O câncer de testículo inicia-se como uma massa escrotal, que geralmente é indolor. O diagnóstico é feito por ultrassonografia. O tratamento é a orquiectomia e, às vezes, dissecção de linfonodos, ocasionalmente seguida por radioterapia, quimioterapia, ou uma combinação de ambas, dependendo da histologia e do estágio.
Nos Estados Unidos, aproximadamente de 9190 novos casos de câncer testicular e cerca de 470 mortes (estimativas de 2023) ocorrem a cada ano (1). Câncer de testículo é o tumor mais comum entre os homens dos 15 aos 35 anos de idade. A incidência é 2,5 a 20 vezes maior em pacientes com criptorquidia. O excesso do risco diminui ou é eliminado se a orquipexia for realizada antes dos 10 anos de idade. O câncer também pode se desenvolver em testículos contralaterais que apresentaram descida normal. A causa do câncer testicular é desconhecida.
A maioria desses cânceres se origina das células germinativas primordiais. Os tumores de células germinativas são categorizados como seminomas (40%), ou não seminomas (tumores que contenham qualquer elemento que não seja de seminoma; 60%). Os tumores não seminomatosos incluem teratomas, carcinomas embrionários, tumores do saco endodérmico (tumores do saco vitelino) e coriocarcinomas. As combinações histológicas são comuns; p. ex., teratocarcinoma contém teratoma associado a carcinoma embrionário. Carcinomas funcionais de células intersticiais dos testículos são raros (< 5%).
Mesmo pacientes com tumores aparentemente localizados podem apresentar metástases ocultas em linfonodos ou vísceras. Por exemplo, quase 30% dos pacientes com tumores não seminotomatosos recidivarão com metástases ganglionares ou viscerais caso não sejam submetidos a qualquer tratamento após a orquiectomia. O risco de metástases é maior para coriocarcinoma e menor para teratoma.
Tumores que se originam no epidídimo, nos apêndices testiculares e no cordão espermático geralmente são fibromas benignos, fibroadenomas, tumores adenomatoides e lipomas. Sarcomas, sendo mais comum o rabdomiossarcoma, ocorrem ocasionalmente, em especial em crianças.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Referência geral
1. American Cancer Society: Key statistics for testicular cancer. Acessado em 10 de setembro de 2023.
Sinais e sintomas do câncer testicular
A maioria dos pacientes apresenta uma massa escrotal, que é indolor ou algumas vezes associada à dor contínua. Em alguns pacientes, a hemorragia no tumor pode causar dor local aguda e edema. Vários descobrem por si mesmos a massa, após pequenos traumas escrotais. Raramente, pacientes com doença amplamente metastática apresentam sintomas relacionados com as metástases (p. ex., dor abdominal, dor lombar, confusão mental ou cefaleia, falta de ar, dor torácica).
Diagnóstico do câncer testicular
Ultrassonografia para massas escrotais
Exploração, se houver massa testicular
Estadiamento por meio de TC abdominal, pélvica e torácica, assim como exame do tecido
Marcadores tumorais séricos como alfa-fetoproteína (AFP) e beta-hCG (gonadotropina coriônica humana)
Muitos pacientes descobrem a massa durante o autoexame. Deve-se encorajar o autoexame para os jovens mensalmente.
A origem e a natureza das massas escrotais devem ser determinadas com precisão, pois a maioria das massas testiculares é cancerosa, mas a maioria das massas extratesticulares não o são; a diferenciação durante o exame físico pode ser difícil. A ultrassonografia escrotal pode confirmar a origem testicular. Se a massa testicular é confirmada, deve-se medir os marcadores tumorais séricos [AFP, beta-hCG e lactato desidrogenase (LDH)] e fazer radiografia de tórax. Os marcadores séricos podem ajudar a diferenciar as massas benignas das neoplásicas, mas os resultados não são definitivos. Então, indica-se a orquiectomia radical por via inguinal; o cordão espermático é exposto e clampeado antes de o testículo anormal ser manipulado.
Se o câncer é confirmado, é necessária TC abdominal, pélvica e torácica para o estadiamento clínico utilizando o sistema TNM padrão (ver tabelas Estadiamento TNM da AJCC para carcinoma testicular e Definições de TNM e de marcador sérico para câncer testicular). O tecido obtido durante o tratamento (geralmente, orquiectomia inguinal radical) auxilia na obtenção de importantes informações histopatológicas, particularmente sobre a proporção de tipos histológicos e a presença de invasão vascular ou linfática intratumoral. Tais informações podem prever o risco de metástases ocultas em gânglios e vísceras. Pacientes com não seminomas têm cerca de 30% de risco de recorrência apesar de terem o que parece ser uma doença localizada. Os seminomas recidivam em cerca de 15% dos pacientes.
