É a deterioração dos dentes, comumente chamada cavitação dental. Os sintomas — dentes sensíveis, doloridos — aparecem tardiamente. O diagnóstico baseia-se em inspeção, exploração da superfície do esmalte dental com um instrumento metálico fino e radiografias dentais. O tratamento envolve a remoção das estruturas afetadas dos dentes e sua restauração com uma variedade de materiais. Flúor, higiene oral regrada, selantes e dieta adequada podem prevenir quase todas as cáries.
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Etiologia da cárie
A etiologia da cárie é mais bem descrita como multifatorial e dinâmica. Muitas cáries resultam do acúmulo de placa bacteriana, ou biofilme dental, que se acumula na boca diariamente (1). Certas bactérias na placa dental são capazes de fermentar carboidratos, produzindo ácidos que podem resultar na desmineralização da estrutura dentária. A placa é, inicialmente, um fino e macio filme de bactérias, mucina, tecido epitelial desvitalizado, e restos alimentares, que se desenvolve na superfície dental em cerca de 24 horas após a limpeza dos dentes. Espécie Streptococcus mutans é um grupo de bactérias relacionadas que crescem na placa dental e podem provocar cárie. Algumas cepas são mais cariogênicas que outras. Por fim (quase sempre após 72 horas), a placa macia sofre mineralização, sobretudo com cálcio e fosfato, se tornando um cálculo (placa dura ou tártaro), que não pode ser facilmente removido com a escovação.
Fatores de risco
Há muitos fatores de risco de a cárie:
Controle inadequado da placa e do tártaro
Malformações dentais
Dieta, consumo particularmente frequente de carboidratos (incluindo açúcares) e alimentos e líquidos altamente ácidos
Baixa ingestão de flúor oral
As características da saliva, incluindo diminuição do fluxo de saliva (p. ex., devido a medicamentos, radioterapia, doenças sistêmicas que causam disfunção da glândula salivar) capacidade de tamponamento e pH
Fatores genéticos
Muitos dentes apresentam cavidades, fissuras e sulcos abertos no esmalte, que podem se estender da superfície à dentina (ver figura Tipos de cáries). Esses defeitos podem ser largos o suficiente para abrigar bactérias, mas muito estreitos para serem limpos efetivamente. Eles predispõem os dentes às cáries.
Exposição dietética frequente a carboidratos e açúcares promove o crescimento de bactérias formadoras de placas. O desenvolvimento de cáries graves cedo na infância nos dentes decíduos sugerem contato prolongado com fórmulas infantis, leite ou suco, tipicamente quando o lactente é colocado para dormir com uma mamadeira (cárie do lactente ou da mamadeira). Sendo assim, as mamadeiras utilizadas ao deitar devem conter apenas água.
A superfície dental é mais suscetível a cáries quando é pobremente calcificada, tem baixa exposição de flúor e/ou se encontra em um ambiente acidófilo. Tipicamente, a descalcificação começa quando o pH do dente cai abaixo de 5,5. Isso ocorre quando bactérias produtoras de ácido lático colonizam a área ou quando há ingestão de refrigerantes, bebidas isotônicas ou energéticas, todas comumente apresentando valores de pH frequentemente são inferiores a 5,5.
Image provided by Jonathan A. Ship, DMD.
Os idosos frequentemente fazem uso de medicamentos que reduzem o fluxo salivar, predispondo a cáries. Essa população tem também incidência maior de cáries radiculares em razão da retração gengival, expondo as superfícies das raízes dentais, e da diminuição da destreza manual dos idosos (resultando em higiene bucal ineficaz).
Tipos de cavidades
Complicações
Cáries não tratadas provocam destruição dental, infecções e necessidade de extração e adaptação de próteses. Cáries em crianças podem levar à perda prematura de dentes decíduos com desvio dos dentes adjacentes, dificultando a erupção de seus sucessores permanentes.
Referência
1. Wong A, Subar PE, Young DA. Dental caries: An update on dental trends and therapy. Adv Pediatr 64(1):307-330, 2017. doi: 10.1016/j.yapd.2017.03.011
Sinais e sintomas da cárie
A cárie, no início, envolve apenas o esmalte dental, sem causar sintomas. Cáries que invadem a dentina ocasionam dor, primeiro quando bebidas ou alimentos quentes, frios ou doces entram em contato com o dente envolvido, e mais tarde durante a mastigação ou percussão. A dor pode ser intensa e persistente quando a polpa está seriamente envolvida (pulpite).
