É preferível e mais seguro evitar a trombose venosa profunda (TDV) do que tratá-la, particularmente em pacientes de alto risco (ver tabela Risco de trombose venosa profunda e embolia pulmonar). A profilaxia da TVP começa com a avaliação dos riscos. O risco, juntamente com outros fatores, possibilita que seja selecionada a modalidade preventiva adequada. As medidas de prevenção incluem
Prevenção de imobilidade
Anticoagulação profilática (p. ex., heparina de baixo peso molecular, fondaparinux, varfarina com dose ajustada, anticoagulante oral de ação direta)
Filtros da veia cava inferior (VCI) não previnem a TVP, mas às vezes são inseridos na tentativa de prevenir EP (EP). Um filtro de veia cava inferior pode ser utilizado para ajudar a prevenir EP em pacientes com TVP de membros inferiores que têm contraindicações à terapia anticoagulante ou em pacientes com TVP recorrente (ou êmbolos) apesar de anticoagulação adequada. Apesar do uso generalizado dos filtros de veia cava inferior, sua eficácia na prevenção da EP não foi estudada e não foi comprovada.
(Ver também Trombose venosa profunda.)
Avaliação de risco na prevenção da TVP
Pacientes com baixo risco de TVP (p. ex., aqueles que são submetidos à cirurgia de pequeno porte, mas sem fatores de risco clínicos para TVP; os que devem permanecer temporariamente inativos por longos períodos, como, p. ex., durante viagem aérea prolongada [> 6 hora]) devem ser incentivados a andar ou mover as pernas periodicamente, uma vez que não há necessidade de tratamento clínico. A flexão dorsal 10 vezes/hora provavelmente é suficiente.
Pacientes com risco mais elevado de TVP incluem aqueles submetidos à cirurgia modesta se têm fatores de risco clínicos para TVP; aqueles submetidos à cirurgia importante, especialmente cirurgia ortopédica, mesmo sem fatores de risco; e aqueles acamados (p. ex., a maioria dos pacientes sendo tratados em uma unidade de terapia intensiva (UTI), outros pacientes com insuficiência cardíaca, DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica), doença hepática crônica, acidente vascular encefálico). Esses pacientes podem exigir tratamento preventivo adicional (ver tabela Risco de trombose venosa profunda e embolia pulmonar). A maioria desses pacientes pode ser identificada e deve receber profilaxia para TVP. A hospitalização em si não é considerada um fator de risco; os pacientes que estão hospitalizados, mas não estão em uma dessas categorias, não exigem profilaxia de rotina contra a TVP.
Risco de trombose venosa profunda e embolia pulmonar em pacientes cirúrgicos
Categoria de risco | Exemplos | Medidas preventivas | Risco de TVP/EP (%) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
Panturrilha | Proximal | EP | Embolia pulmonar fatal | |||
Baixo | Cirurgia de pequeno porte* em pacientes < 40 anos sem fatores de risco clínicos | Deambulação precoce e agressiva | 2 | 0,4 | 0,2 | 0,002 |
Moderada | Cirurgia de pequeno porte em pacientes com fatores de risco Cirurgia de pequeno porte em pacientes de 40–60 anos de idade sem fatores de risco clínicos Cirurgia de grande porte em pacientes < 40 anos sem outros fatores de risco clínicos Pacientes imobilizados com doenças médicas graves | HNFBD a cada 12 horas, HBPM, fondaparinux ou compressão pneumática intermitente, com ou sem meias de compressão elásticas | 10–20 | 2–4 | 1–2 | 0,1–0,4 |
Alto | Cirurgia de pequeno porte em pacientes > 60 anos ou de 40–60 anos com fatores de risco Cirurgia de grande porte em pacientes > 40 anos sem outros fatores de risco clínicos | HNFBD a cada 8 horas, HBPM, fondaparinux ou compressão pneumática intermitente | 20–40 | 4–8 | 2–4 | 0,4–1,0 |
Muito alto | Cirurgia de grande porte em pacientes > 40 anos que tiveram um distúrbio venoso tromboembólico, maligno ou de hipercoagulabilidade prévio Em pacientes de qualquer idade:
| HBPM, anticoagulantes orais, compressão pneumática intermitente ou meias de compressão elásticas, mais HNFBD a cada 8 horas ou HBPM Fondaparinux se os pacientes foram submetidos a uma cirurgia ortopédica, abdominal ou torácica, ou se apresentam uma doença aguda grave HBPM ou ACOD em alguns pacientes de alto risco com câncer submetidos à quimioterapia | 40–80 | 10–20 | 4–10 | 0,2–5 |
*Cirurgia de pequeno porte é definida aqui como uma cirurgia que não envolve anestesia geral ou assistência respiratória. | ||||||
ACOD = anticoagulante oral de ação direta; TVP = trombose venosa profunda; EP = EP; HNFBD = heparina não fracionada em baixas doses; LMWH = heparina de baixo peso molecular; CPI = compressão pneumática intermitente. | ||||||
Adapted with permission from Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, et al: Prevention of venous thromboembolism. Chest 119:132S–175S, 2001. | ||||||
Tratamento na prevenção da TVP
A profilaxia da TVP compreende um ou mais dos seguintes:
Terapia mecânica (p. ex., dispositivos ou meias de compressão, filtros venosos)
Terapia farmacológica (incluindo baixa dose de heparina não fracionada, heparinas de baixo peso molecular, varfarina, fondaparinux, anticoagulantes orais diretos)
A seleção depende do nível de risco do paciente, tipo de cirurgia (se aplicável), duração projetada do tratamento preventivo, contraindicações, efeitos adversos, custo relativo, facilidade de uso e prática local.
