Prostatite refere-se a um grupo heterogêneo de doenças da próstata que se manifestam como uma combinação de sintomas predominantemente urinários irritantes ou obstrutivos e dor perineal. Algumas resultam de infecção bacteriana da próstata, que são mais comuns, e outras, da combinação pouco compreendida de fatores inflamatórios não infecciosos e/ou espasmo dos músculos do diafragma urogenital. O diagnóstico é clínico, juntamente com exame microscópico e cultura de amostras de urina obtidas antes e depois de massagem prostática. O tratamento é feito com um antibiótico, se a causa for bacteriana. As causas não bacterianas são tratadas com banhos de assento mornos, relaxantes musculares, medicamentos anti-inflamatórios, ansiolíticos, incluindo inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) e fisioterapia do assoalho pélvico.
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Etiologia da prostatite
A prostatite pode ser bacteriana ou, mais comumente, não bacteriana. Entretanto, a diferenciação entre as causas bacterianas e não bacterianas pode ser difícil, em particular na prostatite crônica.
Prostatite bacteriana pode ser aguda ou crônica e geralmente é causada por patógenos urinários típicos (p. ex., Klebsiella, Proteus, Escherichia coli) e possivelmente Chlamydia. O mecanismo de como entram e infectam a próstata é desconhecido. As infecções crônicas podem ser causadas por bactérias sequestradas que os antibióticos não erradicaram, como pode acontecer em pacientes com calcificações prostáticas.
Prostatite não bacteriana pode ser inflamatória ou não inflamatória. O mecanismo é desconhecido, mas pode envolver relaxamento incompleto do esfíncter urinário e micção com dissinergia. A pressão urinária elevada resultante pode causar refluxo de urina para o interior da próstata (desencadeando uma resposta inflamatória) ou aumento da atividade autonômica pélvica provocando a dor crônica sem inflamação.
Classificação da prostatite
A prostatite é classificada em 4 categorias (ver tabela Sistema de classificação da prostatite do consenso do National Institutes of Health). Essas categorias são diferenciadas por achados clínicos e pela presença ou ausência de sinais de infecção e inflamação em 2 amostras de urina. A primeira amostra é colhida no jato médio. A seguir, o paciente é submetido à massagem prostática digital e procede à micção imediatamente após; os primeiros 10 mL de urina obtidos representam a 2ª amostra. A infecção é definida pelo crescimento bacteriano em cultura; a inflamação é definida pela presença de leucócitos no exame de urina. O uso do termo prostatodinia para prostatite sem inflamação é desencorajado.
Sistema de classificação da prostatite do consenso do National Institutes of Health
Número | Categoria | Características | Achados urinários | Pré-massagem | Pós-massagem |
|---|---|---|---|---|---|
I | Prostatite bacteriana aguda | Sintomas agudos de infecção urinária | LEU | +/− | + |
Bactérias | +/− | + | |||
II | Prostatite bacteriana crônica | Infecção urinária reincidente com o mesmo organismo | LEU | +/− | + |
Bactérias | +/− | + | |||
III | Prostatite crônica/síndrome de dor pélvica crônica | Primariamente, queixas de dor, disfunção miccional e sexual | |||
IIIa | Inflamatória | LEU | − | + | |
Bactérias | − | − | |||
IIIb | Não inflamatória* | LEU | − | − | |
Bactérias | − | − | |||
IV | Prostatite inflamatória assintomática | Descoberta incidentalmente durante avaliação urológica (p. ex., biópsia de próstata, análise de líquido seminal) para outras afecções | LEU | − | + |
Bactérias | − | − | |||
*Anteriormente chamada prostatodinia. | |||||
+/− significa possivelmente presente; + significa presente; − significa ausente. | |||||
NIH = National Institutes of Health. | |||||
Data from Krieger JN, Nyberg L, Nickel JC: NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA 282:236–237, 1999. | |||||
Sinais e sintomas da prostatite
Os sintomas variam de acordo com a categoria, mas tipicamente envolvem algum grau de irritação urinária, obstrução e dor. A irritação se manifesta por polaciúria e urgência, por uma sensação de esvaziamento vesical incompleto, necessidade de urinar novamente logo após a micção ou noctúria. A dor é tipicamente no períneo, mas pode ser percebida na ponta do pênis, na região lombar, ou nos testículos. Alguns pacientes relatam dor na ejaculação.
