Utilizar a irrigação do olho para remover partículas e substâncias químicas nocivas da conjuntiva e da córnea. Utilizar a eversão da pálpebra para expor a conjuntiva e o fórnice palpebral superior, de modo que corpos estranhos possam ser identificados nesses locais.
A eversão e a irrigação palpebrais são frequentemente realizadas em conjunto para assegurar que tanto o material particulado como os irritantes químicos sejam removidos de toda a superfície ocular.
Indicações para irrigação ocular e eversão da pálpebra
Lesão química no olho (queimaduras químicas cáusticas constituem emergência médica; a irrigação deve começar o mais cedo possível, com o enxágue local com qualquer água disponível, mesmo antes da chegada do socorro médico)
Remoção de pequenas partículas do olho
Tratamento da sensação de corpo estranho quando não há partículas visíveis (às vezes bem sucedido)
Contraindicações para irrigação ocular e eversão palpebral
Contraindicações absolutas
Nenhum
Contraindicações relativas
Se houver suspeita de perfuração ocular, a irrigação deve ser adiada até que o exame oftalmológico formal possa ser feito. Se houver uma lesão profunda ou um corpo estranho na córnea, a irrigação com uma lente escleral pode causar mais lesões e não deve ser feita. Fazer a irrigação manual do olho, suave e cuidadosamente.
Complicações da irrigação ocular e eversão da pálpebra
A córnea ou a conjuntiva podem se desgastar mecanicamente pela ponta do catéter, pela lente escleral ou pelo direcionamento direto do fluxo de irrigação para a córnea.
Equipamento para irrigação ocular e eversão palpebral
Solução de irrigação, por exemplo, soro fisiológico isotônico (0,9%), Ringer-lactato, quando possível aquecido; podem ser necessários vários litros para uma irrigação prolongada
Equipamento de acesso intravenoso e suporte
Cuba rim e toalhas para absorver o líquido que escoa da irrigação
Proteção para face e olhos, luvas e avental para o(s) operador(es)
Anestésico local (p. ex., colírio de proparacaína a 0,5%); às vezes, em caso de irrigação prolongada, 10 mL de lidocaína a 1% devem ser acrescentados a cada litro da solução de irrigação
Tira expandida de pH ou tiras de teste de pH
Compressas de gaze, retratores palpebrais
Swabs estéreis
Lente escleral (de irrigação)
Considerações adicionais da irrigação ocular e eversão palpebral
Os pacientes expostos a produtos químicos podem ter outras lesões graves por queimadura química, além de queimaduras oculares. Deve-se tratar as queimaduras oculares simultaneamente ao tratamento dessas outras lesões graves.
Solicitar avaliação oftálmica de emergência de queimaduras oculares graves, especialmente em caso de lesão profunda da córnea, mas não postegar a irrigação enquanto se espera o oftalmologista.
Se a gravidade da lesão ocular química for incerta, irrigar o olho.
Anatomia relevante para irrigação ocular e eversão das pálpebras
Os fórnices conjuntivais inferior e superior possibilitam o movimento livre das pálpebras. Os fórnices conjuntivais superiores e inferiores são áreas de tecidos moles das pálpebras superior e inferior, respectivamente, que formam a junção das conjuntivas bulbar e palpebral.
A eversão das pálpebras superior e inferior é necessária para expor os fórnices.
Posicionamento para irrigação ocular e eversão da pálpebra
Colocar o paciente em decúbito dorsal no leito ou na maca.
Pendurar os frascos de soro fisiológico da irrigação salina cerca de um metro acima da cabeça do paciente (o fluxo adequado do líquido depende dessa altura).
Colocar uma bacia plástica de drenagem sob o olho do paciente para absorver o líquido de irrigação, bem como toalhas na maca.
Um auxiliar pode retrair as pálpebras durante a irrigação e devendo ficar no lado oposto da maca.
Descrição passo a passo da irrigação ocular e eversão da pálpebra
O início imediato da irrigação é o principal objetivo ao tratar as queimaduras oculares químicas. Postergar outras partes da avaliação e do tratamento, mesmo tarefas normalmente preliminares, como o exame externo do olho e a avaliação rudimentar da acuidade visual, até depois da irrigação.
Sempre que possível, verificar o pH do olho antes da irrigação, encostando uma tira de papel de pH ou uma tira de pH urinário no fórnix inferior. Se a tira de papel de pH não estiver imediatamente disponível, verificar o pH o mais rapidamente possível depois de iniciar a irrigação. O pH normal do olho, pela tira de papel de pH, é cerca de 7,0.
Pedir que o paciente olhe para cima, e então pingar uma gota do anestésico ocular tópico no fórnix inferior do olho atingido. Instruir o paciente a manter o olho fechado até a irrigação começar, a fim de reter o fármaco. Talvez seja necessário pingar mais gotas de anestésico a cada 5 a 10 minutos durante a irrigação.
Se houver material particulado no olho e a exposição química significativa for improvável, remover o potencial material particulado com um aplicador de algodão umedecido antes da irrigação. Examinar os fórnices inferior e superior.
