Neuralgia do trigêmeo

Neuralgia trigeminal geralmente é causada por

• Compressão do nervo trigêmeo em sua raiz por uma alça aberrante de uma artéria intracraniana (p. ex., artéria cerebelar inferior anterior, artéria basilar ectásica)

• Menos frequentemente, compressão da raiz do 5º par craniano (trigêmeo) no local onde este adentra o tronco encefálico

Outras causas menos comuns são compressão por tumor, má-formação arteriovenosa, aneurisma e, às vezes, placa de esclerose múltipla na zona de entrada da raiz (em geral, em pacientes mais jovens), mas essas causas costumam ser diferenciadas pela presença de perda sensorial e outros deficits associados.

Outros distúrbios que causam sintomas similares (p. ex., esclerose múltipla) algumas vezes são considerados neuralgia do trigêmeo e, em outras ocasiões, não. O importante é reconhecer a causa.

O mecanismo não é claro. Uma teoria sugere que a compressão do nervo causa desmielinização local, que pode resultar em geração de impulso ectópico (transmissão efáptica) e/ou desinibição das vias centrais da dor envolvendo o núcleo espinal do trigêmeo.

A dor decorrente da neuralgia do trigêmeo ocorre ao longo da distribuição de uma ou mais divisões sensitivas do nervo trigêmeo, com mais frequência a divisão maxilar. A dor é paroxística, e dura segundos até 2 minutos, mas as crises podem recorrer rapidamente — com uma frequência de até 100 vezes por dia. Essa dor é lancinante, excruciante e, às vezes, incapacitante.

Muitas vezes, a dor é deflagrada pelo contato com um ponto-gatilho na face ou por movimento (p. ex., mastigação, escovação dos dentes ou sorrir). Em geral, o paciente não tolera dormir com apoio nesse lado da face.

Em geral, somente um lado da face é afetado.

• Avaliação clínica

Os sintomas da neuralgia do trigêmeo costumam ser patognomônicos. Assim, algumas outras doenças que causam dor facial podem ser diferenciadas clinicamente:

• Hemicrânia crônica paroxística (síndrome de Sjaastad) é diferenciada pelas crises de cor mais longas (5 a 8 minutos) e sua resposta dramática à indometacina.

• Dor pós-herpética diferencia-se por sua duração constante (sem paroxismos), tipicamente exantema precedentes, cicatrizações e predileção pela divisão oftálmica.

• Enxaqueca, que pode causar dor facial atípica, distingue-se por dor mais prolongada e geralmente pulsátil.

• Em geral, pode-se diferenciar sinusite de dor odontogênica pelos achados associados (p. ex., secreção nasal, febre, cefaleia posicional, sensibilidade dentária)

O exame neurológico é normal na neuralgia do trigêmeo. Portanto, os deficits neurológicos (em geral perda da sensação facial) sugerem que a dor que se parece com a neuralgia trigeminal seja causada por outro distúrbio (p. ex., tumor, placas de esclerose múltipla, malformação vascular, outras lesões que comprimem o nervo ou interrompem suas vias no tronco encefálico). Nesses casos, indica-se RM.

• Em geral, anticonvulsivantes

Trata-se a neuralgia trigeminal com carbamazepina 200 mg por via oral 3 ou 4 vezes ao dia, que costuma ser eficaz por longos períodos; deve-se iniciá-la em 100 mg por via oral duas vezes ao dia, aumentando a dose para 100 a 200 mg/dia até o controle da dor (dose máxima diária 1.200 mg).

Se a carbamazepina é ineficaz ou tem efeitos adversos, pode-se tentar um dos fármacos a seguir:

• Oxcarbazepina

• Lamotrigina

• Gabapentina

• Baclofeno

• Fenitoína

• Amitriptilina

O bloqueio do nervo periférico proporciona alívio temporário. A toxina botulínica pode ser injetada entre a epiderme e a derme em pontos-gatilho em que a dor é sentida ou ao longo do trajeto dos ramos nervosos envolvidos. Esse tratamento pode ser benéfico, mas os dados são limitados.

Se, apesar dessas medidas, a dor continuar intensa, consideram-se tratamentos neuroablativos; no entanto, a eficácia pode ser temporária e a melhora pode ser seguida por dor recorrente que é até mais intensa que nos episódios anteriores. Cirurgia para aliviar a dor pode resultar em dormência facial. Dormência dolorosa (anestesia dolorosa) também pode resultar; ocorre em 4% dos pacientes após rizotomia.

Na craniotomia da fossa posterior, pode-se colocar um pequeno coxim para separar a alça vascular pulsante da raiz do trigêmeo (chamada descompressão microvascular ou procedimento de Jannetta). Na radiocirurgia Gamma Knife, a radiação gama foca o nervo trigêmeo proximal, no ponto em que ele emerge do tronco encefálico; esse procedimento interrompe os sinais de dor para o encéfalo. Lesões químicas ou eletrolíticas, ou compressão por balão, do gânglio do trigêmeo (gasseriano) podem ser feitas por via percutânea com uma agulha em posição estereotática. Ocasionalmente, seccionam-se as fibras entre o gânglio gasseriano e o tronco encefálico.

Algumas vezes, como último recurso para aliviar a dor intratável, o nervo trigêmeo é destruído.

Descompressão microvascular

Descompressão microvascular pode aliviar a dor devido à compressão vascular do par craniano afetado na neuralgia trigeminal, espasmo hemifacial ou neuralgia glossofaríngea. Para neuralgia do trigêmeo, a pressão é aliviada colocando-se uma esponja entre o 5º nervo craniano (trigêmeo) e a artéria de compressão (procedimento de Jannetta). Normalmente, esse procedimento alivia a dor, mas em cerca de 15% dos pacientes, a dor reaparece.

• Neuralgia trigeminal geralmente é causada por compressão por uma artéria intracraniana.

• A característica dor paroxística, lancinante, excruciante e, às vezes, incapacitante é frequentemente patognomônica.

• Tratar com carbamazepina, que geralmente é eficaz por longos períodos; se a carbamazepina é ineficaz ou tem efeitos adversos, tentar outro fármaco (p. ex., ooxcarbazepina, lamotrigina, gabapentina, baclofeno, pregabalina).

• Se apesar dessas medidas a dor continuar intensa, considerar descompressão microvascular ou tratamentos neuroablativos; no entanto, a eficácia pode ser temporária e a melhora pode ser seguida por dor recorrente mais intensa do que nos episódios anteriores.