Prostatite bacteriana aguda geralmente causa sintomas sistêmicos como febre, calafrios, mal-estar e mialgias. A próstata é muito dolorosa e focal ou difusamente edemaciada, abaulada e/ou endurecida. Pode ocorrer sepse generalizada com taquicardia, taquipneia e, algumas vezes, hipotensão.
Prostatite bacteriana crônica apresenta-se como episódios reincidentes de infecção com ou sem resolução completa entre as crises. Os sinais e sintomas tendem a ser mais leves que na prostatite aguda.
Prostatite crônica/síndrome de dor pélvica crônica tipicamente tem dor como sintoma predominante, incluindo dor na micção e na ejaculação. O desconforto pode ser grande e costuma interferir de forma significativa com a qualidade de vida. Os sintomas de irritação urinária ou obstrução também podem estar presentes. No exame, a próstata pode estar dolorosa, mas geralmente não está globosa ou edemaciada. Clinicamente, os tipos inflamatórios e não inflamatórios da prostatite crônica/síndrome de dor pélvica crônica são semelhantes.
Prostatite inflamatória assintomática não causa sintomas, sendo descoberta de modo incidental durante avaliação para outras doenças prostáticas quando há presença de leucócitos na urina ou na avaliação histológica do tecido prostático após biópsia ou cirurgia da próstata.
Diagnóstico da prostatite
Urinálise
Massagem prostática, exceto possivelmente na prostatite bacteriana aguda
Frequentemente um diagnóstico por exclusão
O diagnóstico da prostatite tipos I, II ou III é suspeitado clinicamente. Sintomas similares podem resultar de uretrites, abscesso perirretal ou infecções do trato urinário. A palpação da próstata no exame retal digital é útil para o diagnóstico apenas no tipo 1 (prostatite bacteriana aguda). Contudo, o exame de toque retal em pacientes com tipos II, III ou IV pode revelar aumento do tônus retal com incapacidade de relaxar o esfíncter anal. Nesses pacientes, a pressão sobre o períneo pode provocar sensibilidade e dor.
Pacientes febris com sinais e sintomas típicos de prostatite bacteriana aguda geralmente apresentam exame de urina do jato médio positivo com leucócitos e bactérias. A massagem prostática para obtenção de amostra de urina é considerada desnecessária e possivelmente perigosa nesses pacientes (apesar deste fato ainda não ter sido comprovado), pois pode induzir bacteremia. Pelo mesmo motivo, o exame retal deve ser realizado delicadamente. Devem-se obter hemoculturas em pacientes com febre e fraqueza acentuada, confusão, desorientação, hipotensão ou extremidades frias. Para pacientes sem esses achados, amostras de urina obtidas antes e depois da massagem são adequadas para o diagnóstico.
Para os pacientes com prostatite bacteriana aguda ou crônica que não respondem favoravelmente aos antibióticos, pode ser necessária a realização de ultrassonografia transretal, tomografia computadorizada (TC) pélvica com contraste e, algumas vezes, cistoscopia para excluir abscesso prostático ou destruição e inflamação das vesículas seminais.
Para pacientes com doenças dos tipos II, III e IV (prostatite não aguda), deve-se considerar a realização de exames adicionais, como cistoscopia e citologia urinária (caso a hematúria também esteja presente) e estudos urodinâmicos (se houver suspeita de alterações neurológicas ou dissinergia detrusor-esfincteriana).
Tratamento da prostatite
O tratamento varia de modo significativo de acordo com a etiologia
Prostatite bacteriana aguda
Pacientes sem toxemia podem ser tratados em casa com repouso no leito, analgésicos, emolientes fecais e hidratação. O tratamento com uma fluoroquinolona (p. ex., ciprofloxacino, 500 mg por via oral duas vezes ao dia, ou ofloxacino, 300 mg por via oral duas vezes ao dia) geralmente é eficaz e pode ser administrado até a obtenção dos resultados de culturas e antibiograma. Se a resposta clínica for satisfatória, o tratamento é mantido por 30 dias para prevenir prostatite bacteriana crônica.
