acordar, pois as pessoas que trabalham à noite podem estar excessivamente sonolentas durante a noite. A sonolência excessiva aumenta acentuadamente o risco de acidentes automobilísticos, dificuldades no trabalho e disfunção sexual. Frequentemente, ocorre algum grau de comprometimento cognitivo e também maior risco de lesão (p. ex., ao operar máquinas pesadas ou ao se envolver em outras atividades durante as quais episódios de sono não intencionais seriam perigosos). O relacionamento com parceiros de cama, companheiros de quarto e/ou colegas de casa também pode ser afetado negativamente porque essas pessoas podem ter dificuldade de dormir por causa do sono ruidoso e agitado do paciente. A apneia obstrutiva do sono grave (índice de apneia-hipopneia > 30/hora) aumenta o risco de morte em homens de meia-idade.

A AOS também tem riscos clínicos não relacionados com a sonolência excessiva. A hipertensão está fortemente associada à AOS (2). Pacientes normotensos com AOS não tratada têm maior probabilidade de desenvolver hipertensão 5 anos depois do diagnóstico. A hipóxia noturna repetitiva e a interrupção do sono estão associadas a um risco aumentado de doenças clínicas como insuficiência cardíaca, fibrilação atrial (mesmo após ablação por catéter) e outras arritmias, fígado gorduroso não alcoólico e acidente vascular encefálico (3). O risco de acidente vascular encefálico e mortalidade por todas as causas aumenta mesmo quando controlados outros fatores de risco (p. ex., hipertensão, diabetes) (4). Entretanto, a contribuição da AOS para essas doenças comuns (e, portanto, o custo para a sociedade) muitas vezes é subestimada (5).

Além disso, complicações perioperatórias, como parada cardíaca, ocorrem na AOS não reconhecida, porque anestesia geral e moderada é um risco de obstrução das vias respiratórias. Os pacientes devem informar o anestesista sobre o diagnóstico antes de se submeterem a qualquer cirurgia e receberem pressão positiva contínua das vias respíratórias (continuous positive airway pressure, CPAP) ao utilizarem fármacos no pré-operatório e durante a recuperação.

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Os estudos do sono são

• Polissonografia tradicional feita em um laboratório do sono

• Ferramentas de diagnóstico portáteis que podem ser utilizadas pelos pacientes em casa na sua própria cama

Registros de polissonografia ajudam a classificar os estágios do sono e a ocorrência e duração dos períodos de apneia e hipopneia. É ideal para confirmar o diagnóstico de AOS e quantificar a gravidade da AOS. Contudo, requer pernoite em um laboratório do sono e, portanto, é complicada e cara. Em geral, a polissonografia consiste em

• Medição contínua da arquitetura do sono por EEG (eletroencefalograma)

• Eletromiografia do queixo para detectar hipotonia

• Eletro-oculografia para avaliar a ocorrência de movimentos rápidos dos olhos.

• Sensores de fluxo de ar no nariz e na boca para detectar apneias e hipopneias

• Sensores torácicos e/ou abdominais para detectar esforço respiratório

• Saturação de oxigênio por oximetria de pulso

• Monitoramento por ECG para detectar arritmias associadas a episódios de apneia

Também deve-se observar o paciente por meio de vídeo.

Outras variáveis avaliadas incluem a atividade dos músculos dos membros (para avaliar as causas não respiratórias de despertares do sono, como a síndrome das pernas inquietas e a doença dos movimentos periódicos dos membros) e a posição corporal porque a apneia pode ocorrer predominantemente em decúbito dorsal.

O índice de apneia-hipopneia, que é a quantidade total de episódios de apneia e hipopneia que ocorrem durante o sono divididos pelas horas de sono. É uma medida comum do distúrbio respiratório durante o sono e é utilizada para classificar a gravidade da AOS. Observar que apenas o IAH não determina a necessidade de tratamento.

Classifica-se a AOS como:

• Leve: IAH ≥ 5 e < 15 por hora

• Moderada: IAH ≥ 15 e ≤ 30 por hora

• Grave: índice de apneia-hipopneia > 30 por hora

Alguns pacientes podem ter IAH muito alto (> 60).

O índice de distúrbio respiratório (IDR) é uma medida relacionada que inclui o número de despertares relacionados ao esforço respiratório (chamados despertares relacionados ao esforço respiratório ou DRERs) mais o número de episódios de apneia e hipopneia por hora de sono.

