A morte encefálica, também conhecida como morte encefálica/morte por critérios neurológicos, refere-se à perda permanente da função cerebral que não pode retomar espontaneamente e não pode ser restaurada por intervenções médicas. A função de todo o cérebro e tronco cerebral é perdida, resultando em coma, sem respiração espontânea e perda de todos os reflexos do tronco cerebral. Os reflexos medulares, incluindo os reflexos tendinosos profundos, de flexão plantar e retirada, podem estar preservados.
O conceito de morte encefálica evoluiu porque os respiradores e os medicamentos podem manter indefinidamente as funções cardiopulmonares e outras funções corporais, apesar da interrupção completa da função cerebral. A determinação de que morte/morte encefálica por critérios neurológicos (i.e., cessação total da função cerebral integrada, especialmente a do tronco encefálico) constitui a morte de uma pessoa foi aceita legal e culturalmente na maior parte do mundo.
A morte encefálica/morte por critérios neurológicos não pode ser determinada em lactentes < 37 semanas de idade.
Diagnóstico da morte encefálica/morte por critérios neurológicos
Determinação seriada dos critérios clínicos para demonstrar perda permanente da função cerebral, incluindo a do tronco encefálico
Teste de apneia
Às vezes, eletroencefalografia (EEG), exames de imagem vascular cerebral, ou ambos
Para um médico declarar morte encefálica (ver tabela Diretrizes para determinar a morte encefálica (em pacientes com ≥ 37 semanas de idade) (1), os seguintes requisitos devem ser atendidos:
Uma lesão cerebral catastrófica e permanente conhecida deve ter ocorrido.
Uma causa estrutural ou metabólica de lesão cerebral deve estar presente.
Deve-se excluir o uso de medicamentos potencialmente anestésicos (incluindo depressores do sistema nervoso e álcool) ou paralisantes e drogas ilícitas, especialmente autoadministrados.
Anormalidades metabólicas potencialmente reversíveis, incluindo hipoglicemia e anormalidades ácido-base e eletrolíticas, devem ser excluídas.
A morte encefálica não deve ser declarada ou considerada e a avaliação da morte encefálica não deve ser feita se qualquer um dos seguintes estiver presente:
O paciente está respirando espontaneamente.
O paciente pode ser estimulado.
O paciente não está em coma.
O paciente tem reflexos do tronco cerebral intactos.
Os médicos que avaliam a morte encefálica (p. ex., neurologistas, neurocirurgiões, intensivistas) precisam de treinamento adequado e devem ser credenciados. A avaliação da morte encefálica só deve ser iniciada pelo menos 24 horas após uma lesão cerebral capaz de causar morte encefálica.
Se hipotermia estiver presente, uma temperatura central < 36° C deve ser aumentada lentamente para > 36° C por ≥ 24 horas. A pressão arterial sistólica deve ser ≥ 100 mmHg e a pressão arterial deve ser mantida em ≥ 75 mmHg. Se houver suspeita de estado epiléptico, deve-se fazer um EEG. Em adultos, após todas as doenças clínicas complicadas terem sido excluídas e um exame neurológico abrangente com o teste necessário ter sido realizado, pode-se confirmar a morte encefálica. Pelo menos 1 avaliação completa da morte encefálica por um médico deve ser feita para um adulto, mas recomenda-se fazer pelo menos 1 exame adicional de morte encefálica subsequentemente pelo mesmo médico, ou outro médico independente, para reduzir o risco de uma avaliação falso-positiva. Para crianças, alguns estados aconselham os médicos a fazer 2 exames separados por médicos independentes separados por pelo menos 48 horas (1).
O exame inclui
Avaliação da reatividade da pupila
Avaliação do reflexos oculovestibulares, oculocefálicos e corneanos
Teste de apneia
Às vezes, EEG ou testes de perfusão cerebral são utilizados para confirmar a ausência de atividade cerebral ou fluxo sanguíneo cerebral e, assim, fornecem evidências adicionais aos membros da família, mas esses testes não são geralmente necessários. Eles são indicados quando testes de apneia não são hemodinamicamente tolerados e quando um único exame neurológico é desejável (p. ex., para agilizar a captação de órgãos para transplante).
