Como fazer cantotomia lateral

• A síndrome do compartimento orbital, constitui emergência oftalmológica, que se manifesta por perda rápida e progressiva da visão, aumento da pressão intraocular, diminuição da motilidade extraocular e dor em um paciente com trauma ou cirurgia ocular e/ou orbital recente

O trauma facial contuso (ver Contusões e lacerações oculares) pode causar hematoma retrobulbar ou edema grave ao redor do globo ocular, sendo que ambos podem aumentar a pressão intraorbital. Como o olho é limitado pelas pálpebras e pela órbita, o aumento da pressão intraorbital pode fazer com que a pressão intraocular aumente rapidamente e comprima o nervo óptico e seu suprimento vascular. Sem tratamento, esse aumento da pressão causa perda permanente da visão. A cantotomia lateral e a cantólise são feitas imediatamente para aliviar a pressão intraorbital e preservar a visão se os sinais indicam síndrome do compartimento orbital.

Contraindicações absolutas:

• A suspeita de ruptura do globo ocular (p. ex., pupila irregular, hifema, herniação de tecido da íris, córnea plana, extravasamento do humor aquoso)

As complicações podem incluir

• Danos mecânicos no olho (p. ex., músculo reto lateral, glândula lacrimal ou artéria lacrimal) ou nas pálpebras

• Hemorragia

• Infecção

A urgência do procedimento, combinada com distorção traumática da anatomia e a possível falta de familiaridade com o procedimento por médicos não oftalmologistas, pode aumentar o risco de lesão iatrogênica no globo ocular.

• Gazes, luvas e compressas estéreis

• Solução antisséptica (p. ex., clorexidina, iodopovidona)

• Anestesia tópica ocular (p. ex., colírio de proparacaína a 0,5% ou colírio de tetracaína)

• Anestésico local (p. ex., 1% ou 2% de lidocaína com adrenalina), pequenas agulhas de injeção e pequena seringa (cerca de 3 mL)

• Pomada antibiótica oftálmica (p. ex., eritromicina a 0,5%, bacitracina)

• Às vezes, soro fisiológico isotônico ou água para irrigação

• Porta-agulha ou pinça hemostática, pinça dentada, tesoura íris

• A rapidez do diagnóstico da síndrome do compartimento orbital e da execução do procedimento de cantotomia ou cantólise são importantes para minimizar a duração da isquemia da retina. Deve-se solicitar uma consulta oftalmológica, mas não se deve postergar o procedimento. Como o diagnóstico da síndrome do compartimento orbital é clínico, o procedimento não deve ser adiado para fazer exames de imagem.

• É necessário utilizar técnica estéril.

• Esse procedimento é doloroso. Um paciente consciente, confuso ou não cooperante pode precisar de bloqueio do nervo regional, sedação ou contenção para impedir o movimento que poderia resultar em lesão ao globo ocular durante o procedimento. As crianças podem precisar de anestesia geral em centro cirúrgico.

• Os ligamentos cantal medial e lateral mantêm o globo ocular no interior da órbita e das pálpebras.

• O tendão cantal lateral tem dois ramos: um superior e um inferior. Cortar um, ou ambos, solta as pálpebras e permite que o globo ocular se expanda para fora da órbita alivando assim a pressão no olho.

• Colocar o paciente em decúbito dorsal na maca e estabilizar a cabeça e as pálpebras do paciente.

• Deve-se cumprir todas as etapas preliminares o mais rápido possível, com estimativa de acuidade visual aproximada, inspeção do globo ocular e, algumas vezes, limpeza e irrigação simples da área lateral do canto do olho.

• Colocar todos os instrumentos em uma bandeja perto da cabeceira do leito, de modo que tudo esteja facilmente acessível e não seja necessário pedir auxílio.

• Preparar a pele com um antisséptico como a iodopovidona ou a clorexidina; não permitir que o antisséptico entre no olho. Cobrir a área com um campo estéril.

• Injetar 1 ou 2 mL de anestésico local contendo adrenalina no local da incisão cantal lateral.

• Utilizar um direcionador de agulha ou pinça hemostática para comprimir o tecido do canto lateral da prega da órbita de cerca de 20 segundos a 2 minutos. Comprimir esse tecido ajuda a minimizar o sangramento e facilita a visualização da incisão quando há grande edema traumático.

• Utilizar uma tesoura íris para cortar do canto lateral até a prega da órbita, cerca de 1 a 2 cm (cantotomia).

• Cortar a cruz inferior e, algumas vezes, ambas as cruzes do ligamento cantal lateral (cantólise). A maioria dos especialistas recomenda iniciar pela cruz inferior. Levantar a porção lateral da pálpebra inferior. Com a tesoura direcionada para longe do globo ocular, identificar e cortar a cruz inferior. Percutir com a tesoura pode ajudar a identificar a cruz inferior. Se o tendão ainda estiver íntegro, percebe-se uma vibração como o dedilhar de uma corda.

• Em seguida, alguns especialistas recomendam cortar o ramo superior de rotina. Outros recomendam a reavaliação do alívio da síndrome do compartimento orbital (p. ex., aferindo a pressão intraocular) e só cortar o ramo superior se a síndrome do compartimento orbital persistir.

• Para cortar a cruz superior, levantar e expor a parte inferior do ângulo lateral da pálpebra superior. Verificar se a cruz do tendão superior foi cortada percutindo-o com a tesoura.

• Se o tendão ainda estiver íntegro, cortá-lo. Cortar o tendão solta a pálpebra e alivia ainda mais a pressão no olho.

Como fazer cantotomia lateral

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Procedimento demonstrado por Matthew A. Stephens, MD, faculty. Walter A. Schrading, MD, FACEP, faculty supervisor. WellSpan York Hospital Emergency Medicine Residency Program York, PA. Espécimes de cadáveres fornecidos por Maryland State Anatomy Board, DHMH. Filmado em locação na School of Medicine, Anatomical Services Division, Univ. of Maryland.

• Como o paciente não consegue piscar para lubrificar a córnea, aplicar pomada antibiótica no olho e cobrir com curativo estéril.

• As incisões na cantotomia lateral não são suturadas durante a cantotomia e geralmente cicatrizam sem deixar marcas significativas.

• Os pacientes com lesões graves devem ser internados.

• Considerar metilprednisolona (isto é, p. ex., 250 mg IM ou IV a cada 6 horas) por 3 dias para os pacientes internados com perda progressiva da visão.

• Se a pressão intraocular permanecer elevada, considerar tratamento tópico (p. ex., colírio de timolol a 0,5%, brimonidina a 0,2% ou dorzolamida a 2%) ou sistêmico (p. ex., acetazolamida de liberação imediata 500 mg por via oral ou manitol 1 a 2 mg/kg IV durante 45 minutos).

• Os pacientes devem evitar fazer esforços e aplicar compressas de gelo durante vários dias após a cantotomia.

• Se houver suspeita de ruptura do globo ocular, evitar verificar a pressão intraocular ou palpar o globo.

• Ao cortar o ramo inferior, direcionar a tesoura inferoposteriormente para a prega lateral a fim de evitar lesão no músculo elevador, da glândula lacrimal e da artéria lacrimal, cuja localização é superior.