Estadiamento TNM da AJCC* para o câncer testicular
Estágio | Tumor | Metástase linfonodal regional | Metástase à distância | Marcadores tumorais séricos |
|---|---|---|---|---|
0 | pTis | N0 | M0 | S0 |
I | pT1-pT4 | N0 | M0 | SX |
IA | pT1 | N0 | M0 | S0 |
IB | pT2-pT4 | N0 | M0 | S0 |
IS | Qualquer pT/TX | N0 | M0 | S1-S3 |
II | Qualquer pT/TX | N1–N3 | M0 | SX |
IIA | Qualquer pT/TX | N1 | M0 | S0, S1 |
IIB | Qualquer pT/TX | N2 | M0 | S0, S1 |
IIC | Qualquer pT/TX | N3 | M0 | S0, S1 |
III | Qualquer pT/TX | Qualquer N | M1 | SX |
IIIA | Qualquer pT/TX | Qualquer N | M1a | S0, S1 |
IIIB | Qualquer pT/TX | N1–N3 | M0 | S2 |
Qualquer pT/TX | Qualquer N | M1a | S2 | |
IIIC | Qualquer pT/TX | N1–N3 | M0 | S3 |
Qualquer pT/TX | Qualquer N | M1a | S3 | |
Qualquer pT/TX | Qualquer N | M1b | Qualquer S | |
* Para definições de TNM da AJCC, ver tabela Definições de TNM e marcador sérico para câncer testicular. Dados adaptados de American Cancer Society, Testicular Cancer Stages. Acessado em 10 de setembro de 2023. | ||||
Definições de TNM e marcador sérico do câncer de testículo*
Característica | Definição |
|---|---|
Tumor | |
pTX | Não avaliável |
pT0 | Não há evidências de tumor primário (p. ex., cicatriz no testículo) |
pTis | Tumores de células germinativas intratubulares (carcinoma in situ) |
pT1 | Limitado a testículo e rede testicular, sem invasão vascular ou de linfonodos Pode invadir a túnica albugínea, mas não a túnica vaginal |
pT1a | Seminoma < 3 cm |
pT1b | Seminoma ≥ 3 cm |
pT2 | Limitado a testículo e epidídimo, com invasão vascular ou de linfonodos, ou se estende ao longo da túnica albugínea e envolve a túnica vaginal |
pT3 | Invade o cordão espermático com ou sem invasão vascular ou linfática |
pT4 | Invade o escroto, com ou sem invasão linfática ou vascular |
Metástase linfonodal regional | |
NX | Não avaliável |
N0 | Nenhum |
N1 | ≥ 1 nódulo mas não mais do que 5 nódulos, todos ≤ 2 cm na maior dimensão |
N2 | ≥ 1 nódulo > 2 cm nas ≤ 5 cm na maior dimensão, ou mais de 5 nódulos ≤ 5 cm na maior dimensão |
N3 | ≥ 1 nódulo, > 5 cm na maior dimensão |
Metástase à distância | |
MX | Não avaliável |
M0 | Nenhum |
M1 | Presente |
M1a | Metástase pulmonar ou nodal não retroperitoneal |
M1b | Metástases à distância além de linfonodos não regionais ou pulmonares |
Marcadores séricos | |
SX | Marcadores indisponíveis ou não medidos |
S0 | Níveis dentro dos limites normais |
S1 | LDH < 1,5 vezes o limite superior do normal para o ensaio de LDH e beta-hCG < 5.000 mUI/mL e AFP < 1.000 ng/mL |
S2 | LDH = 1,5–10 × limite superior do normal para o ensaio de LDH ou beta-hCG 5.000–50.000 mUI/mL ou AFP 1.000–10.000 ng/mL |
S3 | LDH > 10 × limite superior do normal para o ensaio de LDH ou hCG > 50.000 mUI/mL ou AFP > 10.000 ng/mL |
* Dados adaptados de American Cancer Society, Testicular Cancer Stages e National Comprehensive Cancer Network ( NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology. Testicular Cancer, Version 1.2023. Acessado em 10 de setembro de 2023. | |
AFP = alfa-fetoproteína; hCG = gonadotropina coriônica humana; LDH = lactato desidrogenase; M = metástases a distância; N = linfonodos regionais (avaliados clinicamente); p = estadiamento patológico; S = marcadores tumorais séricos; T = tumor principal. | |
Tratamento do câncer de testículo
Orquiectomia radical inguinal
Radioterapia ou quimioterapia para seminomas
Em geral, quimioterapia ou linfadenectomia retroperitoneal para tumores não seminomatosos
Vigilância ativa
A orquiectomia inguinal radical, o tratamento fundamental, fornece informações histopatológicas importantes e auxilia na proposição dos tratamentos subsequentes. Uma prótese testicular cosmética pode ser colocada durante a orquiectomia. Próteses de silicone não estão amplamente disponíveis por causa dos problemas com implantes mamários de silicone. No entanto, foram desenvolvidos implantes salinos. Para homens com vontade de preservar a capacidade reprodutora, dispõe-se do banco de sêmen para armazenamento antes da radio ou quimioterapia.
