Os acidentes vasculares cerebrais são um grupo de distúrbios que envolvem interrupção focal e súbita do fluxo sanguíneo encefálico, que causa deficits neurológicos. Acidentes vasculares encefálicos podem ser
Isquêmicos (80%), tipicamente resultante de trombose ou embolia
Hemorrágicos (20%), resultante de ruptura vascular, (p. ex., hemorragia subaracnoide, hemorragia intracerebral)
Sintomas transitórios de acidente vascular encefálico (normalmente com duração < 1 hora) sem evidências de infarto cerebral agudo (com base em RM ponderada por difusão) são denominados crise isquêmica transitória (AIT).
Nos Estados Unidos, o acidente vascular encefálico é a 5ª causa mais comum de morte e a causa mais comum de deficiência neurológica em adultos.
Os AVC comprometem as artérias cerebrais (ver figura Artérias do cérebro), tanto as da circulação anterior, que consiste em ramos da artéria carótida interna, como as da circulação posterior, que consiste em ramos das artérias vertebral e basilar.
Artérias do cérebro
A artéria cerebral anterior supre as porções mediais dos lobos frontal e parietal e o corpo caloso. A artéria cerebral média supre grandes porções das superfícies laterais dos lobos frontal, parietal e temporal. Os ramos das artérias cerebrais anterior e média (artérias lenticuloestriadas) suprem os gânglios da base e o limbo anterior da cápsula interna. As artérias vertebral e basilar suprem o tronco encefálico, cerebelo, córtex cerebral posterior e lobo temporal medial. As artérias cerebrais posteriores bifurcam-se da artéria basilar para suprir os lobos temporal medial (incluindo o hipocampo) e occipital, tálamo e corpos mamilares e geniculados. A circulação anterior e a circulação posterior comunicam-se no círculo arterial cerebral via artéria comunicante posterior. |
Fatores de risco
Os seguintes são fatores de risco modificáveis que contribuem para um risco aumentado de acidente vascular encefálico:
Tabagismo
Resistência à insulina
Obesidade abdominal
Falta de atividade física
Dieta de alto risco (p. ex., rica em gorduras saturadas, gorduras trans e calorias)
Estresse psicossocial (p. ex., depressão)
Doenças cardíacas (particularmente doenças que predispõem à embolia, como infarto agudo do miocárdio, endocardite infecciosa e fibrilação atrial)
Estenose da artéria carótida
Hipercoagulabilidade (somente acidente vascular encefálico trombótico)
Aneurismas intracranianos (somente hemorragia subaracnoide)
Uso de determinados drogas (p. ex., cocaína, anfetamina)
Anticoagulantes e medicamentos antiplaquetários
Os fatores de risco não modificáveis incluem:
Acidente vascular encefálico anterior
Idade avançada
História familiar de acidente vascular encefálico
Etnicidade racial
Fatores genéticos
Sinais e sintomas do acidente vascular encefálico
Os sintomas iniciais do acidente vascular encefálico ocorrem subitamente. Os sintomas dependem do local do infarto (ver figura Áreas do encéfalo por função).
Assim, os sintomas podem incluir dormência, fraqueza de membros ou face; afasia; confusão mental; distúrbios visuais em um ou ambos os olhos (p. ex., cegueira monocular transitória, diplopia); tontura ou perda de equilíbrio e coordenação; e cefaleia.
Áreas do encéfalo por função
Utilizam-se os deficits neurológicos para determinar a localização do AVE (ver tabela Síndromes de AVE específicas). Acidente vascular encefálico da circulação anterior, geralmente, causa sintomas unilaterais. Acidente vascular encefálico da circulação posterior pode causar deficits unilaterais ou bilaterais e tem maior probabilidade de afetar o nível de consciência, especialmente quando há envolvimento da artéria basilar.
