Comprometimento cognitivo e demência vasculares

Comprometimento cognitivo e demência vasculares costumam resultar de múltiplos infartos cerebrais (ou, às vezes, hemorragias). Embora cada infarto possa, por si só, ser apenas minimamente sintomático, a combinação de múltiplos infartos pode causar perda neuronal ou axonal suficiente para prejudicar a função cerebral.

Existem quatro tipos principais de comprometimento cognitivo e demência vasculares (1):

• Comprometimento cognitivo e demência vasculares isquêmicos subcorticais

• Demência por múltiplos infartos

• Demência pós-AVE

• Demência mista

O comprometimento cognitivo e demência vasculares isquêmicos subcorticais é causado principalmente por doença de pequenos vasos. Podem desenvolver-se lesões subcorticais lacunares, bem como lesões na substância branca, que são essencialmente subcorticais. Comprometimento cognitivo e demência vasculares isquêmicos subcorticais podem incluir

• Infarto lacunar múltiplo: múltiplos infartos lacunares ocorrem nas massas brancas e cinzentas profundas do hemisfério cerebral.

• Demência de Binswanger: essa variante está associada a hipertensão grave mal controlada e doença vascular sistêmica. Ela provoca perda difusa e irregular de axônios e mielina com gliose generalizada, morte tecidual devido a um infarto, ou perda de suprimento de sangue para a massa branca do cérebro.

Demência por múltiplos infartos afeta vasos sanguíneos de tamanho médio, resultando em grandes infartos corticais.

A demência pós-AVE consiste em um declínio cognitivo irreversível imediato e/ou tardio que começa 6 meses após o AVE.

A demência mista caracteriza-se por comprometimento cognitivo vascular, demência e coexistência de outras patologias (p. ex., doença de Alzheimer, demência com corpos de Lewy).

Tipos incomuns de comprometimento cognitivo e demência vasculares incluem:

• Demência de um único infarto estratégico: infarto único que ocorre em uma área crucial do cérebro (p. ex., giro angular, tálamo).

• Angiopatia amiloide cerebral: a história clínica inclui declínio cognitivo lentamente progressivo, episódios neurológicos focais transitórios episódicos (chamados de crises amiloides) e déficits neurológicos focais de início súbito secundários a hemorragias intracerebrais lobares corticais.

• Demência vascular hereditária: a arteriopatia cerebral autossômica dominante com infartos subcorticais e leucoencefalopatia (ACADISL) é uma doença cerebral de pequenos vasos causada por mutações no NOTCH3 (receptor NotCH 3), que codifica um receptor transmembrana localizado nas células dos músculos lisos vasculares. A arteriopatia cerebral autossômica recessiva com infartos subcorticais e leucoencefalopatia (AARCISL) também é uma doença de pequenos vasos; é causada por mutações no gene HTRA1.

A angiopatia amiloide cerebral (AAC) consiste no acúmulo de proteína beta-amiloide nas paredes dos vasos sanguíneos cerebrais, resultando em alto risco de hemorragias intracerebrais. A AAC está presente em vários tipos de doenças hereditárias, mas é esporádica. A cognição pode ser normal; contudo, a prevalência da AAC é muito maior em pacientes com doença de Alzheimer do que na população em geral.

Os sinais e sintomas do comprometimento cognitivo e demência vasculares são semelhantes àqueles de outras demências (p. ex., perda de memória, função executiva prejudicada, dificuldade de iniciar ações ou tarefas, raciocínio lento, alterações de personalidade e humor, déficits de linguagem). No entanto, em comparação com a doença de Alzheimer, o comprometimento cognitivo e demência vasculares tendem a causar perda de memória mais tarde e afetar a função executiva mais precocemente. Além disso, os sintomas podem variar dependendo de onde o infarto ocorre.

Diferentemente de outras demências, a demência multi-infarto tende a progredir em fases distintas; cada episódio é acompanhado por declínio intelectual, seguido ocasionalmente por discreta recuperação. O comprometimento cognitivo e a demência vasculares subcorticais causados por lesão isquêmica de pequenos vasos (inclusive os múltiplos infartos lacunares e a demência de Binswanger) tendem a causar pequenos deficits incrementais; assim o declínio parece gradual.

À medida que a doença progride, muitas vezes ocorrem deficits neurológicos focais:

• Exacerbação dos reflexos tendinosos profundos

• Resposta extensora plantar

• Anormalidades da marcha

• Fraqueza de um membro

• Hemiplegias

• Paralisia pseudobulbar com riso e choro patológico

• Outros sinais de disfunção extrapiramidal

• Afasias

A perda cognitiva pode ser focal. Por exemplo, a memória de curto prazo pode ser menos afetada do que em outras formas de demência. Como a perda pode ser focal, os pacientes podem reter mais aspectos da função mental. Portanto, os pacientes com afasia parcial podem estar mais cientes de seus deficits, e a depressão pode ser mais comum que em outras demências.

Pacientes com ACADISL comumente apresentam comprometimento cognitivo, enxaqueca, cefaleia e/ou acidente vascular encefálico. AARCISL pode causar alopecia e espondilose. A idade de início varia.