Terapia mecânica para profilaxia da TVP
Após a cirurgia, elevar as pernas e evitar imobilidade prolongada, colocando as pernas na posição pendente e, portanto, impedindo o retorno venoso, pode ajudar.
O benefício das meias de compressão graduadas é questionável, exceto para pacientes cirúrgicos de baixo risco e pacientes clínicos hospitalizados selecionados. Entretanto, a combinação de meias com outras medidas preventivas pode ser mais protetora que qualquer outra abordagem isolada.
A compressão pneumática intermitente utiliza uma bomba para inflar e desinflar ciclicamente perneiras plásticas ocas, propiciando compressão externa para a parte inferior das pernas e, às vezes, coxas. A compressão pneumática intermitente pode ser utilizada isoladamente ou associada a anticoagulantes depois da cirurgia. A compressão pneumática intermitente é recomendada para pacientes submetidos a cirurgia associada com alto risco de sangramento nas quais o uso de anticoagulantes pode ser contraindicado. A compressão pneumática intermitente é, provavelmente, mais eficaz para prevenção de TVP da panturrilha que de TVP proximal. A compressão pneumática intermitente é contraindicada em alguns pacientes que têm obesidade que podem ser incapazes de aplicar os dispositivos adequadamente.
Para pacientes com risco muito alto de TVP e sangramento (p. ex., depois de trauma extenso), a compressão pneumática intermitente é recomendada até que o risco de sangramento diminua e anticoagulantes possam ser administrados.
O uso de filtros na veia cava inferior deve ser evitado, a menos que a TVP tenha sido confirmada, exceto em pacientes altamente selecionados.
Terapia farmacológica para profilaxia da TVP
A tromboprofilaxia farmacológica envolve o uso de anticoagulantes.
O papel da ácido acetilsalicílico na profilaxia da TVP é amplamente limitado a pacientes submetidos à cirurgia de artroplastia total de quadril ou joelho (1).
Administra-se heparina não fracionada (HNF) em baixas doses, 5.000 unidades por via subcutânea 2 horas antes da cirurgia e a cada 8 a 12 horas por 7 a 10 dias ou até que os pacientes estejam em um esquema completamente ambulatorial. Pacientes que estão acamados mas que não foram submetidos à cirurgia devem receber 5.000 unidades por via subcutânea, a cada 12 horas, até a reversão dos fatores de risco.
As HBPMs são mais eficazes que a HNF em baixas doses para prevenção de TVP e EP (2, 3, 4), mas seu uso disseminado é limitado pelo custo. Enoxaparina 30 mg por via subcutânea a cada 12 horas, dalteparina 5.000 unidades por via subcutânea uma vez ao dia e tinzaparina 4.500 unidades por via subcutânea uma vez ao dia são igualmente eficazes. Fondaparinux, 2,5 mg, por via subcutânea, uma vez ao dia é no mínimo tão eficaz quanto HBPMs em pacientes que são submetidos à cirurgia não ortopédica e é possivelmente mais eficaz do que as HBPMs após cirurgia ortopédica (5).
Provou-se que a varfarina, utilizando uma razão normalizada internacional (RNI) alvo de 2,0 a 3,0, é eficaz na cirurgia ortopédica, mas é utilizada com menos frequência porque anticoagulantes alternativos, como HBPMs e anticoagulantes orais diretos, são mais fáceis de administrar.
Anticoagulantes orais diretos (p. ex., dabigatrana, rivaroxabana, apixabana) são pelo menos tão eficazes e seguros quanto HBPM para a prevenção da TVP e EP após cirurgia de substituição do quadril ou joelho, mas são mais caros do que a varfarina e sua relação custo-eficácia requer um estudo mais aprofundado (3).
Na profilaxia da TVP, sempre há risco de sangramento durante o uso de anticoagulantes.
Profilaxia para TVP em populações selecionadas
Para cirurgia ortopédica do quadril e dos membros inferiores, anticoagulantes orais diretos selecionados (por exemplo, rivaroxabana, apixabana), HBPM, fondaparinux ou dose ajustada de varfarina é recomendado. Em caso de substituição total do joelho e para outros pacientes de alto risco nos quais não é possível administrar anticoagulantes por causa do alto risco de sangramento, compressão pneumática intermitente é também benéfica. Para cirurgia ortopédica, deve-se iniciar o tratamento preventivo antes ou depois da cirurgia, devendo ser mantido por pelo menos 14 dias. Fondaparinux, 2,5 mg, por via subcutânea, uma vez ao dia parece ser mais eficaz para prevenir TVP do que HBPM para pacientes submetidos a cirurgia ortopédica, mas pode estar associado a maior risco de sangramento (5).
