Isquemia mesentérica aguda

A mucosa intestinal tem alto índice metabólico e, em consequência, necessita de fluxo sanguíneo elevado (normalmente recebendo 20 a 25% do débito cardíaco), tornando-a muito sensível aos efeitos de uma perfusão diminuída. A isquemia provoca rompimento da barreira mucosa, permitindo a liberação de bactérias, toxinas e mediadores vasoativos, que por sua vez causam depressão miocárdica, resposta sistêmica inflamatória sindrômica, insuficiência de múltiplos órgãos e morte. A liberação de mediadores pode ocorrer mesmo antes do infarto completo.

A necrose pode ocorrer tão rápido quanto 6 horas depois do início dos sintomas.

Isquemia mesentérica – suprimento sanguíneo intestinal

MODELO 3D

Três vasos principais irrigam o conteúdo abdominal:

• Tronco celíaco: supre o esôfago, estômago, duodeno proximal, fígado, vesícula biliar, pâncreas e baço

• Artéria mesentérica superior (AMS): supre o duodeno distal, jejuno, íleo e colo até a flexura esplênica

• Artéria mesentérica inferior (AMI): supre o colo descendente, colo sigmoide e reto

Os vasos colaterais são abundantes no estômago, duodeno e reto; essas áreas raramente desenvolvem isquemia. A flexura esplênica encontra-se entre as áreas da artéria mesentérica superior e da AMI, sendo particularmente vulnerável à isquemia. Observe que a isquemia mesentérica aguda é distinta da colite isquêmica, que envolve somente os pequenos vasos e provoca principalmente necrose e sangramento da mucosa.

O fluxo de sangue mesentérico pode ser prejudicado tanto pelo lado arterial quanto pelo venoso. Em geral, pacientes com > 50 anos de idade têm maior risco e apresentam os tipos de oclusão e fatores de risco mostrados na tabela Causas da isquemia mesentérica aguda. Entretanto, muitos pacientes não têm fatores de risco identificáveis.

O marcador mais precoce da isquemia mesentérica é a dor intensa, mas com alterações mínimas no exame físico. O abdome continua flácido, com pouca ou nenhuma resistência. Discreta taquicardia pode estar presente. Mais tarde, à medida que a necrose se desenvolve, aparecem sinais de peritonite, com sensibilidade, defesa e rigidez abdominais e ausência de ruídos intestinais. As fezes podem ser positivas para heme (aumentando à medida que a isquemia progride). Os sinais mais frequentes de choque aparecem e costumam ser seguidos de morte.

A dor de início súbito sugere embolia arterial, mas não a diagnóstica, ao passo que o quadro mais gradual é típico de trombose venosa. Pacientes com história de desconforto abdominal pós-prandial (que sugere angina intestinal) podem ter trombose arterial.

• Diagnóstico clínico é mais importante que os exames diagnósticos

• Angiografia mesentérica ou TC angiográfica se o diagnóstico não estiver claro

Isquemia mesentérica (angiografia por TC)

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Image provided by Parswa Ansari, MD.

O diagnóstico precoce da isquemia mesentérica é particularmente importante, pois a mortalidade aumenta de modo significativo quando o infarto intestinal ocorre (1). A isquemia mesentérica deve ser considerada em qualquer paciente com > 50 anos de idade com fatores de risco conhecidos ou condições predisponentes e que desenvolve dor abdominal intensa e de início súbito.

Pacientes com sinais claros de irritação peritoneal devem ser encaminhados diretamente à laparotomia, tanto para diagnóstico quanto para tratamento. Para outros pacientes, angiografia mesentérica seletiva ou TC angiográfica é o procedimento diagnóstico preferido. A angiografia por ressonância magnética pode ser utilizada se houver contraindicação ao contraste IV padrão.

Outros exames de imagem e de marcadores séricos podem mostrar anormalidades, mas não têm sensibilidade e especificidade no início no curso da doença, quando o diagnóstico é mais crítico. Radiografia abdominal plana é útil sobretudo para descartar outras causas da dor (p. ex., víscera perfurada), embora seja possível observar posteriormente gás venoso portal ou pneumatose intestinal. Esses achados também aparecem na TC, a qual pode visualizar diretamente eventual oclusão vascular — com acurácia maior na fase venosa. A ultrassonografia Doppler pode identificar oclusão arterial, mas sua sensibilidade é baixa. A RM é muito precisa na oclusão vascular proximal, mas é menos precisa na oclusão vascular distal.

Marcadores séricos (p. ex., creatinoquinase e lactato) elevam-se na presença de necrose, mas são inespecíficos e aparecem tardiamente.

• Líquidos IV e antibióticos

• Cirúrgico: embolectomia, revascularização, com ou sem ressecção intestinal

• Angiográfico: vasodilatadores ou trombólise

• Anticoagulação de longo prazo e terapia antiagregante

Os pacientes devem ser reanimados com líquidos intravenosos para melhorar a perfusão visceral. Antibióticos de amplo espectro devem ser iniciados.

Se o diagnóstico for feito durante laparotomia exploradora, as opções são embolectomia cirúrgica, revascularização ou ressecção. Uma segunda análise da laparotomia pode ser necessária para reavaliar a viabilidade de áreas questionáveis do intestino.

Se o diagnóstico for feito por angiografia, a infusão do vasodilatador papaverina por meio do cateter de angiografia pode melhorar a sobrevida na isquemia não oclusiva (1).

Para oclusão arterial, pode-se realizar trombólise ou embolectomia cirúrgica. O desenvolvimento de irritação peritoneal a qualquer momento durante a avaliação sugere a necessidade de cirurgia imediata. O restabelecimento do fluxo sanguíneo para o intestino pode, às vezes, ser realizado por meio de técnicas endovasculares.

Trombose venosa mesentérica sem sinais de peritonite pode ser tratada com anticoagulantes.

Em pacientes com embolia arterial ou trombose venosa, deve-se considerar o tratamento de longo prazo com anticoagulantes e terapia antiplaquetária dupla, além de vigilância da patência do enxerto ou do stent.

Se o diagnóstico e o tratamento forem realizados antes de o infarto ocorrer, a mortalidade é baixa; após o infarto intestinal, a mortalidade é alta e varia de acordo com a etiologia (1). Por este motivo, o diagnóstico clínico de isquemia mesentérica deve preceder os exames diagnósticos, que podem atrasar o tratamento.