Diagnóstico das cáries
Inspeção visual direta e uso cuidadoso do explorador dental
Radiografias dentais periódicas
Às vezes, testes adjuvantes especiais
Imagem fornecida por James Ubertalli, DMD.
A avaliação clínica de rotina frequente (a cada 3 a 12 meses dependendo do risco de cáries do paciente segundo o dentista) identifica cáries iniciais em um momento em que uma intervenção mínima evita sua progressão. Utiliza-se sonda fina, algumas vezes corantes especiais e a transiluminação por fibra óptica, embora em casos raros estes sejam suplementados por aparelhos modernos que detectam cáries por alterações na condutividade elétrica, refletividade do laser ou transiluminação (incluindo o uso de aparelhos de fototerapia com infravermelho próximo). Entretanto, as radiografias ainda são importantes para detecção das cáries, a determinação da profundidade do comprometimento do dente e a identificação das cáries subjacentes às restaurações existentes.
Tratamento das cáries
Terapia restauradora
Às vezes, tratamento de canal e instalação de coroa
Remineralização dos dentes
Para dentes com cáries incipientes (área afetada confinada ao esmalte), a remineralização é geralmente tentada por meio de cuidados domiciliares (escovação e uso do fio dental), limpezas mais frequentes, prescrições para pastas de dentes com alto teor de flúor e múltiplas aplicações de flúor no consultório odontológico (1). As lesões cariosas incipientes confinadas ao esmalte também podem ser tratadas com infiltração de resina (2).
Outros produtos tópicos para remineralização que contêm apenas cálcio e fosfatos são menos eficazes que o flúor. O fluoreto de diamina de prata (FDP) pode interromper a progressão e remineralizar lesões cariosas (3). No entanto, como a maioria dos FDP mancha permanentemente a cárie de preto, ela geralmente é reservada para uso em dentes decíduos.
Restauração dos dentes
O tratamento primário das cáries que entraram na dentina é a remoção mecânica por perfuração, seguida pelo preenchimento do defeito resultante.
Os materiais restauradores para o tratamento da cárie variam dependendo da localização e do tamanho da lesão cariada. As restaurações das superfícies oclusais de dentes posteriores, que lidam com o peso da mastigação, devem ser compostas de materiais fortes, incluindo
Amálgama de prata
Resinas compostas
Ionômeros de vidro reforçados
O amálgama de prata combina prata, mercúrio, cobre, estanho e, ocasionalmente, zinco, paládio ou índio. O amálgama não é caro e dura, em média, 14 anos. Entretanto, se a higiene oral é boa e se o amálgama foi aplicado utilizando isolamento de borracha contra a saliva, muitas restaurações de amálgama duram > 40 anos. Em geral, as restaurações com amálgama duram mais tempo e são mais resistentes a cáries secundárias do que as restaurações compostas (4).
Há uma tendência a se preferir outros materiais dentários ao amálgama (5). O uso de amálgama está diminuindo por várias razões:
Os resultados não são tão esteticamente agradáveis quanto aqueles alcançados com compósitos ou ionômeros de vidro.
A durabilidade das resinas compostas melhorou.
Currículos atualizados das faculdades de odontologia agora comumente incluem o uso de materiais restauradores diferentes do amálgama.
Preocupações ambientais sobre a remoção e descarte do teor de mercúrio da amálgama são mais comumente levadas em consideração.
Embora tenha havido preocupação com "intoxicação por mercúrio", os níveis de mercúrio no sangue não se correlacionam com o número de obturações de amálgama que uma pessoa tem. Não se recomenda a substituição do amálgama, pois é cara, danifica a estrutura do dente e, na verdade, aumenta a exposição do paciente ao mercúrio, exigindo o uso de separadores de amálgama para evitar a dispersão desse metal pesado no meio ambiente.
Resinas compostas, que têm aparência mais aceitável, são utilizadas há muito tempo em dentes anteriores, nos quais a estética é primordial, e a incidência de forças de mastigação é mínima. Muitos pacientes também as solicitam nos dentes posteriores, onde atualmente costumam ser utilizadas. As resinas compostas de primeira geração submetidas a estresse oclusal elevado, duram menos da metade do que o amálgama, e tendem a apresentar cáries recorrentes, pois encolhem ao endurecer, e sofrem expansão e contração ao calor e ao frio, mais que os dentes ou outros materiais de obturação. A geração atual dos compostos simula mais de perto a dureza do esmalte, não parece ter a mesma incidência de recidiva de cáries dos materiais mais antigos e também tendem a durar mais. O uso de restaurações com resina composta colada permite maior conservação da estrutura dentária em comparação ao amálgama.