Para neurocirurgia eletiva, lesão medular ou trauma múltiplo, recomenda-se HBPM em baixas doses, como primeira opção, ou HNF em baixas doses.
Para pacientes submetidos à neurocirurgia, adotam-se medidas físicas (compressão pneumática intermitente e meias elásticas), porque o sangramento intracraniano é uma preocupação; mas, HBPMs parecem ser uma alternativa aceitável. Dados limitados sustentam a associação de compressão pneumática intermitente, meias elásticas e HBPM para portadores de lesão da medula espinal ou trauma múltiplo.
O tratamento preventivo também é indicado para pacientes com doenças clínicas graves que requerem repouso (p. ex., infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico isquêmico, insuficiência cardíaca). Uma dose baixa de HNF ou HBPM é eficaz em pacientes que ainda não estão recebendo heparina ou trombolíticos IV; compressão pneumática intermitente e/ou meias elásticas podem ser utilizadas quando anticoagulantes são contraindicados. Para alguns pacientes com câncer que estão em alto risco (p. ex., aqueles com câncer pancreático avançado) que estão recebendo quimioterapia, pode-se considerar profilaxia primária com HBPM ou certos anticoagulantes orais diretos (apixabana ou rivaroxabana) (6, 7, 8, 9).
Prevenção da síndrome pós-trombótica
Nos pacientes com TVP sintomática que apresentam sintomas da síndrome pós-trombótica (p. ex., edema, dor e desconforto nas pernas), o uso de meias de compressão na altura dos joelhos e 30 a 40 mmHg de pressão é recomendado, embora meias com pressão mais baixa (20 a 30 mmHg) possam ser consideradas se os pacientes não tolerarem as meias de maior compressão. Contudo, o uso rotineiro de meias em todos os pacientes que tiveram TVP foi questionado por dados de uma meta-análise de ensaios randomizados, nos quais o uso de meias de compressão em comparação com placebo (nenhuma ou meias de compressão simulada) não mostrou uma diminuição significativa na síndrome pós-trombótica) (10).
Referências sobre tratamento
1. Ludwick L, Shohat N, Van Nest D, Paladino J, Ledesma J, Parvizi J: Aspirin May Be a Suitable Prophylaxis for Patients with a History of Venous Thromboembolism Undergoing Total Joint Arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 104(16):1438–1446, 2022. doi:10.2106/JBJS.21.00601
2. McGarry LJ, Stokes ME, Thompson D: Outcomes of thromboprophylaxis with enoxaparin vs. unfractionated heparin in medical inpatients. Thromb J 4:17, 2006. doi:10.1186/1477-9560-4-17
3. Laporte S, Liotier J, Bertoletti L, et al: Individual patient data meta-analysis of enoxaparin vs. unfractionated heparin for venous thromboembolism prevention in medical patients. J Thromb Haemost 9(3):464–472, 2011. doi:10.1111/j.1538-7836.2011.04182.x
4. Neumann I, Rada G, Claro JC, et al: Oral direct Factor Xa inhibitors versus low-molecular-weight heparin to prevent venous thromboembolism in patients undergoing total hip or knee replacement: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 156(10):710–719, 2012. doi:10.7326/0003-4819-156-10-201205150-00421
5. Dong K, Song Y, Li X, et al: Pentasaccharides for the prevention of venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev 10(10):CD005134, 2016. doi:10.1002/14651858.CD005134.pub3
6. Carrier M, Abou-Nassar K, Mallick R, et al: Apixaban to prevent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 380:711–719, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1814468
7. Farge D, Frere C, Connors JM, et al: 2019 international clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Lancet Oncol 20 (10): e566–e581, 2019. doi: 10.1016/S1470-2045(19)30336-5
8. Key NS, Khorana AA, Kuderer NM, et al: Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 38:496–520, 2020. doi: 10.1200/JCO.19.01461
9. Khorana AA, Soff GA, Kakkar AK, et al: Rivaroxaban for thromboprophylaxis in high-risk ambulatory patients with cancer. N Engl J Med 380:720–728, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1814630
10. Subbiah R, Aggarwal V, Zhao H, Kolluri R, Chatterjee S, Bashir R: Effect of compression stockings on post thrombotic syndrome in patients with deep vein thrombosis: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Haematol 3(6):e293–e300, 2016. doi:10.1016/S2352-3026(16)30017-5
Pontos-chave
O tratamento para prevenir a trombose venosa profunda é necessário para pacientes que estão acamados com doença grave e/ou aqueles submetidos a certos procedimentos cirúrgicos.
Mobilização precoce, elevação do membro inferior e um anticoagulante são as medidas preventivas recomendadas; pacientes que não podem receber anticoagulantes podem se beneficiar de dispositivos de compressão pneumática intermitente ou meias elásticas.
Informações adicionais
O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.
Farge D, Frere C, Connors JM, et al: 2019 international clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Lancet Oncol 20 (10): e566–e581, 2019. doi: 10.1016/S1470-2045(19)30336-5
