Enxaqueca é uma cefaleia primária episódica e crônica. Tipicamente os sintomas se manifestam por 4 a 72 horas e podem ser graves. A dor geralmente é unilateral, pulsátil, piora com o esforço e é acompanhada de sintomas como náuseas e sensibilidade a luz, som ou odores. As auras ocorrem em cerca de 25% dos pacientes, habitualmente logo antes do início da cefaleia. O diagnóstico é clínico. O tratamento é feito com triptanos, di-hidroergotamina, antieméticos e analgésicos. Os esquemas de prevenção incluem modificações do estilo de vida (p. ex., dos hábitos de dormir ou da dieta) e medicamentos (p. ex., betabloqueadores, amitriptilina, topiramato, divalproex, anticorpos monoclonais).
(Ver também Abordagem ao paciente com cefaleia.)
Epidemiologia da migrânea
A enxaqueca é a causa mais comum de cefaleia recorrente moderada a grave; nos Estados Unidos, a prevalência de 1 ano é 18% em mulheres e 6% em homens. A enxaqueca surge geralmente durante a puberdade ou no início da idade adulta, oscila em frequência e gravidade nos anos subsequentes e diminui após os 50 anos de idade. Estudos mostram uma concentração familiar da enxaqueca.
Evidências baseadas na avaliação dos veteranos nos conflitos do Iraque e Afeganistão sugerem que enxaquecas podem frequentemente se desenvolverem após lesão encefálica traumática leve.
Fisiopatologia da migrânea
Considera-se a enxaqueca uma síndrome dolorosa neurovascular, com alteração do processamento neuronal central (ativação dos núcleos do tronco encefálico, hiperexcitabilidade cortical e depressão cortical disseminada) e comprometimento do sistema trigeminovascular (deflagrando a liberação de neuropeptídeos que produzem inflamação dolorosa nos vasos cranianos e na dura-máter).
Muitos fatores desencadeantes potenciais da enxaqueca foram identificados; incluem os seguintes:
Ingestão de vinho tinto
Omissão de refeições
Estímulos aferentes em excesso (p. ex., luzes brilhantes, odores fortes)
Alterações climáticas
Privação de sono
Estresse
Fatores hormonais, especialmente menstruação
Certos alimentos
Os gatilhos alimentares variam de uma pessoa para outra.
Traumatismo craniano, dor no pescoço ou disfunção da articulação temporomandibular, algumas vezes, deflagram ou exacerbam a enxaqueca.
A flutuação dos níveis de estrogênios constitui um potente fator deflagrador de enxaqueca. Em muitas mulheres, a enxaqueca surge na menarca, ataca gravemente durante a menstruação (enxaqueca menstrual) e piora durante a menopausa. Na maioria das mulheres, ocorre remissão da enxaquecas durante a gestação (mas, às vezes, há exacerbação durante o 1º ou 2º trimestre); elas pioram após o parto, quando os níveis de estrogênios diminuem rapidamente.
Contraceptivos orais e outras terapias hormonais ocasionalmente deflagram ou agravam a enxaqueca e têm sido associados ao acidente vascular encefálico em mulheres que apresentam enxaqueca com aura.
A enxaqueca hemiplégica familiar, um subtipo raro de enxaqueca, está associada a defeitos genéticos nos cromossomos 1, 2 e 19. O papel dos genes nas formas mais comuns de enxaqueca está sendo estudado. Em algumas famílias, o fenótipo da enxaqueca varia muito, causando principalmente cefaleia em alguns membros da família, vertigem em outros e hemiplegia ou aura em outros. Na verdade, esse achado sugere que a enxaqueca pode ser uma doença mais generalizada e não apenas um transtorno envolvendo cefaleia.
Sinais e sintomas da migrânea
Muitas vezes, um pródromo (sensação de que a enxaqueca está começando) anuncia as crises. O pródromo pode incluir alterações de humor, dor cervical, desejos alimentares, perda de apetite, náuseas ou uma combinação.