Síndromes selecionadas de acidente vascular encefálico
Sinais e sintomas | Síndrome |
|---|---|
Hemiparesia contralateral (máxima no membro inferior), incontinência urinária, apatia, confusão, julgamento deficitário, mutismo, reflexo de preensão, apraxia da marcha | Artéria cerebral anterior |
Hemiparesia contralateral (pior no membro superior e na face que no membro inferior), disartria, hemianestesia, hemianopsia homônima contralateral, afasia (quando o hemisfério dominante é afetado) ou apraxia e negligência sensorial (quando o hemisfério não dominante é afetado) | Artéria cerebral média |
Hemianopsia homônima contralateral, cegueira cortical unilateral, perda de memória, paralisia unilateral do III par craniano, hemibalismo | Artéria cerebral posterior |
Perda da visão monocular (amaurose) | Artéria oftálmica (um ramo da artéria carótida interna) |
Deficits uni ou bilaterais dos pares cranianos (p. ex., nistagmo, vertigem, disfagia, disartria, diplopia, cegueira), ataxia do tronco ou membros, paresia espástica, deficits sensoriais e motores cruzados* consciência comprometida, coma, morte (quando a oclusão da artéria basilar é completa), taquicardia, pressão arterial lábil | Sistema vertebrobasilar |
Ausência de deficits corticais, além de um dos seguintes:
| Infartos lacunares |
*Perda sensorial ou fraqueza motora facial ipsolateral com hemianestesia ou hemiparesia contralateral no restante do corpo indica lesão na ponte ou na medula. | |
Perturbações sistêmicas ou autonômicas (p. ex., hipertensão, febre) ocorrem ocasionalmente.
Outras manifestações, mais do que os deficits neurológicos, geralmente sugerem o tipo de acidente vascular encefálico. Por exemplo
Cefaleia intensa e súbita sugere hemorragia subaracnóidea.
O comprometimento de consciência ou coma acompanhados com frequência de cefaleia, náuseas e vômitos sugere aumento da pressão intracraniana, que pode ocorrer 48 a 72 horas após grandes acidente vascular encefálico isquêmicos e precocemente em muitos acidente vascular encefálico hemorrágicos; pode ocorrer herniação cerebral fatal.
Complicações
As complicações do acidente vascular encefálico podem incluir problemas de sono, confusão, depressão, incontinência, atelectasias, pneumonia e disfunção da deglutição, que pode causar aspiração, desidratação ou desnutrição. A imobilidade pode levar a doença tromboembólica, descondicionamento, sarcopenia, infecções do trato urinário, úlceras de pressão e contraturas.
O funcionamento diário (incluindo a capacidade de nadar, ver, sentir, lembrar, pensar e falar) pode ser reduzido.
Avaliação do AVE
A avaliação visa estabelecer o seguinte:
Se ocorreu acidente vascular encefálico
Se o acidente vascular encefálico é isquêmico ou hemorrágico
Se é necessário tratamento de emergência
Quais são as melhores estratégias para prevenir acidentes vasculares cerebrais subsequentes
Se e como buscar a reabilitação
Suspeita-se de acidente vascular encefálico em pacientes com qualquer um dos seguintes:
Deficits neurológicos repentinos compatíveis com lesão cerebral em um território arterial
Cefaleia intensa e particularmente súbita
Coma repentino inexplicável
Alteração súbita da consciência
Quando há suspeita de AVE, os médicos podem utilizar critérios padronizados para graduar a gravidade e acompanhar as alterações ao longo do tempo. Essa abordagem pode ser particularmente útil como uma medida de resultado em estudos de eficácia. A National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) é frequentemente utilizada. Trata-se de é uma escala de 15 itens para avaliar o nível de consciência e função da linguagem do paciente e identificar déficits motores e sensoriais solicitando ao paciente para responder a perguntas e realizar tarefas físicas e mentais. Também é útil para escolher o tratamento apropriado e prever o resultado.
Exames
A glicose é medida no leito para descartar hipoglicemia. A medida da glicemia é o único exame laboratorial necessário para todos os pacientes antes da administração de trombolíticos. No entanto, se o paciente estiver recebendo um anticoagulante, medem-se a contagem de plaquetas, a razão normalizada internacional (RNI) e o tempo parcial de tromboplastina.
Se ainda houver suspeita de acidente vascular encefálico, são necessárias neuroimagens imediatas para diferenciar acidente vascular encefálico isquêmico de hemorrágico e para detectar sinais de elevação da pressão intracraniana. A TC é particularmente sensível para o sangue intracraniano, mas pode ser normal ou exibir apenas alterações discretas para o acidente vascular encefálico isquêmico da circulação anterior durante as primeiras horas dos sintomas. TC também não detecta alguns acidente vascular encefálico da pequena circulação posterior. A RM é sensível para sangue intracraniano e pode detectar sinais de acidente vascular encefálico isquêmico não vistos na TC, porém a TC pode ser realizada mais rapidamente. Se há suspeita clínica de acidente vascular encefálico não detectado pela TC, RM ponderada em difusão geralmente pode auxiliar no diagnóstico do acidente vascular encefálico isquêmico.