Pode-se calcular o índice de despertares, que é a quantidade de despertares por hora de sono, se for utilizado monitoramento por EEG. Pode-se correlacionar vagamente o índice de despertares com o índice de apneia-hipopneia e ao índice de distúrbio respiratório, mas cerca de 20% das apneias e dos episódios de dessaturação não são acompanhados de despertares, ou outras causas dos despertares estão presentes.

No entanto, o índice de apneia-hipopneia, o índice de despertares e o índice de distúrbio respiratório estão apenas moderadamente associados aos sintomas do paciente. Alguns pacientes com IAH alto ou extremamente alto (p. ex., > 60) têm poucos ou nenhum sintoma. Métricas adicionais e combinações de métricas podem ser úteis para o diagnóstico (6). Além disso, os estudos agora mostram que é uma combinação de dados clínicos e polissonográficos (não apenas o IAH) que estão conectados ao desfecho e ao risco cardiovascular e mortalidade; por exemplo, a sonolência independentemente do IAH está vinculada a doença cardiovascular adicional.

O teste de sono em casa com ferramentas diagnósticas portáteis utiliza um subconjunto limitado de medidas polissonográficas, tipicamente apenas frequência cardíaca, oximetria de pulso, esforço respiratório, posição e fluxo de ar nasal para detectar apneia e estimar sua gravidade. Seu papel está se expandindo (7) por causa da conveniência e menor custo e pela capacidade de fornecer uma estimativa razoavelmente precisa dos distúrbios respiratórios durante o sono.

Mas ferramentas portáteis têm algumas limitações. Na verdade, não detectam a presença do sono e, em vez disso, dependem de autorrelatos feitos pelo paciente sobre o sono, o que pode ser impreciso; se o paciente não dormiu durante parte do exame e não relatou isso, a respiração com distúrbios do sono será subestimada. Além disso, distúrbios do sono coexistentes (p. ex., síndrome das pernas inquietas, convulsões, distúrbio comportamental do sono REM, despertares confusionais) não são detectados. A polissonografia de acompanhamento ainda pode ser necessária para caracterizar essas doenças, bem como fornecer de maneira precisa os valores do IAH e IDI nos diferentes estágios do sono e com mudanças de posição, especialmente quando cirurgia ou terapia além de pressão positiva das vias respiratórias está sendo considerada.

Ferramentas portáteis são frequentemente utilizadas em combinação com questionários (p. ex., STOP-Bang, Questionário de Berlim). Se os resultados do questionário indicarem uma alta probabilidade pré-teste da doença, a sensibilidade e a especificidade das ferramentas portáteis serão maiores.

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O objetivo do tratamento inicial é controlar os fatores de risco como obesidade, hipertensão, consumo de álcool e uso de sedativos. O exercício diminui o IAH e aumenta o estado de alerta, independentemente de qualquer efeito no índice de massa corporal (IMC).

Pode-se reduzir a sonolência diurna por meio de medidas de higiene do sono, como dormir por mais tempo e descontinuar fármacos sedativos, particularmente anti-histamínicos ou antidepressivos.

Perda ponderal modesta (≥ 15%) pode resultar em melhora clinicamente significativa (2, 3), mas não deve ser considerada curativa para AOS. Entretanto, a perda ponderal é extremamente difícil para a maioria das pessoas, especialmente aquelas que estão cansadas ou com sono. Cirurgia bariátrica, ainda que seja realizada, é uma opção que frequentemente reverte os sintomas e melhora o IAH em 85% dos pacientes com AOS e obesidade grave (IMC ≥ 40); entretanto, o grau de melhora pode não ser tão grande quanto o grau de perda ponderal.

CPAP é o tratamento de escolha para a maioria dos pacientes com AOS e sonolência diurna subjetiva, incluindo aqueles nos quais causa comprometimento cognitivo (4, 5). Há relatos de influência de viés racial e socioeconômico na disponibilidade desse tratamento.

Há muitos aparelhos diferentes de CPAP disponíveis, como aqueles que cobrem o nariz, o nariz e a boca, ou toda a face. Todos têm acolchoamento para fornecer uma vedação do ar, o que é essencial para manter um gradiente de pressão. O acolchoamento pode ser inflável ou produzido com silicone, espuma ou gel. O ajuste adequado e o conforto variam amplamente entre os pacientes, mas devem ser otimizados tanto em termos de eficácia como de adesão.