Ionômero de vidro, uma obturação dentária colorida, libera o flúor quando está no lugar, um benefício para pacientes especialmente propensos a cáries dentárias. Ele também é utilizado para restaurar áreas danificadas pela escovação excessivamente zelosa. O Ionômero de vidro não é tão estético quanto um composto e não deve ser utilizado nas superfícies de mastigação porque ele tem alta taxa de desgaste. Materiais de ionômero de vidro modificado por resina também estão disponíveis sento esteticamente melhores que os ionômeros de vidro convencionais.
Se a cárie deixar pouca dentina para reter uma restauração total ou parcial, a dentina ausente é substituída por cimento, amálgama, compósito ou outros materiais. Às vezes, um pivô deve ser inserido em uma ou mais raízes para suportar um núcleo de ouro, prata ou compósito, substituindo a dentina coronal. Esse procedimento exige restauração do canal radicular, em que uma abertura é feita no dente e a polpa é removida. O sistema de canais radiculares é minuciosamente desbridado, modelado e, então, preenchido com guta-percha. As superfícies externas do dente (o que seria o esmalte) são reduzidas, de forma que a coroa artificial —quase sempre feita de ouro, porcelana, ou ambos— possa ser colocada. As coroas para os dentes anteriores são feitas (ou recobertas) de porcelana ou cerâmica.
Referências sobre tratamento
1. Wong A, Subar PE, Young DA. Dental caries: An update on dental trends and therapy. Adv Pediatr 64(1):307-330, 2017. doi: 10.1016/j.yapd.2017.03.011
2. Bourouni S, Dritsas K, Kloukos D, Wierichs RJ. Efficacy of resin infiltration to mask post-orthodontic or non-post-orthodontic white spot lesions or fluorosis - a systematic review and meta-analysis. Clin Oral Investig 2021;25(8):4711-4719. doi:10.1007/s00784-021-03931-7
3. Fontana M, Gonzalez-Cabezas C. Evidence-Based Dentistry Caries Risk Assessment and Disease Management. Dent Clin North Am 2019;63(1):119-128. doi:10.1016/j.cden.2018.08.007
4. Moraschini V, Fai CK, Alto RM, et al. Amalgam and resin composite longevity of posterior restorations: A systematic review and meta-analysis. J Dent 43(9):1043-1050, 2015. doi: 10.1016/j.jdent.2015.06.005
5. Lamsal R, Estrich CG, Sandmann D, Bartelt K, Lipman RD. Declining US dental amalgam restorations in US Food and Drug Administration-identified populations: 2017-2023. J Am Dent Assoc 2024;155(10):816-824. doi:10.1016/j.adaj.2024.07.015
Prevenção de cáries
Escovação e uso regular de fio dental
Fluoração de água, pasta de dentes, ou ambas
Profilaxia dental regular
Eventualmente, enxaguatórios de clorexidina e aplicações tópicas de flúor
Para a maioria das pessoas, a cárie é evitável. As cavitações se formam primeiramente nos dentes permanentes de adolescentes jovens até o fim da terceira década de vida. Pessoas suscetíveis às cáries caracteristicamente têm pouca exposição ao flúor e flora oral relativamente cariogênica, adquirida de suas mães ou pelo contato social.
Manter uma boa higiene bucal é especialmente importante, assim como os fatores alimentares, sobretudo minimizando a ingestão de açúcar e bebidas ácidas e ingerindo uma dieta rica em fontes de cálcio.
A remoção da placa, no mínimo a cada 24 horas, geralmente por meio da escovação e do uso do fio dental, ajuda a prevenir as cáries dentais. O terço gengival do dente é a área mais importante a ser limpa, porém é a área negligenciada com mais frequência. O uso de uma escova de dente elétrica por 2 minutos é excelente, mas o uso de um escova de dente manual macia por 3 a 4 minutos é suficiente. Uso de pasta de dente em excesso, em particular do tipo abrasiva, pode erodir os dentes. O fio dental é posicionado em cada espaço interdental, curvado contra a superfície de cada dente e movido para cima e para baixo 3 vezes, alcançando logo abaixo da margem gengival. Os fios muito finos ou cobertos com cera ou politetraetileno podem ser utilizados para contatos interdentais muito estritos ou margens ásperas de restaurações. Irrigadores orais podem ser considerados para pacientes com problemas de destreza ou pacientes submetidos a terapia ortodôntica.
Quando flúor é incorporado aos dentes, o esmalte é mais resistente à descalcificação ácida e recalcifica mais prontamente quando o pH aumenta. Pastas de dentes fluoradas devem ser utilizadas por pessoas de todas as idades.
