Carcinoma de células renais

As informações da avaliação tornam possível o estadiamento preliminar. O sistema TNM (tumor, linfonodo, metástase) foi refinado para ser mais preciso (ver tabelas Estadiamento TNM da AJCC para carcinoma de células renais e Definições de TNM para carcinoma de células renais). No diagnóstico, o CCR está localizado em 45% das vezes, localmente invasivo em aproximadamente 33% e disseminado para órgãos a distância em 25% dos pacientes.

1. 1. Roussel E, Capitanio U, Kutikov A, et al: Novel imaging methods for renal mass characterization: A collaborative review. Eur Urol 81(5):476-488, 2022. doi: 10.1016/j.eururo.2022.01.040

A nefrectomia radical (remoção do rim, gordura perirrenal, fáscia de Gerota +/- glândula suprarrenal ipsolateral) é o tratamento padrão para CCR localizado e fornece uma probabilidade razoável de cura. Os resultados com procedimentos abertos ou minimamente invasivos são comparáveis; a recuperação é geralmente mais fácil com procedimentos minimamente invasivos. A cirurgia conservadora de néfrons (nefrectomia parcial) é possível e apropriada para muitos pacientes. Nefrectomia parcial está ganhando popularidade porque resulta em menor incidência de doença renal crônica do que a nefrectomia radical. É o tratamento convencional para tumores clinicamente estadiados como T1a (cT1a, < 4 cm) e deve-se considerá-lo em pacientes com tumores T1b ou T2 e naqueles com indicações absolutas de preservação de néfrons (p. ex., massas renais bilaterais, DRC, rim solitário). Deve-se considerar nefrectomia radical em pacientes com rim contralateral normal, função renal normal e tumores primários mais avançados (cT1b a cT4).

Destruição não cirúrgica de tumores renais por congelamento (criocirurgia) ou energia térmica (ablação por radiofrequência), muitas vezes por via percutânea, deve ser considerada para tumores menores que 3 cm. Para pequenas massas renais, deve-se considerar a vigilância ativa (com intervenção tardia) uma opção de tratamento de primeira linha, particularmente se os tratamentos ativos representam riscos e/ou os pacientes têm comorbidades significativas. A tomada de decisão para o tratamento é complexa e multifatorial e costuma envolver a tomada de decisão compartilhada (1).

Nos tumores que envolvem a veia renal e a veia cava, a cirurgia pode ser curativa, se não existirem metástases a distância ou em linfonodos.

Se os dois rins forem afetados, a nefrectomia parcial de um ou de ambos os rins é habitualmente preferível à nefrectomia radical bilateral, se for tecnicamente possível.

O uso adjuvante da terapia alvo após a cirurgia não conseguiu prolongar a sobrevida em vários ensaios clínicos. Contudo, a melhora na sobrevida livre de doença observada em pacientes tomando sunitinibe adjuvante no S-TRAC levaram à sua aprovação para uso após ressecção em pacientes de alto risco (2). Seu uso foi limitado. O estudo KEYNOTE-564 (3) mostrou aumentos robustos na sobrevida livre de doença em pacientes tratados com pembrolizumabe como terapia adjuvante naqueles com CCR com alto risco de recorrência tratados cirurgicamente.

O tratamento paliativo pode incluir nefrectomia, embolização tumoral, radiação com feixe externo e terapia sistêmica. A ressecção de metástases é um tratamento paliativo e, se as metástases forem em número limitado, prolonga a sobrevida em alguns pacientes, particularmente daqueles que apresentam intervalo prolongado entre o tratamento inicial (nefrectomia) e o desenvolvimento das metástases. Embora o CCR metastático seja tradicionalmente caracterizado como radiorresistente, a radioterapia pode ser paliativa quando o CCR é metastático, especialmente nos ossos.

Terapias sistêmicas são a base do tratamento de pacientes com CCR metastático. A terapia farmacológica reduz o tamanho do tumor e prolonga a vida. Cerca de 10 a 20% dos pacientes respondem a interferona-alfa 2b ou IL-2, apesar de a reposta ser duradoura em < 5%. Vários novos tratamentos direcionados demonstraram eficácia para tumores avançados: sunitinibe, sorafenibe, bevacizumabe, pazopanibe, cabozantinibe, axitinibe e lenvatinibe (inibidores da tirosinoquinase) e tensirolimo e everolimo, que inibem o alvo da rapamicina nos mamíferos (mTOR).

Entretanto, as terapias sistêmicas mais modernas disponíveis para o CCR metastático envolvem inibidores do checkpoint imune (ICI). Esses anticorpos monoclonais contra a PD-1 ou PD-L1 funcionam bloqueando a interação da PD-1/PD-L1 entre células tumorais e células T infiltrantes, bloqueando assim a inibição da resposta imunitária mediada pela via PD-1, como a resposta imunitária antitumoral. Para CCR favorável e intermediário ou de baixo risco, os tratamentos de primeira linha são terapias combinadas (ICI +/- terapia alvo, quimioterapia ou um 2º ICI); as combinações incluem axitinibe + pembrolizumabe, cabozantinibe + nivolumabe, levantinibe + pembrolizumabe e ipilimumabe + nivolumabe.

Outros tratamentos são experimentais. Incluem transplantes de células-tronco, outras interleucinas, tratamento antiangiogênico (p. ex., talidomida) e terapia com vacinas. Agentes quimioterápicos tradicionais, isolados ou combinados, e progestina são ineficazes.

A nefrectomia citorredutora antes da terapia sistêmica é controversa agora que o estudo CARMENA (ensaio clínico para avaliar a importância da nefrectomia), um ensaio clínico randomizado de fase III comparando a nefrectomia citorredutora seguida por sunitinibe com o uso isolado de sunitinibe mostrou que a sobrevida não piorou ao tratar utilizando apenas sunitinibe (4); mas o ensaio foi criticado por causa da seleção dos pacientes (fortemente enriquecido em pacientes de baixo risco com inclusão mínima de pacientes de risco intermediário).

As recomendações atuais são considerar a nefrectomia citorredutora em pacientes com qualquer um dos critérios a seguir:

• A maior parte da carga da doença no rim

• Sangramento sintomático ou dor decorrente do tumor primário

• Presença de tumor paraneoplásico

• Status de desempenho excelente com função renal contralateral normal

Maior conhecimento dos subtipos genéticos do RCC está levando à evolução das recomendações de tratamento que são mais específicas.

1. 1. Chandrasekar T, Boorjian SA, Capitanio U, et al: Collaborative review: Factors influencing treatment decisions for patients with a localized solid renal mass. Eur Urol 80(5):575-588, 2021. doi: 10.1016/j.eururo.2021.01.021

2. 2. Ravaud A, Motzer RJ, Pandha HS et al: Adjuvant sunitinib in high-risk renal-cell carcinoma after nephrectomy. N Engl J Med 8;375(23):2246-2254, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1611406

3. 3. Choueiri TK, Tomczak P, Park SH, et al for the KEYNOTE-564 Investigators: Adjuvant pembrolizumab after nephrectomy in renal-cell carcinoma. N Engl J Med 385(8):683-694, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2106391

4. 4. Mejean A, Ravaud A, Thezenas S, et al: Sunitinib alone or after nephrectomy in metastatic renal-cell carcinoma. N Eng J Med 379:417-427, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1803675

1. 1. American Cancer Society, Cancer Statistics Center: Kidney and renal pelvis at a glance. Acessado em 29 de setembro de 2023.