A pressão positiva contínua das vias respiratórias melhora a permeabilidade das vias respiratórias superiores pela aplicação de pressão positiva às vias respiratórias superiores colapsáveis. As pressões efetivas costumam variar de 3 a 15 cm de água. As necessidades pressóricas não estão correlacionadas com a gravidade da doença. Muitos aparelhos de pressão positiva contínua das vias respiratórias monitoram a eficácia do pressão positiva contínua das vias respiratórias e titulam as pressões automaticamente, de acordo com algoritmos internos. Se necessário, pode-se utilizar monitoramento polissonográfico para orientar a titulação manual da pressão.

Embora a redução do IAH seja um dos objetivos do tratamento, a CPAP reduzirá o comprometimento cognitivo e melhorará a qualidade de vida, independentemente da melhora do IAH. CPAP também pode reduzir a pressão arterial. Se a pressão positiva contínua das vias respiratórias for retirada, os sintomas recorrem no decorrer de vários dias, embora breves interrupções da terapêutica por condições clínicas agudas sejam geralmente bem toleradas. A duração da terapia é indefinida.

Se não for observada melhora clínica, deve-se rever a adesão à CPAP, e deve-se reavaliar os paciente quanto a um segundo distúrbio do sono (p. ex., obstrução das vias respiratórias superiores) ou uma doença comórbida. Se os pacientes têm desvio septal ou pólipos, a cirurgia nasal pode tornar o tratamento com CPAP mais bem-sucedido, mas “trata” a AOS de forma inconsistente.

Os efeitos adversos da CPAP nasal incluem desconforto resultante de uma máscara mal ajustada, ressecamento e irritação nasal, que em alguns casos podem ser aliviados com o uso de ar umidificado aquecido. Entretanto, os modelos mais recentes de máscara melhoraram o conforto e a facilidade de uso.

A adesão é difícil para muitas pessoas e é mais baixa em pacientes que não experimentam sonolência. No geral, aproximadamente 50% dos pacientes aderem ao uso de CPAP a longo prazo. Pode-se melhorar a adesão por meio de esforços para promover uma atitude positiva em relação ao uso do dispositivo, combinado com atenção precoce a quaisquer problemas (particularmente ajuste da máscara) e acompanhamento atento por um cuidador comprometido, com reforço pelo médico generalista. Há também a necessidade de reconhecer e abordar a diminuição da adesão à CPAP a longo prazo entre pacientes sem obesidade e que têm limiar de excitação respiratória baixo (isto é, despertam facilmente) e, portanto, uma propensão para aumento de despertares e respiração irregular.

Mesmo quando a adesão é adequada, os resultados podem ser insatisfatórios se os fatores do paciente mudarem (p. ex., ganho ponderal, desenvolvimento de obstrução nasal).

A CPAP pode ser ampliada com assistência inspiratória (pressão positiva das vias respiratórias em dois níveis pressóricos) para aumentar o volume corrente em pacientes com síndrome da obesidade-hipoventilação comórbida.

Os aparelhos orais são projetados para avançar a mandíbula ou, pelo menos, impedir a retrusão da mandíbula e prolapso da língua durante o sono (6,7, 8). Alguns aparelhos são projetados para empurrar a língua para frente. Esses aparelhos agora são considerados tratamentos convencionais tanto do ronco como da AOS leve a moderada. Comparações entre os aparelhos de CPAP mostram eficácia equivalente na AOS leve a moderada; contudo, os estudos de custo-efetividade focam nos custos fixos iniciais de fabricação, em vez de nos custos de reposição e acompanhamento.

Os procedimentos cirúrgicos para corrigir fatores anatômicos como a hipertrofia de tonsilas e a presença de pólipos nasais que contribuem para a obstrução das vias respiratórias superiores (chamados procedimentos anatômicos) devem ser considerados (8, 9). A cirurgia para macroglossia ou micrognatia também é uma opção. A cirurgia é um tratamento de primeira linha se invasão anatômica específica é identificada. Mas na ausência de interferência anatômica, não há evidências que apoiem a cirurgia como um tratamento de primeira linha.

Uvulopalatofaringoplastia (UPPP) era anteriormente o procedimento mais comum. Envolve a ressecção do tecido faríngeo. A UPPP foi predominantemente substituída por abordagens menos agressivas que tentam estabilizar as paredes laterais da faringe e/ou aumentar a área velofaríngea, mas sem alterar a fala ou deglutição. Demonstrou-se a equivalência com a pressão positiva contínua das vias respiratórias em um estudo que utilizou esta como ponte para a cirurgia, mas as duas intervenções não foram comparadas diretamente. Os resultados são menos previsíveis nos pacientes com obesidade grave ou estreitamento anatômico das vias respiratórias. O procedimento pode reduzir o ronco intrusivo, embora os episódios de apneia possam permanecer tão graves (embora silenciosos) quanto antes da intervenção cirúrgica.

