Celulite pré-septal (periorbitária) é a infecção da pálpebra e na porção anterior do septo orbitário. Celulite orbitária é infecção dos tecidos da órbita posteriores ao septo orbitário. Podem ser causadas por um foco infeccioso externo (p. ex., ferida), infecção que se estende dos seios nasais ou dos dentes ou, ainda, por disseminação metastática de infecções de outros locais. Os sintomas incluem dor na região, edema e hiperemia; na celulite orbitária também é possível haver febre, exoftalmia, mal-estar, limitação da mobilidade ocular e perda da visão. O diagnóstico é feito com base em história, exame oftalmológico e neuroimagem. O tratamento instituído consiste em antibióticos e, algumas vezes, drenagem cirúrgica.
As celulites pré-septal e orbitária são doenças diferentes que compartilham alguns sinais e sintomas. A celulite pré-septal normalmente começa superficialmente ao septo orbital, a lâmina membranosa que se estende da borda orbital até as pálpebras superior e inferior. A celulite orbitária normalmente começa profunda ao septo orbitário. Ambas são mais comuns em crianças, porém a celulite pré-septal é muito mais frequente que a celulite orbitária.
Etiologia da celulite pré-septal e orbital
A celulite pré-septal normalmente é causada pela disseminação contagiosa de infecção facial ou palpebral decorrente de trauma, picada de inseto, calázio ou hordéolo ou sinusite.
Celulite orbital é mais frequentemente causada pela extensão da infecção dos seios adjacentes, especialmente do seio etmoidal. Menos comumente, a celulite orbitária é causada por infecção direta por trauma concomitante (p. ex., mordida de animal ou picada de inseto, trauma palpebral penetrante), disseminação de infecção contagiosa da face, de dente ou por disseminação hematogênica.
Os agentes variam de acordo com a etiologia e a idade. Streptococcus pneumoniae é um patógeno frequente associado à infecção dos seios paranasais, ao passo que os patógenos Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes (geralmente sensíveis à meticilina) predominam quando a infecção surge de trauma local (1). Haemophilus influenzae tipo b era um agente comum, mas com a vacinação tornou-se pouco frequente. Fungos são patógenos incomuns, causando celulite orbital em pacientes diabéticos ou naqueles imunossuprimidos. Infecções em crianças com < 9 anos normalmente são decorrentes de um único organismo aeróbio; com o passar do tempo, particularmente aos > 15 anos, a infecção é mais tipicamente polimicrobiana provocada por flora polimicrobiana aeróbia e anaeróbia (Bacteroides, Peptostreptococcus) (2, 3).
Referências sobre etiologia
1. Anosike BI, Ganapathy V, Nakamura MM: Epidemiology and management of orbital cellulitis in children. J Pediatric Infect Dis Soc 11(5):214-220, 2020. doi: 10.1093/jpids/piac006
2. Garcia GH, Harris GJ: Criteria for nonsurgical management of subperiosteal abscess of the orbit: analysis of outcomes 1988-1998. Ophthalmology 107(8):1454-1456, 2000; discussion 1457-8. doi: 10.1016/s0161-6420(00)00242-6
3. Liao JC, Harris GJ: Subperiosteal abscess of the orbit: Evolving pathogens and the therapeutic protocol. Ophthalmology 122(3):639-647, 2015. doi: 10.1016/j.ophtha.2014.09.009
Fisiopatologia da celulite pré-septal e orbital
Como celulites orbitárias se originam de infecção adjacente extensa focal ou fulminante (p. ex., sinusite) separadas da órbita apenas por uma barreira óssea fina, a infecção orbitária pode ser extensa e grave. Podem ocorrer acúmulos de líquido subperiostal, alguns bem extensos; são chamados abscessos subperiostais, mas muitas são inicialmente estéreis.
Celulites orbital e pré-septal
As complicações da celulite orbital são perda da visão por isquemia óptica ou neurite óptica por elevação da pressão intraorbitária; restrição dos movimentos oculares (oftalmoplegia), decorrente da inflamação de tecidos moles; sequelas intracranianas da disseminação da infecção, resultando em trombose do seio cavernoso, meningite e abscesso cerebral.