A aura precede as crises em cerca de 25% dos pacientes. As auras são transtornos neurológicos temporários que podem afetar os sentidos, equilíbrio, coordenação muscular, fala ou visão; elas têm duração de minutos a uma hora (migrânea com aura). A aura pode persistir após o início da cefaleia. Com mais frequência, as auras compreendem sintomas visuais (espectro de fortificação — p. ex., lampejos binoculares, arcos de luzes cintilantes, zigue-zagues luminosos, escotomas). Parestesias e dormência (começando, geralmente, em uma das mãos e estendendo-se ipsolateralmente ao membro superior e à face), distúrbios da fala e disfunção temporária do tronco encefálico (causando, por exemplo, ataxia, confusão e até mesmo obnubilação) são menos comuns que as auras visuais. Alguns pacientes têm crises de aura, com pouca ou nenhuma cefaleia.
A cefaleia varia de moderada a intensa e as crises duram de 4 horas a vários dias, geralmente desaparecendo com o sono. A dor geralmente é unilateral, mas pode ser bilateral, frequentemente com distribuição frontotemporal e sendo tipicamente descrita como pulsátil ou latejante.
A enxaqueca é mais que uma cefaleia. Sintomas associados, como náuseas (e ocasionalmente vômito), fotofobia, sonofobia e osmofobia, são evidentes. Os pacientes relatam dificuldade de concentração durante as crises. A atividade física diária geralmente agrava a enxaqueca; esse efeito, somado a fotofobia e sonofobia, estimula a maioria dos pacientes a deitar em um quarto escuro e silencioso durante as crises. Crises graves podem ser incapacitantes, desorganizando a vida familiar e as condições de trabalho.
As crises variam de modo significativo em frequência e gravidade. Muitos pacientes apresentam vários tipos de cefaleia, incluindo crises mais brandas sem náuseas ou fotofobia; essas crises podem assemelhar-se à cefaleia tensional, porém são uma forma frustra de enxaqueca.
Enxaqueca crônica
Os pacientes com enxaqueca episódicas podem desenvolver enxaqueca crônica. Esses pacientes têm cefaleias ≥ 15 dias/mês. Esse transtorno de cefaleia era denominado cefaleia mista ou combinada, pelas características da enxaqueca e da cefaleia tensional. Essas dores de cabeça muitas vezes se desenvolvem em pacientes que utilizam exageradamente medicamentos para tratamento agudo da dores de cabeça.
Outros sintomas
Outras formas raras de enxaqueca podem causar outros sintomas:
A enxaqueca com aura do tronco cerebral (anteriormente chamada enxaqueca da artéria basilar) causa combinações de vertigem, ataxia, perda de campo visual, distúrbios sensoriais, fraqueza focal e alteração do nível de consciência.
A enxaqueca hemoplégica, que pode ser esporádica ou familiar, causa fraqueza unilateral.
Diagnóstico da migrânea
Avaliação clínica
O diagnóstico da enxaqueca baseia-se em sintomas característicos e em um exame físico normal, incluindo um exame neurológico completo.
Resultados alarmantes que sugerem um diagnóstico alternativo (mesmo em pacientes em que sabe-se que têm enxaqueca) incluem:
Dor que atinge o pico de intensidade em alguns segundos ou menos (cefaleia “em trovoada”)
Início após os 50 anos de idade
Cefaleia que aumenta de intensidade e frequência por semanas ou mais
História de câncer (metástases cerebrais) e doenças com imunossupressão (p. ex., infecção por HIV aids)
Febre, sinais meníngeos, alteração do estado mental ou uma combinação
Deficits neurológicos focais persistentes
Alteração clara de um padrão de cefaleia estabelecido
Os pacientes com sintomas característicos e sem sinais alarmantes não necessitam de outros exames. Os pacientes com sinais de alerta costumam precisar de exames, incluindo RM e, às vezes, punção lombar.