Se houver suspeita de bacteremia ou sepse, o paciente é hospitalizado e recebe antibióticos de amplo espectro IV (p. ex., ampicilina mais gentamicina). Antibióticos são iniciados depois que culturas apropriadas são coletadas e continuadas até se conhecer a sensibilidade bacteriana. Se a resposta clínica for adequada, o tratamento intravenoso é mantido até o paciente permanecer afebril por 24 a 48 horas, seguido de tratamento oral por 4 semanas.
Tratamentos adjuvantes incluem anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e potencialmente alfabloqueadores (se o esvaziamento vesical é ruim) e medidas de suporte. Raramente ocorre desenvolvimento de abscesso prostático, tornando necessária a cirurgia.
Prostatite bacteriana crônica
A prostatite bacteriana crônica é tratada com antibióticos orais como fluoroquinolonas por pelo menos 6 semanas. O tratamento é orientado pelos resultados das culturas; o tratamento empírico com antibióticos dos pacientes que apresentam culturas duvidosas ou negativas tem baixa taxa de sucesso. Outros tratamentos incluem anti-inflamatórios, relaxantes musculares (p. ex., ciclobenzaprina para possivelmente aliviar o espasmo dos músculos pélvicos), bloqueadores alfa-adrenérgicos, medicamentos para controlar a dor (amitriptilina ou gabapentina, ISRSs) e outras medidas sintomáticas, como fisioterapia para o assoalho pélvico ou banhos de assento.
Prostatite crônica/síndrome de dor pélvica crônica
O tratamento é difícil e geralmente não satisfatório. Algoritmos para tratamento foram desenvolvidos (1), semelhantes aos utilizados para cistite intersticial/síndrome da bexiga dolorosa (2). Além de considerar todos os tratamentos acima, ansiolíticos (p. ex., ISRSs, benzodiazepínicos), estimulação do nervo sacral, biofeedback, massagem prostática, acupuntura, fisioterapia do assoalho pélvico e procedimentos prostáticos minimamente invasivos (como termoterapia por micro-ondas) foram testados com resultados variados. Grande parte dos pacientes consegue alívio, mas encontrar o tratamento ideal requer individualização e, muitas vezes, um processo gradual de tentativa e erro até se definir a melhor opção terapêutica.
Prostatite inflamatória assintomática
A prostatite assintomática não necessita de tratamento.
Referências sobre tratamento
1. Clemens JQ, Mullins C, Ackerman AL, et al. Urologic chronic pelvic pain syndrome: insights from the MAPP Research Network. Nat Rev Urol 2019;16(3):187-200. doi:10.1038/s41585-018-0135-5
2. Clemens JQ, Erickson DR, Varela NP, Lai HH. Diagnosis and Treatment of Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome. J Urol 2022;208(1):34-42. doi:10.1097/JU.0000000000002756
Pontos-chave
A prostatite pode ser uma infecção bacteriana aguda ou crônica ou um grupo mais mal compreendido de doenças tipicamente caracterizadas por sintomas urinários irritativos e obstrutivos, espasmo muscular do diafragma urogenital e dor perineal.
Tratar os pacientes com prostatite bacteriana crônica e pacientes não tóxicos que têm prostatite bacteriana aguda com uma fluoroquinolona e medidas sintomáticas.
Internar os pacientes que têm prostatite bacteriana e sintomas sistêmicos agudos que sugerem sepse e administrar antibióticos de amplo espectro como ampicilina mais gentamicina.
Para homens com prostatite crônica ou síndrome de dor pélvica crônica, seguir os algoritmos para dor pélvica crônica, que incluem ansiolíticos (p. ex., ISRSs, benzodiazepínicos), estimulação do nervo sacral, biofeedback, fisioterapia do assoalho pélvico, tratamento da dor com gabapentina ou amitriptilina, massagem prostática, e procedimentos prostáticos minimamente invasivos (p. ex., termoterapia por micro-ondas).
