A nefropatia por contraste é a piora da função renal após a administração intravenosa de contraste radiológico e geralmente é temporária. O diagnóstico baseia-se na elevação progressiva da creatinina sérica 24 a 48 horas após a administração do contraste. O tratamento é de suporte. A sobrecarga de volume com soro fisiológico isotônica antes e depois da administração de contraste pode auxiliar a prevenir a doença.
(Ver também Visão geral das doenças tubulointersticiais.)
Nefropatia por contraste é necrose tubular aguda causada por agentes de radiocontraste iodado, todos os quais são nefrotóxicos. Entretanto, o risco é menor com o uso dos meios de contraste mais recentes, os quais são não iônicos e têm osmolalidade mais baixa do que os agentes antigos, cuja osmolalidade gira ao redor de 1.400 a 1.800 mOsm/kg (ou mmol/kg). Por exemplo, os agentes de 2ª geração, de baixa osmolalidade (p. ex., io-hexol, iopamidol, ioxaglato) têm uma osmolalidade ao redor de 500 a 850 mOsm/kg (ou mmol/kg). que ainda é mais alta do que a osmolalidade sanguínea. Iodixanol, um agente iso-osmolal mais recente, tem uma osmolalidade de 290 mOsm/kg (ou mmol/kg) quase igual à do sangue.
O mecanismo preciso da toxicidade é desconhecido, mas suspeita-se de que seja alguma combinação de vasoconstrição renal e efeitos citotóxicos diretos, talvez por meio da formação de radicais livres de oxigênio, causando necrose tubular aguda.
A maioria dos pacientes não apresenta sintomas. A função renal tipicamente retorna ao normal.
Fatores de risco de nefropatia por contraste
Os fatores de risco de nefrotoxicidade incluem:
Idade avançada
Doença renal crônica preexistente
Altas doses (p. ex., > 100 mL) de agente de contraste hiperosmolar (p. ex., em intervenções coronarianas percutâneas)
Fatores que reduzem a perfusão renal, como depleção de volume ou uso concomitante de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), diuréticos ou inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA)
Uso concomitante de medicamentos nefrotóxicos (p. ex., aminoglicosídeos)
Diagnóstico da nefropatia por contraste
Dosagem da creatinina sérica
O diagnóstico baseia-se na elevação progressiva da creatinina sérica 24 a 48 horas após o exame com uso de contraste.
Após a cateterização da artéria femoral, a nefropatia por contraste pode ser difícil de ser distinguida da ateroembolismo renal. Fatores que sugerem ateroembolismo renal incluem:
Retardo no início da elevação da creatinina > 48 horas após o procedimento
Presença de outros achados ateroembólicos (p. ex., livedo reticular dos membros inferiores ou coloração azulada dos dedos dos pés)
Função renal persistentemente ruim que pode se deteriorar de modo escalonado
Eosinofilia transitória ou eosinofilúria e níveis baixos de complemento C3 (dosados se o ateroembolismo for seriamente considerado)
Tratamento da nefropatia por contraste
Cuidados de suporte
O tratamento é de suporte.
Prevenção da nefropatia por contraste
A prevenção da nefropatia por contraste envolve evitar contraste sempre que possível (p. ex., não utilizar TC para diagnosticar apendicite) e, quando o contraste é necessário para pacientes com fatores de risco, utilizar um agente não iônico com a menor osmolalidade possível.
Quando contraste é administrado, expansão moderada do volume com soro fisiológico isotônica (isto é, 154 mEq/L ou mmol/L) é ideal; 1 mL/kg/hora é dada começando 6 a 12 horas antes de o contraste ser administrado e mantido por 6 a 12 horas após o procedimento. Para procedimentos ambulatoriais, pode-se administrar 3 mL/kg de soro fisiológico isotônica uma hora antes do procedimento e 1 mL/kg de soro fisiológico isotônica 4 a 6 horas após o procedimento. Uma solução de bicarbonato de sódio (NaHCO3) também pode ser infundida, mas não tem nenhuma vantagem comprovada em relação à soro fisiológico normal. A expansão de volume pode ser mais útil em pacientes com doenças renais preexistentes leves e exposição a baixas doses de contraste. Deve-se evitar a expansão de volume na insuficiência cardíaca. Evitam-se medicamentos nefrotóxicos antes e depois do procedimento.
Acetilcisteína, um antioxidante, é às vezes dada a pacientes com alto risco, mas não tem nenhum benefício comprovado.
A hemofiltração venovenosa contínua ao longo do procedimento não mostrou benefícios comprovados em comparação com outras estratégias menos invasivas para prevenir a lesão renal aguda em pacientes com insuficiência renal crônica que necessitam de altas doses de contraste; além disso, não é prática. Desse modo, esse procedimento não é recomendado. Os pacientes submetidos a hemodiálise regular para insuficiência renal em estágio terminal que exigem contraste não precisam ser submetidos a hemodiálise profilática suplementar após o procedimento.
Pontos-chave
Embora a maioria dos pacientes se recupere do uso de radiocontraste iodado sem consequências clínicas, todos esses agentes de radiocontraste são nefrotóxicos.
Suspeitar de nefropatia por contraste se a creatinina sérica aumentar em 24 a 48 horas após o exame com uso de contraste.
Diminuir o risco de nefropatia por contraste, particularmente em pacientes de risco, minimizando o uso e o volume de contraste e expandindo o volume quando possível.