Sinais e sintomas da celulite pré-septal e orbital
Os sinais e sintomas de celulite pré-septal são dor à palpação, edema, calor, rubor ou pigmentação (aspecto violáceo no caso de H. influenzae) da pálpebra e, algumas vezes, febre. Os pacientes podem não conseguir abrir os olhos por causa do edema palpebral. O edema e desconforto podem dificultar o exame do olho, mas quando realizado, o exame mostra que a acuidade visual não é comprometida, o movimento ocular encontra-se preservado e o globo ocular não está projetado para fora (proptose).
Foto cedida por cortesia de James Garrity, MD.
Os sinais e sintomas da celulite orbitária incluem dor orbitária intensa, hiperemia e edema palpebral e de tecidos moles adjacentes, hiperemia e quemose conjuntivais, decréscimo da motilidade ocular, diminuição da acuidade visual, dor à movimentação e exoftalmia. Sinais da infecção primária também podem estar presentes (p. ex., coriza, sangramento nasal, sinusite, dor periodontal e edema com abscesso). Febre normalmente está presente. Cefaleia e letargia devem levantar a suspeita de meningite. Alguns ou todos estes sintomas podem estar ausentes no quadro inicial da infecção.
Photos courtesy of James Garrity, MD.
CT courtesy of James Garrity, MD.
Abscesso subperiosteal extenso pode causar edema e hiperemia da pálpebra, diminuir a mobilidade ocular, causar exoftalmia e diminuir a acuidade visual.
Diagnóstico da celulite pré-septal e orbital
Principalmente avaliação clínica
TC ou RM, se a celulite orbitária for possível
O diagnóstico da celulite pré-septal e celulite orbitária é principalmente clínico. Outros distúrbios a considerar incluem trauma, mordidas de insetos ou animais sem celulite, corpos estranhos retidos, reações alérgicas, tumores e pseudotumor orbitário inflamatório.
Quando há edema de pálpebra intenso, utiliza-se um blefarostato para realizar avaliação do olho; os sinais iniciais das complicações podem ser sutis. Um oftalmologista deve ser consultado em caso de suspeita de celulite orbitária.
As celulites orbitária e pré-septal normalmente são distinguíveis clinicamente. Celulite pré-septal é provável se os achados ópticos estiverem normais, exceto em caso de edema da pálpebra. A presença de um ninho local da infecção na pele torna a celulite pré-septal ainda mais provável.
A fasciite necrosante (infecção necrosante do tecido mole) da órbita é uma forma grave de celulite pré-septal que pode invadir rapidamente os tecidos circundantes nos planos fasciais. O desbridamento cirúrgico é a base da terapia, além de antibióticos adjuvantes de amplo espectro intravenosos que cobrem estreptococos do grupo A e outras bactérias (1, 2). O prognóstico é reservado.
Dicas e conselhos
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Se os achados não forem tão claros, se o exame for difícil (como em crianças) ou se houver secreção nasal (sugerindo sinusite), TC ou RM deve ser feita para descartar celulite orbitária, tumor e pseudotumor. RM deve ser indicada caso haja suspeita de trombose do seio cavernoso.
A direção da proptose pode indicar o local de infecção; p. ex., uma infecção do seio frontal empurra o olho para baixo e para fora, e uma infecção do seio etmoidal empurra o olho lateralmente e para fora.
Hemoculturas são frequentemente realizadas (idealmente antes de iniciar os antibióticos) em pacientes com celulite orbitária, mas sua eficácia é baixa. (3). Punção lombar é indicada caso haja suspeita de meningite. Realizam-se culturas do líquido dos seios paranasais se a sinusite for a fonte suspeita; mas a menos que seja feita no intraoperatório, é improvável que essas culturas afetem o tratamento (4). Outros exames laboratoriais não mostram grande contribuição.
Referências sobre diagnóstico
1. Wladis EJ: Periorbital necrotizing fasciitis. Surv Ophthalmology 67(5):1547-1552. https://doi.org/10.1016/j.survophthal.2022.02.006
2. Tambe K, Tripathi A, Burns J, et al: Multidisciplinary management of periocular necrotising fasciitis: A series of 11 patients. Eye (Lond) 26(3):463-467, 2012. doi: 10.1038/eye.2011.241
3. Mukherjee G, Sufcak K, Hames N, et al: Bugs behind the bulging eyeball: Microbiology and antibiotic management in orbital cellulitis with or without subperiosteal abscess. Clin Pediatr (Phila) 63(2):214-221, 2024. doi: 10.1177/00099228231202158
4. Schein Y, Lin LY, Revere K, et al: Microbial patterns and culture utility in orbital cellulitis. J AAPOS 27(4):200.e1-200.e6, 2023. doi: 10.1016/j.jaapos.2023.05.010
Tratamento da celulite pré-septal e orbital
Antibióticos
Celulite pré-septal
Nos pacientes com celulite pré-septal, o tratamento inicial deve ser direcionado contra patógenos causadores de sinusite (S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Moraxella catarrhalis não tipáveis); mas nas regiões onde há prevalência de S. aureus resistente à meticilina, os médicos devem acrescentar os antibióticos indicados (p. ex., clindamicina, sulfametoxazol-trimetoprima ou doxiciclina para tratamento oral e vancomicina para tratamento ambulatorial). Em pacientes com feridas sujas, deve-se considerar infecção Gram-negativa.