Radioterapia
Uma opção para seminoma após orquiectomia unilateral é radioterapia, geralmente com 20 a 40 grays (Gy; doses mais altas são utilizadas em pacientes com massas linfonodais) na região para-aórtica até o diafragma. A região ilioinguinal ipsolateral não é mais tratada rotineiramente. Ocasionalmente, o mediastino e a região supraclavicular esquerda também são irradiados, dependendo do estágio clínico. Entretanto, no estágio I da doença, carboplatina em dose única substituiu em grande medida a radioterapia por causa de preocupações em relação à toxicidade cardiovascular a longo prazo, incidência mais alta de cânceres secundários e morbidade devida à radiação. Radioterapia não desempenha nenhum papel em não seminomas.
Linfadenectomia
Para os não seminomas, vários consideram como tratamento-padrão a linfadenectomia retroperitoneal. Para os tumores em estágio clínico 1 sem fatores prognósticos que prevejam recidiva, uma alternativa é a vigilância ativa (medidas frequentes de marcadores séricos, radiografias de tórax, TC). Massas ganglionares retroperitoneais de tamanho intermediário podem necessitar de linfadenectomia retroperitoneal e quimioterapia (p. ex., bleomicina, etoposide, cisplatina), mas a sequência ótima não está estabelecida.
A linfadenectomia é realizada por via laparoscópica em alguns centros. O principal efeito adverso da linfadenectomia é a falha na ejaculação. Entretanto, uma dissecção que poupa os nervos geralmente é possível, particularmente para tumores em estágios iniciais, que geralmente preserva a ejaculação.
Quimioterapia
Massas ganglionares > 5 cm, metástases ganglionares acima do diafragma, metástases viscerais ou marcadores tumorais persistentemente elevados exigem quimioterapia combinada inicial baseada em platina seguida de cirurgia consolidativa das massas residuais (se os marcadores tumorais normalizarem com terapia sistêmica). Tal tratamento comumente controla o tumor a longo prazo. Frequentemente, a fertilidade está prejudicada; portanto, deve-se considerar um banco de esperma pré-tratamento. Mas nenhum risco para o feto foi comprovado se a gravidez ocorrer.
Vigilância ativa
A vigilância é fortemente preferível para pacientes com tumores de células germinativas seminomatosas ou não seminomatosas em estágio 1, embora muitos médicos não ofereçam essa opção porque ela requer protocolos de acompanhamento rigorosos e excelente adesão do paciente para que seja segura. É mais comumente oferecida para pacientes com baixo risco de recidiva. Em geral, pacientes de alto risco recebem terapia adjuvante, dissecções de linfonodos retroperitoneais ou 1 a 2 ciclos de quimioterapia.
Recorrências
As recidivas de tumores não seminomatosos geralmente são tratadas com quimioterapia, apesar de poder ser adequado o retardamento da linfadenectomia retroperitoneal para alguns pacientes com recidiva ganglionar, marcadores tumorais normais e sem evidência de metástases viscerais.
Prognóstico para câncer testicular
O prognóstico depende da histologia e da extensão do tumor. A sobrevida em 5 anos é > 95% para pacientes com seminoma, ou não seminoma localizado nos testículos, ou não seminoma e metástases de volume pequeno no retroperitônio. A sobrevida em 5 anos para pacientes com metástases extensas no retroperitônio, ou com metástases pulmonares ou viscerais, varia de 48% (para alguns não seminomas) para > 80%, dependendo do local, do volume e da histologia das metástases, mas mesmo os pacientes com doença avançada na apresentação podem ser curados.
Pontos-chave
Câncer de testículo, o câncer sólido mais comum em homens com 15 a 35 anos de idade, é frequentemente curável, sobretudo seminoma.
Avaliar as massas escrotais por ultrassonografia e, se são testiculares, fazer radiografia de tórax e medir AFP (alfa-fetoproteína), beta-hCG (gonadotropina coriônica humana) e LDH (lactato desidrogenase).
O tratamento primário é a orquiectomia radical inguinal, seguida de vigilância, quimioterapia, radioterapia ou dissecção de linfonodos retroperitoneais.