Os procedimentos cirúrgicos são glossectomia na linha média, avanço hioide e avanço mandibulomaxilar. Às vezes, oferece-se avanço mandibulomaxilar como um procedimento de 2º estágio se as abordagens de tecidos moles não são curativas. A abordagem multiestágio ideal não é conhecida.

A traqueostomia é a manobra mais terapêutica mais eficaz para a AOS, mas é utilizada como um último recurso. Contorna o local da obstrução e é indicada para os pacientes mais gravemente acometidos (p. ex., aqueles com cor pulmonale).

A estimulação das vias respiratórias superiores utilizando um dispositivo implantado para estimular um ramo do nervo hipoglosso (10, 11) pode ativar os músculos que protraem a língua e outros músculos que ajudam a abrir as vias respiratórias. Essa terapia é atualmente predominante, sendo bem-sucedida em pacientes selecionados com distúrbio moderado a grave. É utilizada principalmente naqueles que não são capazes de tolerar o tratamento com CPAP e nos quais os dispositivos orais são ineficazes. Também pode-se tentar o procedimento naqueles em que se contempla a realização de avanço mandibulomaxilar. Melhorias no IAH para < 10 por hora ocorrem em cerca de 65% desses pacientes específicos, mas os sintomas podem melhorar sem alcançar a eficácia em um IAH < 20 por hora.

Ocasionalmente utilizam-se diversos tratamentos adjuvantes, mas estes não têm benefício comprovado para a AOS.

A suplementação de oxigênio melhora a oxigenação sanguínea e pode reduzir o IAH e o índice de despertares em pacientes que não responderam à cirurgia das vias respiratórias superiores (12), mas um efeito clínico benéfico ocorre principalmente naqueles com alto ganho (tendência a ter apneia ou hipopneia repetidas após um episódio inicial) e os efeitos são difíceis de predizer. Além disso, o oxigênio pode provocar acidose respiratória e cefaleia matinal.

Pode-se utilizar fármacos para manter o estado de alerta (p. ex., modafinil, solriamfetol) a fim de neutralizar a sonolência excessiva que ocorre na AOS ou em 20% dos pacientes tratados que têm sonolência residual (13, 14, 15).

Alguns outros fármacos foram tentados, como antidepressivos tricíclicos, teofilina, dronabinol, atomoxetina combinada mais oxibutinina (16), mas não podem ser recomendados por causa de fatores como experiência limitada, baixo índice terapêutico, falta de replicação dos resultados e falta de ensaios adequados. Métodos melhores para reconhecer os subtipos da apneia do sono podem permitir uma melhor seleção dos pacientes para essa linha de tratamento.

Foram propostos exercícios para os músculos das vias respiratórias superiores (terapia miofuncional) com base na teoria de que a melhora do tônus e da força musculares pode ajudar a melhorar a permeabilidade das vias respiratórias durante o sono (17). Há vários exercícios que parecem reduzir o IAH e os sintomas, tornando essa abordagem interessante, particularmente porque é não invasiva e sem efeitos adversos. Contudo, essa abordagem ainda não é uma recomendação convencional por causa da grande variedade das técnicas propostas e da incerteza sobre seu mecanismo de ação e eficácia, somadas às grandes dificuldades práticas quanto à adesão.

Dispositivos de dilatação nasal e aerossóis para garganta, comercializados sem prescrição médica para o ronco, não foram suficientemente estudados para comprovação de benefícios na AOS.

Uvuloplastia assistida por laser, talas uvulares e ablação de tecido por radiofrequência foram utilizadas para tratar o ronco em pacientes sem AOS. Embora possam diminuir transitoriamente a intensidade do ronco, a eficácia no tratamento da AOS não é previsível nem durável.

Pacientes e familiares informados ficam mais dispostos a cooperar com a estratégia de tratamento da AOS, incluindo a traqueostomia. Grupos de apoio ao paciente são efetivos para fornecer informações úteis e apoiar de modo eficaz o tratamento e o acompanhamento oportunos. Há agora uma investigação organizada sobre o papel dos grupos de apoio ao paciente e das ferramentas digitais de suporte utilizadas no tratamento (18).

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