Essa imagem mostra baixa atenuação na distribuição da artéria cerebral média direita consistente com um AVE isquêmico subagudo com hemorragia se desenvolvendo em áreas de isquemia.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Essa RM mostra uma área de difusão restrita consistente com AVE isquêmico agudo nos lobos insular e frontal esquerdos.
Image courtesy of Ji Y. Chong, MD.
Essa TC da cabeça sem contraste mostra uma artéria cerebral média esquerda hiperdensa. Esse achado indica um coágulo focal na artéria cerebral média esquerda (seta).
Image courtesy of Ji Y. Chong, MD.
Essa imagem mostra baixa atenuação na distribuição da artéria cerebral média direita consistente com um AVE isquêmico subagudo com hemorragia se desenvolvendo em áreas de isquemia.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Essa RM mostra uma área de difusão restrita consistente com AVE isquêmico agudo nos lobos insular e frontal esquerdos.
Image courtesy of Ji Y. Chong, MD.
Essa TC da cabeça sem contraste mostra uma artéria cerebral média esquerda hiperdensa. Esse achado indica um coágulo focal na artéria cerebral média esquerda (seta).
Image courtesy of Ji Y. Chong, MD.
Se a consciência estiver prejudicada e os sinais de lateralização estiverem ausentes ou equivocados, testes adicionais são feitos para verificar outras causas além do AVE (p. ex., estado pós-ictal, encefalopatias metabólicas):
Exames de sangue: um painel metabólico abrangente [incluindo pelo menos eletrólitos séricos, nitrogênio da ureia sanguínea (BUN), creatinina e concentrações de cálcio], hemograma completo (HC) com contagem diferencial de leucócitos e plaquetas, testes hepáticos e concentração de amônia
Gasometria arterial (GA)
Hemocultura e cultura de urina e toxicologia de rotina
Eletrocardiografia (ECG) para verificar infarto do miocárdio e novas arritmias
Radiografia de tórax para verificar se há nova doença pulmonar que pode afetar a oxigenação cerebral.
Exames de imagem para verificar se há massas, hemorragia, edema, evidência de trauma ósseo e hidrocefalia (primeiro TC cranial sem contraste, seguida de RM ou TC com contraste se necessário para o diagnóstico)
Ecocardiografia para verificar no coração coágulos sanguíneos, anormalidades estruturais ou de bombeamento e valvopatias
Eletroencefalografia
Após determinar o tipo de acidente vascular encefálico, isquêmico ou hemorrágico, são realizados exames para a determinação das causas. Os pacientes também são avaliados em busca de distúrbios gerais agudos coexistentes (p. ex., infecção, desidratação, hipóxia, hiperglicemia, hipertensão). Os pacientes são interrogados sobre depressão, que geralmente ocorre após acidente vascular encefálico. Uma equipe de disfagia avalia a deglutição; algumas vezes é necessário um estudo de deglutição com bário.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Tratamento do AVE
Estabilização
Reperfusão para alguns acidentes vasculares cerebrais isquêmicos
Medidas de suporte e tratamento das complicações
Estratégias para prevenir futuros acidente vascular encefálico
Reabilitação
A estabilização pode ser necessária antes da avaliação completa. Pacientes comatosos ou obnubilados (p. ex., classificação na escala de coma de Glasgow ≤ 8) podem necessitar de suporte para manutenção das vias respiratórias. Se há suspeita de aumento da pressão intracraniana, pode ser necessário monitorar a pressão intracraniana e adotar medidas para reduzir o edema cerebral.
Os tratamentos agudos específicos variam com o tipo de acidente vascular encefálico. Podem incluir reperfusão (p. ex., trombólise IV ou trombectomia mecânica) em alguns acidentes vasculares encefálicos isquêmicos.
Tratamento de suporte e correção de alterações concomitantes (p. ex., febre, hipóxia, desidratação, hiperglicemia e, às vezes, hipertensão arterial sistêmica) são fundamentais e úteis na fase aguda e na convalescença (ver tabela Estratégias para prevenir e tratar complicações do acidente vascular encefálico); essas medidas melhoram claramente os desfechos clínicos (1). Durante a convalescença, podem ser necessárias medidas para prevenir aspiração, trombose venosa profunda, infecções do trato urinário, úlceras de pressão e desnutrição. Exercícios passivos, em particular dos membros paralisados, e exercícios respiratórios são iniciados precocemente para prevenir contraturas, atelectasia e pneumonia.