Erros diagnósticos comuns incluem os seguintes:
Não perceber que a enxaqueca frequentemente causa dor bilateral e nem sempre é descrita como latejante
Diagnosticar erroneamente a enxaqueca como cefaleia por sinusopatia ou esforço ocular por ausência de sintomas autonômicos e visuais
Admitir que qualquer cefaleia represente outro ataque de enxaqueca (uma cefaleia “em trovoada” ou a alteração no padrão anterior de cefaleia pode indicar um novo distúrbio potencialmente grave)
Confundir a enxaqueca com aura com um ataque isquêmico transitório, em especial quando a aura ocorre sem cefaleia, em indivíduos idosos
Diagnosticar cefaleia “em trovoada” como enxaqueca porque um triptano a alivia (o triptano também pode aliviar cefaleia devido à hemorragia subaracnoide)
Vários distúrbios incomuns podem mimetizar a enxaqueca com aura:
Dissecção da artéria carótida ou vertebral
Vasculite cerebral
Doença de Moyamoya
ACADISL (arteriopatia autossômica dominante cerebral com infartos subcorticais e leucoencefalopatia)
Síndrome MELAS (encefalomiopatia mitocondrial, acidose láctica e episódios de acidentes vasculares)
Tratamento da migrânea
Eliminação de gatilhos óbvios
Técnicas de relaxamento, ioga ou intervenções comportamentais
Para cefaleias leves, paracetamol ou AINEs
Para crises agudas, triptanos, lasmiditan, gepants, ou di-hidroergotamina além de um antiemético antagonista da dopamina
Aparelhos neuromoduladores para tratamento agudo e prevenção
Uma explicação completa sobre o distúrbio ajuda os pacientes a entenderem que, embora a enxaqueca não possa ser curada, pode ser controlada, o que os faz participar melhor do tratamento.
Deve-se solicitar aos pacientes que mantenham um diário sobre as cefaleias para documentar o número e a hora das crises, possíveis fatores desencadeantes e resposta ao tratamento. Quando possível, os fatores desencadeantes identificados são eliminados. Contudo, a eliminação dos gatilhos pode ser exagerada.
A escolha dos medicamentos utilizados para tratar a cefaleia aguda com migrânea baseia-se na frequência, duração e gravidade das crises. Analgésicos, antieméticos, triptanos, lasmiditana, gepants (antagonistas do receptor de peptídeo relacionado ao gene da calcitonina de moléculas pequenas [CGRP]) ou di-hidroergotamina podem ser utilizados (1). Se os pacientes desejam evitar medicamentos ou se os medicamentos foram ineficazes, tratamentos neuromoduladores às vezes pode ser utilizada para ataques agudos e/ou prevenção.
Pacientes que com frequência (p. ex., > 2 dias/semana) utilizam medicamentos para tratar suas crises agudas de enxaqueca (particularmente analgésicos que contêm butalbital, triptanos, ergotamina ou opioides) devem ser tratados com medicamentos preventivos para enxaqueca combinados com um programa para interromper o uso excessivo de analgésicos.
Os médicos algumas vezes recomendam intervenções comportamentais (biofeedback, controle de estresse e/ou psicoterapia) para tratar a enxaqueca especialmente quando o estresse é o principal gatilho ou quando analgésicos são utilizados em excesso.
Ioga pode reduzir a frequência e intensidade da cefaleia; aumenta o tônus vagal e diminui o estímulo simpático, melhorando assim o equilíbrio autonômico cardíaco. Técnicas de relaxamento podem reduzir a atividade do sistema nervoso simpático, aliviar a tensão muscular e alterar a atividade das ondas cerebrais.
Crises agudas
Administram-se AINEs ou paracetamol para tratar crises de enxaqueca leve a moderada.
Se esses fármacos forem ineficazes, os médicos devem considerar o uso de triptanos ou di-hidroergotamina. Uma boa resposta à di-hidroergotamina ou ao triptano não deve ser interpretada como diagnóstico de enxaqueca, pois esses fármacos podem aliviar a cefaleia decorrente de hemorragia subaracnoidea ou outras anormalidades estruturais.
Se as crises leves piorarem ou se as crises forem graves desde o início, pode-se utilizar triptanos ou di-hidroergotamina. Quando a náuseas é proeminente, combinar um triptano com um antiemético no início dos ataques é eficaz.