Diretrizes para determinar morte encefálica/morte por critérios neurológicos em pacientes com ≥ 37 semanas de idade*†
Os 8 itens a seguir devem ser confirmados para se declarar a morte encefálica: |
1. A causa do coma é conhecida, catastrófica e suficiente para explicar a perda irreversível e permanente de todas as funções cerebrais. |
2. Depressores do SNC e drogas ilícitas; distúrbios metabólicos, ácido-base e eletrólitos; hipotermia (< 36° C); e hipotensão (pressão arterial média < 75 mmHg) foram excluídos. Nenhum bloqueador neuromuscular contribui para os achados neurológicos. |
3. O paciente está em coma e não responde à estimulação visual, auditiva e tátil. Qualquer movimento observado pode ser totalmente atribuído aos reflexos da medula espinal. |
4. Tosse, reflexos faríngeos (engasgos) ou ambos estão ausentes. |
5. As respostas corneanas e pupilares à luz estão ausentes bilateralmente. |
6. Deve-se demonstrar o teste do reflexo oculocefálico bilateral que mostra movimento ocular fixo com rotação da cabeça e o texto de reflexo vestíbulo-ocular calórico e que não mostra resposta calórica após a aplicação de água gelada à membrana timpânica. |
7. Um teste de apneia é feito. PROCEDIMENTO: antes do teste de apneia, administra-se oxigênio a 100% por ≥ 10 minutos. Gasometria arterial é feita para documentar uma PaCO2 de 35–45 mmHg e um pH de 7,35–7,45. Se o paciente tiver hipercarbia crônica diagnosticada, o nível de PaCO2 considerado deve ser a linha de base do paciente. O teste da apneia é realizado desconectando-se o respirador do tubo endotraqueal. Pode-se fornecer oxigênio (4-6 L/min) por difusão por uma cânula colocada ao longo do tubo endotraqueal. Apesar do estímulo ventilatório do aumento passivo da PaCO2, a morte encefálica requer ausência de respiração espontânea, pH < 7,30 e PaCO2 ≥ 60 mmHg e ≥ 20 mmHg acima da linha de base do paciente. NOTA: o teste da apneia deve ser realizado com extremo cuidado para minimizar os riscos de hipóxia e hipotensão, particularmente em potenciais doadores de órgãos. O teste deve ser interrompido e amostras de sangue arterial devem ser coletadas se qualquer um dos seguintes ocorrer durante o teste:
Os procedimentos de teste de apneia podem ser utilizados em pacientes que recebem oxigenação por membrana extracorpórea. |
8. Foi estabelecido pelo menos um dos 4 seguintes critérios: |
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* Based on Greer DM, Kirschen MP, Lewis A, et al: Pediatric and adult brain death/death by neurologic criteria consensus guideline: Report of the AAN Guidelines Subcommittee, AAP, CNS, and SCCM. Neurology 101 (24):1112–1132, 2023. doi: 10.1212/WNL.0000000000207740 Epub 2023 Oct 11. |
† Antes do exame de morte encefálica, deve-se informar a família ou os responsáveis do paciente sobre o processo e oferecer a oportunidade de testemunhar o processo de avaliação da morte encefálica, que pode ajudá-los a aceitar que a morte encefálica ocorreu. |
EEG = eletroencefalografia; PaCO2 = pressão parcial de dióxido de carbono. |
Referência sobre diagnóstico
1. Greer DM, Kirschen MP, Lewis A, et al: Pediatric and adult brain death/death by neurologic criteria consensus guideline: Report of the AAN Guidelines Subcommittee, AAP, CNS, and SCCM. Neurology 101 (24):1112–1132, 2023. doi: 10.1212/WNL.0000000000207740 Epub 2023 Oct 11.
Prognóstico da morte encefálica/morte por critérios neurológicos
O diagnóstico de morte encefálica equivale ao de morte do indivíduo. Nenhum outro tratamento pode evitar a morte.
Após a confirmação da morte encefálica, todos os tratamentos de suporte cardíaco e respiratório são encerrados. A suspensão do suporte ventilatório resulta em arritmias terminais. Podem ocorrer reflexos motores medulares durante apneia terminal; incluem arqueamento do dorso, rotação do pescoço, enrijecimento dos membros inferiores e flexão dos membros superiores (conhecida como sinal de Lázaro). Os familiares que desejam estar presentes durante o desligamento do respirador devem ser alertados sobre esses movimentos reflexos.