Com uma das mãos, segurar a extremidade do equipo de soro a cerca de 3 a 5 cm do olho. Abrir totalmente a sonda para obter o melhor fluxo de irrigação.
Direcionar o jato de irrigação sobre toda a superfície do olho, inclusive aos fórnices inferior e superior e à córnea. O jato deve fluir ao longo da superfície e nunca deve ser apontado diretamente para a córnea.
Retrair as pálpebras para irrigar adequadamente os fórnices. Utilizar a mão que não está segurandoo equipo; ou um auxiliar pode retrair as pálpebras com compressas de gaze. Também pode-se utilizar um retrator palpebral, particularmente em caso de blefarospasmo. O retrator palpebral pode causar dor que exige anestésico tópico (geralmente proparacaína).
Ao tratar uma queimadura química, também lavar rapidamente a superfície da pele das pálpebras e a região periorbital para remover produtos químicos persistentes.
A duração da irrigação depende do quadro clínico e deve ser mantida até a normalização do pH. Em muitos casos, são necessários 15 a 20 minutos de irrigação e vários litros de solução costumam ser utilizados. Nas queimaduras ácidas e, particularmente, nas queimaduras alcalinas, alguns especialistas sugerem 1 a 2 h de irrigação. Nas queimaduras alcalinas, talvez seja necessário manter a irrigação por várias horas.
Para irrigação prolongada (p. ex., > 15 minutos), considerar o uso da lente escleral. Considerar o acréscimo de 10 mL de lidocaína a 1% para cada litro de solução de irrigação para anestesiar e trocar para uma solução de irrigação disponível no comércio, em vez do soro fisiológico ou do Ringer lactato.
Verificar o pH do (s) olho (s) ao terminar a irrigação. Se o pH não estiver normal, manter a irrigação. Se o pH estiver normal, verificar novamente após 20 minutos para ver se a irrigação deve ser reiniciada, porque os produtos químicos podem continuar a sair do tecido e modificar o que parece ser um pH normalizado.
Eversão da pálpebra
Após o término da irrigação, everter a pálpebra superior para assegurar que não há depósitos residuais na conjuntiva superior.
Primeiro, pressionar delicadamente a parte superior da pálpebra superior com um aplicador com ponta de algodão. Em seguida, levantar manualmente a margem superior da pálpebra, dobrando-a para trás sobre o aplicador (isto é, ou seja, para cima e para trás em direção à fronte do paciente).
Manter a pálpebra evertida colocando o aplicador sobre a conjuntiva evertida.
Especialmente em caso de suspeita de corpo(s) estranho(s), expor o fórnice superior por meio da eversão palpebral dupla (isto é, inicialmente evertendo a pálpebra e, a seguir, inserindo um swab sob a pálpebra e levantando-a até ver o fórnice).
Passar o swab nos fórnices inferior e superior a fim de remover quaisquer partículas visíveis, bem como partículas residuais que possam não ser vistas.
A lente escleral
Utilizar uma lente escleral se for necessário fazer uma irrigação prolongada, como para os pacientes com queimaduras alcalinas importantes. Como as lentes esclerais não irrigam com grande volume e podem não irrigar inteiramente os fórnices, usá-las somente após a irrigação manual com pelo menos um litro de soro fisiológico. Se houver suspeita de perfuração do olho, ou se a córnea tiver alguma lesão profunda ou corpo estranho, a irrigação com uma lente escleral agravar o quadro e não deve ser feita.
Aplicar um anestésico tópico antes de inserir a lente.
Prender a lente ao frasco de soro fisiológico, e abrir o equipo para que o líquido flua lentamente através do dispositivo.
Pedir que o paciente olhe para baixo, e inserir a lente sob a pálpebra superior. Em seguida, pedir que o paciente olhe para cima, e inserir a outra metade da lente sob a pálpebra inferior.
Depois da inserção da lente, aumentar o fluxo do soro fisiológico pelo equipo.
Pode-se utilizar lentes esclerais para irrigar os dois olhos simultaneamente.
Cuidados posteriores para irrigação ocular e eversão da pálpebra
Fazer um exame oftalmológico, com avaliação da acuidade visual, aferição da pressão intraocular e exame com lâmpada de fenda da córnea e da conjuntiva com fluoresceína, para avaliar a abrasão da córnea.
Quando necessário (p. ex., queimaduras químicas graves), marcar uma consulta oftalmológica para acompanhamento contínuo ou de 24 horas.
Prescrever lubrificantes (colírios e lágrimas artificiais sem conservantes) e antibióticos tópicos (p. ex., colírio de moxifloxacino a 0,5% 3 vezes ao dia durante cerca de 3 dias) para os pacientes com lesão de córnea leve resultante de exposições químicas menores.
Considerar o uso de um tapa-olho ou de analgésicos sistêmicos para ajudar a aliviar a dor, bem como um cicloplégico (homatropina a 5% ou ciclopentolato a 1% duas vezes ao dia; evitar a fenilefrina porque pode causar vasoconstrição e aumentar a isquemia).
Instruir o paciente a retornar ao serviço de emergência em até 24 horas se os sintomas não melhorarem ou piorarem.