Os triptanos são agonistas seletivos dos receptores 1B, 1D de serotonina. Não são propriamente analgésicos, mas bloqueiam a liberação de neuropeptídeos que deflagram a dor da enxaqueca. Os triptanos são mais eficazes quando tomados no início das crises. Estão disponíveis nas formas oral, intranasal e subcutânea; as formas subcutâneas são mais eficazes, mas tem mais efeitos adversos. O uso excessivo de triptanos também leva à cefaleia por uso excessivo de medicações. Triptanos e di-hidroergotamina podem causar constrição da artéria coronária e, portanto, são contraindicados a pacientes com coronariopatias ou hipertensão não controlada; devem ser utilizados com cautela em pacientes idosos e naqueles com fatores de risco vasculares. Ubrogepantes e rimegepantes, que são gepants, são alternativas.
Pode-se utilizar lasmiditana [um novo agonista seletivo do receptor da serotonina (5-HT) 1F] ou um gepante, como ubrogepante ou rimegepante, quando triptanos ou di-hidroergotamina são contraindicados por causa de doenças cardiovasculares. O lasmiditano, que tem uma afinidade muito maior pelos receptores de serotonina 1F do que pelos receptores 1B, não tem contraindicações cardiovasculares. (Triptanos causam vasoconstrição ativando os receptores 5-HT1B.) Até o momento, gepantes não têm precauções ou contraindicações cardiovasculares e não apresentam efeitos cardiovasculares ou gastrointestinais graves.
Um antiemético (p. ex., metoclopramida, proclorperazina) isolado pode ser utilizado para aliviar crises leves ou moderadas. Supositórios de proclorperazina (25 mg) ou comprimidos (10 mg) são uma opção para pacientes que não toleram os triptanos e outros vasoconstritores.
Evidências corroboram o uso de dispositivos neuromoduladores para crises agudas e prevenção da enxaqueca crônica.
Crises intratáveis
Líquidos IV (p. ex., 1 a 2 L de solução fisiológica a 0,9%) podem ajudar a aliviar a cefaleia e aumentar a sensação de bem-estar, especialmente em pacientes desidratados por causa de vômitos.
Di-hidroergotamina IV com um antiemético antagonista da dopamina (p. ex., 10 mg de metoclopramida, IV 5 a 10 mg de proclorperazina, IV) é benéfica para interromper as crises persistentes muito graves. A di-hidroergotamina está disponível também como droga subcutânea e spray nasal.
Os opioides devem ser utilizados como último recurso (fármaco de resgate) para cefaleia intensa quando outras medidas são ineficazes.
Enxaquecas crônicas
Os mesmos medicamentos administrados para prevenir enxaquecas episódicas, como anticorpos que bloqueiam o CGRP, são utilizados para tratar enxaquecas crônicas. Além disso, há fortes evidências de suporte para onabotulinumtoxinA e o topiramato.
Evidências corroboram o uso da neuroestimulação para o tratamento agudo e prevenção da enxaqueca crônica. As opções não invasivas incluem estimulação supraorbital, estimulação do nervo vago, estimulação magnética transcraniana de pulso único e estimulação elétrica remota.
Tratamentos neuromoduladores
Tratamentos neuromoduladores, que afetam a atividade cerebral por meio de correntes elétricas ou campos magnéticos, podem ser não invasivos, utilizando aparelhos comercialmente disponíveis. Também podem ser utilizados para tratar e prevenir crises.
A estimulação magnética transcraniana não invasiva, utilizando um dispositivo portátil aplicado à parte de trás da cabeça, pode aliviar a enxaqueca aguda (3). Um dispositivo que utiliza uma braçadeira para liberar um estímulo elétrico cutâneo não doloroso (chamado neuromodulação elétrica remota) pode aliviar a dor aguda da enxaqueca. Um aparelho portátil que fornece estimulação não invasiva do nervo vago também é eficaz.
Pode-se utilizar estimulação do nervo trigêmeo, com um aparelho aplicado à testa, em pacientes com ≥ 18 anos para tratar crises agudas de enxaqueca (com ou sem aura) ou para reduzir a frequência das crises.
Aparelhos neuromoduladores não invasivos não têm efeitos adversos significativos. Tratamentos invasivos tendem a estar disponíveis apenas em centros especializados e têm riscos maiores do que os tratamentos não invasivos.
Referências sobre o tratamento
1. Marmura MJ, Silberstein SD, Schwedt TJ: The acute treatment of migraine in adults: The American Headache Society evidence assessment of migraine pharmacotherapies. Headache 55 (1):3–20, 2015.