O tratamento não hospitalizado do paciente pode ser uma opção depois de excluído o risco de celulite orbitária e para crianças sem sinais de infecção sistêmica com pais presentes e responsáveis. Os pacientes devem ser acompanhados de perto por um oftalmologista. As opções de tratamento ambulatorial são amoxicilina/clavulanato, 30 mg/kg via oral a cada 8 horas (para crianças < 12 anos), ou 500 mg via oral a cada 8 a 12 horas, ou 875 mg via oral 2 vezes ao dia (para adultos) durante 10 dias. (Pode ser necessário aumentar a dose se houver suspeita de S. pneumoniae resistente à penicilina.)
Ampicilina ou sulbactam, 50 mg/kg IV, a cada 6 horas (para crianças) ou 1,5 a 3 g (para adultos) IV, a cada 6 horas (máximo de 8 g de ampicilina por dia), por 7 dias, é a opção quando paciente estiver internado. Se houver a suspeita de S. aureus resistente à meticilina, deve-se ajustar a dose de antibióticos correspondentemente.
Celulite orbitária
Internar os pacientes com celulite orbital e tratá-los com doses de antibióticas para meningite (ver tabela Doses comuns de antibióticos intravenosos na meningite bacteriana aguda). Cefalosporina de 2ª ou 3ª geração, como cefotaxima, 50 mg/kg IV, a cada 6 horas (para crianças < 12 anos) ou 1 a 2 g IV, a cada 6 horas (para adultos), por 14 dias, é uma opção quando houver sinusite concomitante; imipeném, ceftriaxona e piperacilina/tazobactam são outras opções.
Se a celulite estiver relacionada a trauma ou corpo estranho, o tratamento deve cobrir patógenos Gram-positivos, incluindo S. aureus resistente à meticilina se estiver em uma área prevalente (vancomicina 1 g IV a cada 12 horas), e gram-negativos (p. ex., ertapenem 1 g IV uma vez/dia) e ser tomado por 7 a 10 dias ou até que haja melhora clínica (1).
Se houver suspeita de patógenos anaeróbicos (como pode ser o caso nas infecções dentárias), normalmente usa-se o metronidazol.
Cirurgia para descompressão da órbita e abertura do seio infectado está indicada se houver:
Comprometimento visual.
Suspeita de corpo estranho.
Exames de imagem mostram grande abscesso orbital ou subperiosteal, especialmente no teto da órbita.
Se a infecção não responder aos antibióticos.
Referência sobre tratamento
1. Liao JC, Harris GJ: Subperiosteal abscess of the orbit: Evolving pathogens and the therapeutic protocol. Ophthalmology 122(3):639-647, 2015. doi: 10.1016/j.ophtha.2014.09.009
Pontos-chave
Celulite pré-septal e orbitária são diferenciadas pelo fato de a infecção ser anterior ou posterior ao septo orbitário.
A celulite orbitária costuma ser causada pela disseminação contínua da sinusite etmoidal ou frontal, enquanto a celulite pré-septal é comumente causada por disseminação contínua de lesões faciais ou palpebrais, picadas/mordidas de insetos ou animais, conjuntivite e calázio ou hordéolo.
Os dois quadros podem causar dor à palpação, edema, calor, rubor ou pigmentação da pálpebra e febre.
Celulite orbitária é provável se houver diminuição da motilidade ocular, dor com movimentos dos olhos, proptose ou diminuição da acuidade visual.
Antibioticoterapia é indicada, com a cirurgia reservada para celulite orbitária complicada (p. ex., abscesso, corpo estranho, visão prejudicada, insuficiência antibiótica).
