A biópsia hepática fornece informações histológicas sobre a estrutura do fígado e evidências de lesões a este (tipo e grau, bem como a presença ou não de fibrose); esta informação pode ser essencial não somente para o diagnóstico, mas para o estadiamento e também no estabelecimento do prognóstico e da conduta. Apesar de apenas um pequeno fragmento de tecido ser obtido, geralmente é representativo, mesmo para lesões focais.
Biópsia hepática é geralmente realizada por via percutânea, à beira do leito ou com auxílio de ultrassonografia. Orientação por ultrassonografia é preferível porque seu uso fornece a oportunidade de visualizar o fígado e concentrar-se em lesões focais.
Indicações
Em geral, indica-se a biópsia para as alterações hepáticas suspeitas que não são identificadas por métodos menos invasivos ou que precisam de estadiamento histológico (ver tabela Indicações para biópsia hepática). A biopsia é especialmente importante para detectar doenças hepáticas infiltrativas e para esclarecer dúvidas diagnósticas de anormalidades no enxerto (isto é, lesão isquêmica, rejeição, alterações da via biliar, hepatite viral) após um transplante de fígado. Biopsias seriadas, geralmente com intervalos de anos, podem ser necessárias para monitorar a progressão de algumas doenças.
Indicações para biópsia hepática*
Condição | Uso |
|---|---|
Alterações não explicadas nas enzimas hepáticas | Diagnóstico |
Diagnóstico e estadiamento | |
Hepatite crônica (viral ou autoimune) | Diagnóstico e estadiamento |
Doenças de depósito de metais pesados (p. ex., hemocromatose, doença de Wilson) | Diagnóstico |
Suspeita de rejeição ou outra complicação após transplante de fígado | Diagnóstico |
Avaliação de doador para transplante | Avaliação |
Hepatoesplenomegalia de causa não identificada | Diagnóstico |
Colestase intra-hepática não explicada [em geral, colangite biliar primária (cirrose biliar primária), colangite esclerosante primária ou lesão hepática induzida por fármacos] | Diagnóstico |
Suspeita de câncer ou lesões focais sem explicação | Diagnóstico |
Doença sistêmica não explicada (p. ex., febre de origem desconhecida, distúrbios inflamatórios ou granulomatosos) | Diagnóstico (com cultura) |
Uso de medicamentos hepatotóxicos (p. ex., metotrexato) | Monitoramento |
*Em geral, a biópsia hepática é indicada para lesões hepáticas suspeitas, mas não elucidadas por métodos menos invasivos ou em casos em que é necessário o estadiamento histológico. | |
O exame a olho nu e a histopatologia são geralmente definitivos. Citologia (punção aspirativa por agulha fina), secção a frio e culturas podem ser úteis em casos selecionados. O conteúdo de metal pode ser medido na biópsia (p. ex., cobre, se houver suspeita de doença de Wilson, e ferro, se houver suspeita de hemocromatose).
As limitações da biópsia hepática incluem
Erros de amostragem
Erros ocasionais ou incerteza no diagnóstico em casos de colestases
Necessidade de um histopatologista qualificado
Contraindicações
As contraindicações absolutas à biópsia hepática incluem
Incapacidade de permanecer imóvel e manter expiração para a realização do procedimento
Suspeita de lesão vascular (p. ex., hemangioma)
Estado alterado de coagulação/hemostasia
Hipofibrinogenemia grave [como no caso da coagulação intravascular disseminada (CID)]
A determinação do risco de sangramento relacionado ao procedimento é complexa e deve ser individualizada, uma vez que os marcadores clássicos de hemostasia [contagem de plaquetas, razão normalizada internacional (RNI)] mostraram imprecisão ao predizer a tendência a sangramento em pacientes com doença hepática avançada. Por essa razão, as diretrizes atuais não especificam pontos de corte nos parâmetros antes de uma biópsia hepática (percutânea ou transvenosa). Também pode-se utilizar testes viscoelásticos para avaliar o estado hemostático em pacientes com doença hepática, embora pontos de corte validados para procedimentos à beira do leito, incluindo biópsia hepática, não tenham sido estabelecidos
Contraindicações relativas incluem anemia profunda, peritonite, ascite, obstruções biliares graves e derrame ou infecção subfrênica ou pleural à direita. Entretanto, a biópsia hepática percutânea é suficientemente segura para ser realizada em regime ambulatorial de atendimento. A mortalidade associada é de cerca de 0,01% (1, 2). Uma complicação comum é a dor no local da biópsia. Complicações maiores (p. ex., sangramento intra-abdominal, peritonite biliar, lacerações hepáticas) ocorrem em 0,5 a 2% dos casos (2). As complicações geralmente se tornam evidentes entre 3 e 4 horas após o procedimento, sendo este o período recomendado de observação do paciente.
Referências sobre contraindicações
1. Seeff LB, Everson GT, Morgan TR, et al: Complication rate of percutaneous liver biopsies among persons with advanced chronic liver disease in the HALT-C trial. Clin Gastroenterol Hepatol 8(10):877-883, 2010. doi: 10.1016/j.cgh.2010.03.025
2. West J, Card TR: Reduced mortality rates following elective percutaneous liver biopsies. Gastroenterology 139(4):1230-1237, 2010. doi: 10.1053/j.gastro.2010.06.015
Outras vias
A biópsia hepática venosa transjugular é mais invasiva do que a via percutânea; é reservada para pacientes com coagulopatia grave, ascite e/ou adiposidade centrípeta. O procedimento envolve a canulação da veia jugular interna direita; deve-se passar o catéter até a veia cava inferior e avançar para o interior de uma veia hepática. Uma agulha fina é avançada pela veia hepática, em direção ao fígado. A biópsia é bem-sucedida na maioria dos pacientes, mas produz amostras menores de tecido. A taxa de complicação é baixa; ocorre sangramento em 0,6% decorrente de punção da cápsula hepática (1). Essa via possibilita a medição simultânea das pressões venosas intra e pós-hepáticas, que podem ser úteis na elucidação da hipertensão portal.
Ocasionalmente, a biópsia hepática é realizada durante uma cirurgia (p. ex., laparoscopia); uma amostra de tecido maior e mais específica pode então ser obtida.
Outras referências sobre vias
1. Dohan A, Guerrache Y, Dautry R, et al: Major complications due to transjugular liver biopsy: Incidence, management and outcome. Diagn Interv Imaging96(6):571-577, 2015. doi: 10.1016/j.diii.2015.02.006