2. Miller S, Sinclair AJ, Davies B, Matharu M: Neurostimulation in the treatment of primary headaches. Pract Neurol 16 (5):362–375, 2016. doi: 10.1136/practneurol-2015-001298
3. Lipton RB, Dodick DW, Silberstein SD, et al: Single-pulse transcranial magnetic stimulation for acute treatment of migraine with aura: A randomised, double-blind, parallel-group, sham-controlled trial. Lancet Neurol 9:373–380, 2010. doi: 10.1016/S1474-4422(10)70054-5
Prognóstico da enxaqueca
Para alguns pacientes, a enxaqueca é um desconforto ocasional e tolerável. Para outros, constitui uma enfermidade devastadora, resultando em períodos frequentes de incapacidade, perda de produtividade e diminuição drástica da qualidade de vida.
Prevenção da migrânea
A terapia preventiva diária é justificada quando enxaquecas constantes interferem nas atividades, apesar do tratamento agudo. Alguns especialistas consideram a onabotulinumtoxinA o fármaco de escolha.
Para pacientes que fazem uso frequente de analgésicos (p. ex., > 2 dias/semana), especialmente aqueles com cefaleia por uso excessivo de medicamento, os medicamentos preventivos devem ser combinados a um programa para interromper os analgésicos utilizados em excesso. A escolha do medicamento pode ser orientada por distúrbios coexistentes, como o seguinte:
Uma dose de amitriptilina ao deitar para pacientes com insônia
Um betabloqueador para pacientes com hipertensão ou coronariopatia
Topiramato, que pode induzir perda ponderal, para os pacientes com obesidade ou em risco de ganho de peso
Anticorpo monoclonal (p. ex., erenumabe, fremanezumabe, galcanezumabe) se outros medicamentos são ineficazes
Pode-se utilizar gepantes para crises agudas (ubrogepante, rimegepante) e prevenção (atogepante, rimegepante) da enxaqueca
Anticorpos monoclonais e gepants que são utilizados para prevenir enxaquecas bloqueiam a ativação do peptídeo relacionado com o gene da calcitonina (CGRP), o que pode precipitar a enxaquecas (1).
Tratamentos neuromoduladores podem ajudar. Estimulação transcutânea do nervo supraorbital, utilizando um aparelho aplicado à testa, pode reduzir a frequência das enxaquecas (2). Indica-se estimulação magnética transcraniana, por meio de um aparelho colocado na parte de trás do crânio, para o tratamento agudo e profilático da enxaqueca em adolescentes (≥ 12) e adultos.
Referências sobre prevenção
1. Jain S, Silberstein SD: Invited commentary on preventive anti-migraine therapy (PAMT). Curr Treat Options Neurol 21 (4):14, 2019. doi:10.1007/s11940-019-0555-4.
2. Schoenen J, Vandersmissen B, Jeangette S, et al: Migraine prevention with a supraorbital transcutaneous stimulator: A randomized controlled trial. Neurol 80 (8):697–704, 2013. doi: https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e3182825055
Pontos-chave
A enxaqueca é uma cefaleia primária comum.
Os sintomas podem incluir dor latejante unilateral ou bilateral, náuseas, sensibilidade a estímulos sensoriais (p. ex., luz, sons, cheiros), sintomas prodrômicos inespecíficos e sintomas neurológicos temporários que precedem a cefaleia (auras).
Diagnosticar a enxaqueca com base em achados clínicos; se os pacientes têm sinais de alerta, muitas vezes são necessários exames de imagem ou outros testes.
Tratamento de suporte, incluindo evitar gatilhos, utilizar biofeedback, tratar estresse e psicoterapia, conforme apropriado.
Tratar a maioria das cefaleias com analgésicos, di-hidroergotamina IV ou triptanos.
Se as crises são frequentes e interferem nas atividades, utilizar terapia preventiva [p. ex., anticorpos monoclonais que bloqueiam o peptídeo relacionado com o gene da calcitonina (CGRP, na sigla em inglês), amitriptilina, um betabloqueador, um gepante, topiramato, divalproex], onabotulinumtoxinA, ou, às vezes, tratamentos neuromoduladores.
