As doenças tubulointersticiais podem resultar de diversas pertubações metabólicas.
(Ver também Visão geral das doenças tubulointersticiais.)
Várias pertubações metabólicas podem causar nefrite tubulointersticial.
Nefropatia aguda por uratos
Não é uma forma verdadeira de nefrite túbulo-intersticial aguda, mas, ao contrário, uma uropatia obstrutiva intraluminal causada pela deposição de cristais de ácido úrico no interior do lúmen dos túbulos renais, resultando em insuficiência renal aguda anúrica ou oligúrica.
A causa mais comum da nefropatia aguda por uratos é
Síndrome da lise tumoral após o tratamento de linfomas, leucemias e outras doenças mieloproliferativas
Outras causas da nefropatia aguda por uratos incluem convulsões, tratamento de tumores sólidos, doenças primárias raras de superprodução de uratos (deficiência de hipoxantina-guanina fosforribosiltransferase) e doenças da excreção excessiva de uratos em razão da diminuição da reabsorção tubular proximal (síndromes semelhantes à de Fanconi).
As doenças da superprodução e excreção excessiva de uratos são raras.
Tipicamente não existem sintomas.
O diagnóstico é suspeitado quando a lesão renal aguda ocorre com uricemia significativa (> 15 mg/dL). A urinálise pode ser normal ou mostrar cristais de urato.
O prognóstico para recuperação completa da função renal é excelente se o tratamento for iniciado rapidamente.
Em pacientes com função cardíaca e renal normal, o tratamento geralmente é com alopurinol mais hidratação agressiva IV com soro fisiológico normal. Alopurinol é administrado para ajudar a prevenir a nefropatia por uratos. No caso de nefropatia aguda por urato, urato oxidase (rasburicase), que catalisa o urato em um composto muito mais solúvel, é geralmente administrada.
Deve-se monitorar cuidadosamente os pacientes quanto a efeitos adversos, incluindo anafilaxia e hemólise. Recomenda-se hemodiálise para remover o excesso de uratos circulantes em casos graves em que a diurese não possa ser induzida por diurético de alça ou soro fisiológico intravenosa. Alcalinização com uma infusão de bicarbonato de sódio não mais é recomendada porque, embora aumente a solubilidade do urato, tem o risco de precipitação tubular de sais de fosfato de cálcio.
A prevenção da nefropatia aguda por uratos é indicada para pacientes de alto risco (p. ex., aqueles com risco de síndrome de lise tumoral). A prevenção é feita pela utilização de alopurinol, 2 a 3 vezes ao dia, em associação a sobrecarga de soro fisiológico para manter a diurese > 2,5 L/dia antes de quimioterapia ou radioterapia. Também indica-se urato oxidase para a prevenção da nefropatia aguda por urato secundária à síndrome de lise tumoral em pacientes de alto risco.
Nefropatia crônica por uratos
Esta condição compreende a nefrite túbulo-intersticial crônica causada por deposição de cristais de urato de sódio no interstício medular em pacientes com hiperuricemia crônica. As sequelas incluem inflamação crônica e fibrose, com subsequente insuficiência e falência renal crônica. A nefropatia crônica por uratos era anteriormente comum em pacientes com gota tofácea, mas atualmente é rara em razão do tratamento mais eficaz.
Resultados sugestivos, mas inespecíficos, incluem sedimento urinário inespecífico e hiperuricemia desproporcional ao grau da insuficiência renal:
Urato > 9 mg/dL (535,4 micromol/L) com creatinina sérica < 1,5 mg/dL (132,6 micromol/L)
Urato > 10 mg/dL (594,9 mmol/L) com creatinina sérica de 1,5 a 2 mg/dL (132,6 mmol/L a 176,8 mmol/L)
Urato > 12 mg/dL (713,8 micromol/L) com creatinina sérican > 2 mg/dL (176,8 micromol/L)
Muitas causas das doenças tubulointersticiais podem ter esses resultados, sendo a nefropatia por chumbo a mais comum.
O tratamento da nefropatia crônica por uratos é o da hiperuricosúria.
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Hiperoxalúria
A hiperoxalúria é uma causa comum de nefrolitíase mas uma causa rara de nefrite tubulointersticial aguda e crônica. A causa e a prevenção da hiperoxalúria estão discutidas em outras partes.
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Hipercalcemia
A hipercalcemia causa nefropatia por meio de 2 mecanismos.
Hipercalcemia temporária grave (> 12 mg/dL) pode causar insuficiência renal reversível devido a vasoconstrição renal e depleção de volume induzida por natriurese.
A hipercalcemia de longa duração e a hipercalciúria causam nefrite túbulo-intersticial crônica com calcificação e necrose das células tubulares, fibrose intersticial e calcificação (nefrocalcinose). Os achados associados comuns incluem
Resistência à arginina vasopressina (anteriormente chamado diabetes insípido nefrogênico)
O diagnóstico baseia-se na presença de hipercalcemia e insuficiência renal inexplicada; a nefrocalcinose pode ser detectada por ultrassonografia e TC sem contraste.
O tratamento é controlar a hipercalcemia.
Hipopotassemia crônica
A hipopotassemia crônica de grau moderado a grave pode causar nefropatia com alteração da concentração urinária e vacuolização das células tubulares proximais e, ocasionalmente, das células tubulares distais. O diagnóstico é sugerido pela história de hipopotassemia grave prolongada. Biópsia renal geralmente não é necessária na avaliação diagnóstica desses pacientes: mas alterações intersticiais inflamatórias crônicas, fibrose e cistos renais foram encontrados em biópsias renais de pacientes com hipopotassemia com duração ≥ 1 mês.
O tratamento consiste na correção das causas subjacentes e suplementos orais de potássio. Apesar de a hipopotassemia ser reversível, assim como o número e o tamanho dos cistos, a nefropatia túbulo-intersticial crônica e a insuficiência renal podem ser irreversíveis.