• Geralmente similar ao diagnóstico inicial das outras demências

• Neuroimagem

O diagnóstico do comprometimento cognitivo e demência vasculares é semelhante ao diagnóstico de outras demências. Um diagnóstico geral da demência exige todos os seguintes:

• Sintomas cognitivos ou comportamentais (neuropsiquiátricos) interferem na capacidade de funcionar no trabalho ou fazer atividades diárias habituais.

• Esses sintomas representam uma queda em relação aos níveis anteriores de funcionamento.

• Esses sintomas não são explicados por delirium ou transtorno psiquiátrico.

A avaliação da função cognitiva envolve fazer a anamnese do paciente e com alguém que conhece o paciente, além do exame do estado mental ao leito ou, se o teste ao leito for inconclusivo, testes neuropsicológicos formais.

A diferenciação de comprometimento cognitivo e demência vasculares de outras demências baseia-se em avaliação clínica. Os fatores que sugerem comprometimento cognitivo e demência vasculares (ou doença de Alzheimer com doença cerebrovascular) são:

• Evidências em exames de imagem de infartos cerebrais e outros danos vasculares cerebrais

• Características clínicas do comprometimento cognitivo e demência vasculares (p. ex., disfunção executiva proeminente, perda leve ou ausência de memória)

• Classificação isquêmica de Hachinski modificada alta (se testes de imagem cerebrais não estiverem disponíveis)

A confirmação do comprometimento cognitivo e demência vasculares requer história de acidente vascular encefálico ou evidências de uma causa vascular para a demência detectada por neuroimagem. Se houver sinais focais neurológicos ou evidências de doença cerebrovascular, deve-se realizar uma avaliação completa para acidente vascular encefálico.

TC e RM podem mostrar

• Infartos múltiplos bilaterais no hemisfério dominante e nas estruturas límbicas

• Múltiplos acidente vascular encefálico lacunares

• Lesões periventriculares da substância branca que se estendem até a substância branca profunda

• Na demência de Binswanger, leucoencefalopatia no centro semioval do cérebro adjacente ao córtex, geralmente com múltiplas lacunas afetando as estruturas profundas da substância cinzenta (p. ex., gânglios da base e núcleos do tálamo)

• Na ACADISL e na AARCISL, hiperintensidades difusas da substância branca com lesões isquêmicas nas regiões subcorticais, incluindo o envolvimento característico do lobo temporal anterior

• Na angiopatia amiloide cerebral, hemorragia lobar, micro-hemorragia cortical múltipla ou siderose superficial

As características principais podem ajudar a distinguir a doença de Alzheimer do comprometimento cognitivo e demência vasculares (ver tabela Diferenças entre comprometimento cognitivo e demência vasculares e doença de Alzheimer). A classificação isquêmica de Hachinski às vezes é utilizada para ajudar a distinguir comprometimento cognitivo e demência vasculares (principalmente demência por múltiplos infartos) da doença de Alzheimer quando não há testes de imagem cerebrais disponíveis (1).

Pode-se confirmar o diagnóstico da ACADISL e da ACADISL por testes genéticos, que identificam mutações características do gene NotCH3 na ACADISL e do gene HTRA1 na AARCISL. Às vezes, em vez disso, pode-se fazer biópsia de pele para confirmar o diagnóstico da ACADISL.

• Medidas de segurança e suporte

• Tratamento dos fatores de risco vascular, incluindo cessação de tabagismo

As medidas de segurança e suporte para comprometimento cognitivo e demência vasculares são similares àquelas para outras demências. Por exemplo, o ambiente deve ser iluminado, alegre e familiar, e deve ser projetado para reforçar a orientação (p. ex., colocar grandes relógios e calendários no ambiente). Medidas para garantir a segurança do paciente (p. ex., sistemas de monitoramento de sinal para os pacientes que perambulam) devem ser implementadas.

Os sintomas problemáticos podem ser tratados.

Tratar os fatores de risco vascular (p. ex., hipertensão, diabetes, hiperlipidemia) pode desacelerar a progressão do comprometimento cognitivo e demência vasculares e ajudar a prevenir acidentes vasculares cerebrais futuros, que podem causar mais comprometimento cognitivo. O tratamento abrange:

• Controle da pressão arterial

• Terapia para baixar o colesterol

• Regulação da glicose no plasma (90 a 150 mg/dL)

• Cessação do tabagismo

Medicamentos, como inibidores da colinesterase e memantina, podem ajudar se também houver doença de Alzheimer. Inibidores da colinesterase podem melhorar a função cognitiva. Memantina, um antagonista de NMDA (N-metil-d-aspartate), pode ajudar a retardar a perda da função cognitiva em pacientes com demência moderada a grave e pode ser sinergético quando utilizado com um inibidor de colinesterase.

Mas a eficácia dos inibidores da colinesterase e da memantina é incerta no comprometimento cognitivo e demência vasculares. Entretanto, um ensaio desses medicamentos é razoável porque pacientes idosos com comprometimento cognitivo e demência vasculares também podem ter doença de Alzheimer.

A taxa de mortalidade em 5 anos para pacientes com demência vascular é de ~60%, a mais alta para a maioria das formas de demência, provavelmente por causa da coexistência de outras doenças ateroscleróticas.