Estratégias para prevenir e tratar complicações do acidente vascular encefálico
Aplicar dispositivos de compressão externa intermitente quando os anticoagulantes forem contraindicados e fazer exercícios passivos e ativos frequentes com as pernas |
Mudar a posição dos pacientes acamados frequentemente, com atenção especial aos pontos de pressão |
Movimentar passivamente os membros com risco de contraturas e colocá-los em posição apropriada de repouso, utilizando talas, se necessário |
Assegurar ingestão adequada de líquidos e nutrientes, incluindo avaliação das dificuldades para deglutir do paciente e fornecer suporte nutricional, se necessário |
Administrar pequenas doses de enoxaparina, 40 mg, por via subcutânea, a cada 24 horas ou heparina 5.000 UI, por via subcutânea, a cada 12 horas ou, quando não contraindicado, para prevenir trombose venosa profunda e embolia pulmonar |
Estimular a deambulação precoce (assim que os sinais vitais estiverem normais) com monitoramento rigoroso |
Maximizar a função pulmonar (p. ex., cessação de tabagismo, exercícios para respiração profunda, fisioterapia respiratória, medidas para prevenir aspiração em pacientes com disfagia) |
Procurar e tratar infecções do trato urinário precocemente, especialmente pneumonia, infecções do trato urinário e infecções cutâneas |
Abordar problemas da bexiga urinária em pacientes acamados, preferencialmente sem utilizar sonda de demora |
Promover modificação de fatores de risco (p. ex., cessação de tabagismo, perda ponderal, dieta saudável) |
Prescrever reabilitação precoce (p. ex., exercícios ativos e passivos, exercícios na amplitude completa de movimentos) |
Discutir compassivamente com o paciente a função residual, o prognóstico de recuperação e as estratégias para compensar a perda de função |
Estimular o máximo de independência com a reabilitação |
Estimular o paciente e familiares a entrar em contato com grupos de apoio para pacientes com acidente vascular encefálico para suporte social e psicológico |
Após o acidente vascular encefálico, a maioria dos pacientes exige reabilitação (terapia ocupacional e fisioterapia) para otimizar a recuperação funcional. Alguns pacientes necessitam de terapias adicionais (p. ex., fonoaudiologia, restrições alimentares). Para a reabilitação, a melhor conduta é uma abordagem interdisciplinar.
A depressão depois de um acidente vascular encefálico pode requerer antidepressivos; muitos pacientes beneficiam-se com a orientação psicológica.
Modificações do estilo de vida (p. ex., parar de fumar) são encorajadas e o tratamento medicamentoso (p. ex., para hipertensão) podem ajudar a retardar ou prevenir os acidente vascular encefálico subsequentes. Outras estratégias de prevenção de acidente vascular encefálico são escolhidas com base nos fatores de risco do paciente. Para a prevenção de acidente vascular encefálico isquêmico, as estratégias podem incluir procedimentos (p. ex., endarterectomia da carótida, implante de stent), terapia antiplaquetária e anticoagulantes.
Referência sobre o tratamento
1. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al:Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 50 (12):3331–3332, 2019. doi: 10.1161/STROKEAHA.119.027708 Epub 2019 Oct 30.
Prognóstico para acidente vascular encefálico
Quanto mais cedo o AVE for tratado, menor será a probabilidade de lesão cerebral grave e melhores serão as chances de recuperação.
Certos fatores sugerem um desfecho desfavorável. Os AVEs que prejudicam a consciência ou afetam grande parte do lado esquerdo do cérebro podem ser particularmente graves.
Normalmente, quanto mais rapidamente os pacientes melhoram nos primeiros dias após o AVE, mais eles finalmente melhoram. A melhora geralmente continua por 6 a 12 meses após o AVE. Em adultos que tiveram AVE isquêmico, os problemas que permanecem após 12 meses provavelmente são permanentes, mas as crianças continuam a melhorar lentamente por muitos meses. Os idosos se saem menos bem do que os jovens. Para pessoas que já têm outros distúrbios graves (p. ex., demência), a recuperação é mais limitada. De todas as diferentes causas dos AVEs, os AVEs lacunares têm o melhor prognóstico.
Se um AVE hemorrágico não for maciço e a hipertensão intracraniana estiver ausente, o resultado provavelmente será melhor do que após um AVE isquêmico com sintomas semelhantes. O sangue (em um AVE hemorrágico) não danifica o tecido cerebral tanto quanto a isquemia.