Se a água de consumo não tiver fluoração adequada, a recomendação é fazer suplemento oral de flúor para crianças dos 6 meses até os 16 anos de idade. Não foi demonstrado que os suplementos de flúor para gestantes previnem cáries na prole e, portanto, não são mais recomendados (1).
Suplementos orais de flúor para crianças estão disponíveis em cremes dentais, líquidos (para uso em um conta-gotas para lactentes), géis e comprimidos. Os comprimidos devem ser agitados na boca para aumentar a absorção tópica de flúor antes de engolir. Escolher a dose de acordo com a quantidade de flúor presente na água potável e na alimentação, a idade da criança e se a pasta de dente contém flúor e/ou se flúor é aplicado durante o tratamento odontológico. A exposição excessiva ao flúor pode causar fluorose dentária, causando pigmentação leve a grave dos dentes. Como crianças jovens podem engolir o creme dental durante a escovação, o que pode levar a fluorose, elas devem utilizar cremes dentais infantis, que contêm quantidades mais baixas de flúor.
A fluoração oferece menos proteção contra cáries em pontos e fissuras que em superfícies lisas. As concavidades e fissuras estreitas e profundas exigem o uso de selantes (materiais de resina que aderem fortemente à superfície do esmalte) para prevenir que os nutrientes entrem em contado com bactérias, reduzindo assim seu crescimento bacteriano e a produção de ácido.
Se essas medidas não diminuírem a formação de cárie, terapia mais intensiva é programada para a mudança da flora. Após o tratamento de cavidades e selamento de fossas e fissuras, recomenda-se o uso de um enxaguante bucal com clorexidina a 0,12% (60 segundos, duas vezes ao dia durante 2 semanas) para reduzir as bactérias cariogênicas na placa e permitir a repopulação com cepas menos cariogênicas de S. mutans. Entretanto, a eficácia da clorexidina na redução da cárie dentária é incerta (2). Para incentivar o repovoamento da flora bucal com cepas bacterianas menos cariogênicas, xilitol na forma de balas ou gomas de mascar (por 5 minutos) é usado 3 vezes ao dia. Além disso, pode-se prescrever um esquema contendo pasta de dente com alto teor de flúor a 5.000 ppm, ou flúor tópico pode ser aplicado pelo dentista ou utilizado à noite em um molde personalizado.
Para gestantes com história de cárie grave, intervenções pré-natais podem reduzir a transferência das bactérias cariogênicas da mãe para o lactente e postergar a formação de cáries na criança. As medidas preventivas na gestação focalizam a melhora da saúde bucal materna e incluem limitação de alimentos e bebidas açucaradas, escovação duas vezes ao dia com creme dental contendo flúor e uso diário de fio dental. Se isso não for possível, a mãe pode utilizar xilitol desde o nascimento da criança até a idade em que a mãe não mais é a fornecedora da alimentação da criança (o modo hipotético de contaminação).
Para a prevenção de cáries em dentes decíduos (uma vez irrompidos) em crianças, as mamadeiras levadas à cama devem conter apenas água.
Referências sobre prevenção
1. Richards D. No evidence that fluoride supplements taken during pregnancy prevent caries. Evid Based Dent 19(3):73, 2018. doi: 10.1038/sj.ebd.6401320
2. Walsh T, Oliveira-Neto JM, Moore D. Chlorhexidine treatment for the prevention of dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2015;2015(4):CD008457. Publicado em 13 de abril de 2015. doi:10.1002/14651858.CD008457.pub2
Pontos-chave
A cárie é causada por ácidos produzidos pelas bactérias da placa dental.
Os fatores de risco incluem defeitos dentários pré-existentes, baixo fluxo de saliva, ambiente bucal ácido, exposição frequente a carboidratos e açúcares na dieta e exposição inadequada ao flúor.
Pode-se tentar tratar as cáries incipientes restritas ao esmalte com remineralização por meio de melhores cuidados pessoais (escovação e uso de fio dental), limpezas, prescrição de pastas de dentes com alto teor de flúor e múltiplas aplicações de flúor em consultório odontológico.
O tratamento das cáries que penetraram na dentina envolvem a perfuração da área cariada e a restauração do defeito com amálgama, resina composta ou ionômero de vidro.
A prevenção é feita pela escovação meticulosa regular, uso de fio dental e limpeza profissional; deve haver uma quantidade adequada de flúor na pasta de dente e, a água potável não flor fluorada, como suplemento oral para as crianças.
